3.3. Принципы интенсивной терапии гнойно-септических заболеваний

1. Интенсивную терапию начинают непосредственно при поступлении больного в стационар и осуществляют в полном объёме.

2. Интенсивная терапия должна осуществляться параллельно с неотложным обследованием больного, становясь но мере уточнения диагноза из общей симптоматической всё более направленной, патогенетической.

3. Интенсивная терапия должна одновременно проводиться в трёх направлениях - воздействие на организм больного, воздействие на микроорганизм (антибактериальная терапия), воздействие на очаг инфекции.

4. Микробиологическое наблюдение:

- забор материала (мазки из зева, кровь, гной и т.д.) 2 раза в неделю;

- экспресс-анализ, бактериоскопия, скрининг активности антибиотиков.

- выделение чистой культуры, идентификация микроорганизмов, антиби-отикочувствительность штаммов.

5. Эмпирическая антибиотикотерапия.

Показания к трансфузионной терапии у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями определяются интоксикацией организма, нарушением обмена веществ, в первую очередь белкового, а также электролитного и водного баланса, характером и степенью волемических нарушений, состоянием иммунологической реактивности организма.

Дезинтоксикационная терапия направлена на снижение всасывания токсинов из очага поражения, разведение, связывание и выведение токсинов из кровеносного русла.

Принципы дезинтоксикационной терапии.

1. Снижение всасывания токсинов из очага инфекции:

а) удаление очага или широкое вскрытие, некрэктомия, дренирование, активная аспирация;

б) непрерывное орошение антисептическими растворами;

в) гиперосмотические повязки;

г) антибиотикотерапия.

2. Разведение токсинов:

а) введение кровезаменителей дезинтоксикационного действия (белковые гидролизаты, полиионные, коллоидные растворы в общей массе до 4 - 5 литров в сутки)

3. Выведение токсинов:

а) форсированный диурез после гиперволемической гемодилюции (осмотические и салуретические препараты – маннитол и др.);

б) перитонеальный диализ;

в) гемодиализ;

г) плазмаферез.

4. Разрушение токсинов:

а) оксигенотерапия, гипербарическая оксигенация;

б) переливание кровезамениетелей;

в) стимуляция окислительно-восстановительных процессов.

5. Адсорбция токсинов:

а) переливание плазмы, белковых гидролизатов, препаратов дезинтоксикационного действия;

б) гемо-, плазмо-, и лимфосорбция;

в) витамины группы В.

3.4. Методы детоксикации организма

Одним из важных отягчающих факторов течения воспалительных процессов является эндотоксемия, обусловленная поступлением из очага поражения в системы циркуляции (кровь, лимфа, интерстициальная жидкость) микроорганизмов, продуктов их жизнедеятельности и деградации, ферментов, биологически активных веществ, продуктов некролиза и т.д. На фоне эндотоксикоза развиваются нарушения микроциркуляции, тканевая гипоксия, метаболический ацидоз и, в конечном итоге, органная и системная недостаточность. В этих ситуациях необходимо подключение в комплекс интенсивной терапии активных методов детоксикации, позволяющих снизить концентрации циркулирующих в крови, лимфе и интерстициальной жидкости токсичных компонентов и тем самым деблокировать собственно защитные системы организма (печень, почки, желудочно-кишечный тракт).

Форсированный диурез

Метод форсированного диуреза – это усиление естественной функции детоксикации. Методика форсированного диуреза: больному проводят внутривенную инфузию 3000 - 4000 мл полиионных растворов (50 - 70 мл на 1 кг массы тела больного). Диурез (до 3000 - 4000 мл в сутки) стимулируется фуросемидом.

В последние годы в клинической практике комплексного лечения больных с эндотоксемией наиболее широко используются активные, эфферентные методы детоксикации - гемосорбция (ГС), лимфосорбция (ЛС), плазмаферез (ПА), ультрафиолетовое облучение аутокрови (АУФОК), непрямое электрохимическое окисление крови и плазмы, озонотерапия, менее активно- гемоперфузия через ксеноорганы. Клинические эффекты эфферентной терапии представлены на (рис. 14).

Рис. 14. Клинические эффекты эфферентной терапии

Лимфосорбция - метод экстракорпоральной гемокоррекции, основанный на дренировании грудного лимфатического протока, отведении и сорбции лимфы с последующим ее введением в сосудистое русло.

Основные этапы лимфосорбции:

- создание наружного лимфодренажа путем операционного канюлирования грудного протока;

- лимфостимуляция за счет усиления лимфообразования и лимфоотока, что способствует разведению эндогенных токсических субстанций и их поступлению из интерстиция;

- асептичный забор лимфы, ее экстракорпоральная сорбционная обработка и реинфузия больному;

- коррекция гомеостатических расстройств, связанных с неизбежными потерями лимфы при перфузии через сорбент.

Показания к лимфосорбции:

- острые деструктивные процессы в брюшной полости с эндогенной интоксикацией в стадии аутоагрессии и гомеостатической несостоятельности;

- печеночная недостаточность, гепатоцитолиз с холестазом;

- сепсис с очагом в брюшной, плевральной полости.

Гемосорбция – метод экстракорпоральной гемокоррекции, основанный на выведении из крови больного токсических субстанций эндогенной или экзогенной природы путем экстракорпоральной перфузии ее через сорбент. Показаниями для проведения гемосорбции являются тяжелые генерализованные формы инфекционных заболеваний, тяжелая эндогенная интоксикация хирургического генеза на ранних стадиях эндотоксикоза.

Плазмаферез. Плазмаферезом называется метод экстракорпорального внепочечного очищения крови, основанный на замене плазмы крови больного компонентами, препаратами крови и (или) кровезаменителями. Плазмофильтрация есть вариант плазмафереза, при котором для отделения плазмы используют мембранную технологию.

Механизм действия плазмафереза основан: на удалении или уменьшении содержания циркулирующих иммунных комплексов; плазменных факторов, усиливающих тканевое повреждение (медиаторы воспаления, комплементарные факторы, фибриноген, белки «острой фазы»); факторов взаимодействия с иммунными клетками; содержащихся в плазме белковосвязанных эндогенных токсических субстанций. Плазмаферез обеспечивает восстановление нормальной микроциркуляции в результате удаления веществ, повышающих вязкость крови, деблокирует макрофагальную систему.

Показания к проведению плазмафереза: тяжелые декомпенсированные стадии эндотоксикозов различного генеза (после ранений и травм, термических поражений, отравлений, тяжелые генерализованные формы инфекционных заболеваний).

Ксеноперфузия – метод, основанный на модификации крови (плазмы) при контакте с живыми ксеногенными тканями (органом, частью органа, ксеногенными клетками).

Эффекты ксеноперфузии определяют следующие механизмы:

- специфичекая стимуляция биологически-активными веществами, клеточными медиаторами, факторами роста, выделяющимися из донорской ткани, что призвано улучшить работу органов детоксикации и стимулировать репаративные процессы в организме реципиента;

- неспецифическая стимуляция систем иммунитета и фагоцитоза больного при контакте с чужеродной тканью;

- специфическая для данной ткани элиминация и биотрансформация. Наиболее распространенный вариант ксеноперфузии предусматривает обработку крови (плазмы) в массобменнике, содержащем фрагменты селезенки свиньи (для ксеноспленоперфузии возможно использование цельной селезенки).

Селезенка, являясь мощным биологическим сорбентом, может выполнять роль фильтра, улавливая частицы размером около 1 мкм. Селезенка продуцирует иммуноглобулины, тетрапептиды, опсонины и другие биологически активные вещества, стимулирующие фагоцитарную активность лейкоцитов и макрофагов.

Ксеноспленоперфузии обычно не применяется изолированно, а служит для усиления иммунокорригирующего (иммуностимулирующего) эффекта других операций экстракорпоральной гемокоррекции. Показанием для такой комбинации является сепсис, острый или хронический эндотоксикоз, сопровождающийся вторичным иммунодефицитом.

Непрямое электрохимическое окисление (НЭХО) - способ детоксикации организма, сущность которого заключается во введении в организм человека раствора сильного окислителя – натрия гипохлорита, получаемого электрохимическим способом из изотонического раствора натрия хлорида. Поступая в кровь, натрия гипохлорит освобождает активный кислород, окисляя содержащиеся там токсические и балластные вещества, крупномолекулярные токсические соединения.

НЭХО оказывает антимикробное, дезинтоксикационное, иммуномодулирующее действие, снижает парциальное давление углекислого газа и повышает парциальное давление кислорода, коррегирует метаболический алкалоз и ацидоз, восстанавливает чувствительность к антибиотикам ранее резистентной микробной флоры.

Раствор натрия гипохлорита для внутривенных инфузий получают на аппарате электрохимической детоксикации организма ЭДО-4 из изотонического раствора натрия хлорида. Гипохлорит может применяться для промывания гнойных ран.

Показанием к применению натрия гипохлорита являются:

- тяжелые экзо- и эндотоксикозы, связанные печеночно-почечной недостаточностью, ожогами, сепсисом;

• резистентность микрофлоры к антибиотикам.

Озонотерапия. Озонирование крови производится путем внутривенной инфузии озонированных растворов (0,9 % раствор натрия хлорида, раствор 5 % глюкозы) с концентрацией озона 3 - 5 мг/л или в форме аутогемоозонотерапии (АГОТ). АГОТ заключается во внутривенном введении озонированной (5 - 10 мкг/мл) аутокрови в объеме 5 - 10 мл (малая АГОТ) или 200 - 400 мл (большая АГОТ). Для этой цели применяют аппараты «ОП 1- М», «ОЗОН - 5 М», «Медозонс БМ » (рис. 15).

Хороший эффект наблюдается при наружном, местном применении озонированного физиологического раствора для лечения гнойных ран.

Механизм действия озона заключается вследующем:

1. При наружном применении высоких концентраций озона его высокий окислительный потенциал обеспечивает бактерицидный, фунгицидный и вирусоцидный эффект против основных видов грамположительных и грамотрицательных бактерий, вирусов, грибов, а также ряда патогенных простейших.

2. Эффект парентерального введения средних и низких концентраций озона при патологиях, сопровождающихся гипоксическими расстройствами, основан на активации кислородозависимых процессов.

3. Озониды, образующиеся в результате озонолиза ненасыщенных жирных кислот, модифицируют структурно-функциональное состояние клеточных мембран, обеспечивают интенсификацию ферментных систем и тем самым усиливают обменные процессы выработки энергетических субстратов.

4. Иммуномодулирующее действие озона позволяет коррегировать как иммунодефициты, так и гиперергические состояния;

5. Модификация мембран форменных элементов крови и ультраструктурной организации сосудистого русла, снижение вязкости крови улучшают микрогемоциркуляцию и газообмен на тканевом уровне.

Озонирование крови применяется с целью детоксикации, метаболической и иммунокоррекции при инфекционно-воспалительных эндотоксикозах, у боьных со вторичными иммунодефицитными состояниями и хроническими вялотекущими инфекциями, при атеросклерозе и сахарном диабете.

АУФОК – аутотрансфузия ультрафиолетом облученной крови. Фотомодифицированной аутокрови свойственны: бактерицидное действие; комплексное иммуномодулирующее влияние на все звенья клеточного и гуморального иммунитета; антианемическое и антигипоксическое влияние, проявляющееся в увеличении абсолютного количества эритроцитов и активации их кислородосвязывающей и кислородотранспортной функций; дезинтоксикационное действие; улучшение реологических свойств крови за счет гипокоагуляционного и антиагрегационного эффектов, стимуляции фибринолиза (рис. 16).

Рис 16. Клинические эффекты АУФОК терапии

АУФОК проводится с использованием аппарата МД-73М «Изольда». Эксфузия крови осуществляется из локтевой вены больного, в дозе 2,0 мл на килограмм массы тела больного. Облучение производится ртутно-кварцевой лампой ДРБ-8 с преимущественно коротковолновым (254 нм) ультрафиолетовым излучением, во время эксфузии и реинфузии крови. Доза облучения, с учетом вариабельности режима облучения составляет 39,5±0,2 Вт/м². В среднем каждому больному проводится по 3 операции АУФОК на курс (от 2 до 5) с интервалом в 1 – 2 дня.

Критерии оценки и степень тяжести эндотоксикоза представлены в (табл. 7).

При эндотоксемии I степени достаточно эффективна простая (инфузионная) дезинтоксикационная терапия: инфузия полиионных растворов, раствора глюкозы, кровезаменителей детоксикационного действия, форсированный диурез.

Активные, эфферентные методы показаны при эндотоксемии II – III степени, когда концентрация токсичных компонентов в циркуляторных системах (кровь, лимфа, интерстициальная жидкость) высокая и проявляется субкомпенсированная и декомпенсированная органная и системная недостаточность. При наличии вторичного иммунодефицита, независимо от того есть или нет эндотоксикоз, показана АУФОК.

Т а б л и ц а 7

Степени тяжести эндотоксемии

Критерии	Степень энтотоксикации
	I	II	III
Цвет кожного покрова	бледно-розовый	бледный	землистый, акроцианоз
Частота пульса в минуту	до 110	110 - 130	более 130
Частота дыхания в 1 мин.	до 22	до 30	более 30
Нарушения функции ЦНС	легкая эйфория	заторможенность, психомоторное возбуждение	интоксикацион-ный делирий
Суточный диурез, мл	более 1000	800 - 1000	менее 800
Перистальтика кишечника (при перитоните)	вялая	отсутствует	отсутствует
Лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) (норма 1)	менее 3	3 - 6	более 6
Концентрация средних молекул (СМ), усл. ед.	0,27	0,4	0,5
Протеолитическая активность сыворотки, нкат/л	3,5	4,5	9,7
Некротические тела (НТ), ед в 1 мл	23,1	36,2	52,1
Циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК), усл. ед	76,4	107 - 110	менее 20