4.1.4. Поражение мышц и глубоких фасциальных структур

Среди инфекций, относяшихся к IV уровню, выделяют:

- пиомиозит;

- инфекции, локализованные в мышечных футляров;

- клостридиальный мионекроз;

• неклостридиальный мионекроз.

Пиомиозит - первичная, острая бактериальная инфекция скелетных мышц, возбудителем которой обычно является S. aureus. Иногда в качестве возбудителя отмечаются S. pпeuтoпiae и Е. coli. При этом, в основном, отсутствуют какие-либо предрасполагаюшие факторы.

Клиника. В типичных случаях наблюдается постепенное нарастание локального болевого синдрома в области пораженной мышцы на протяжении нескольких дней, сопровождающееся припухлостью и напряжением. Системная реакция развивается несколько позже, чем местные симптомы. Наиболее часто вовлекаются в процесс отдельные мышечные группы нижних конечностей и туловиша.

Лечение. Сформировавшийся абсцесс должен быть вскрыт и дренирован. Антибактериальная терапия должна проводиться с использованием ß – лактамных антибиотиков с учетом ведущей роли S. aureus.

Инфекции, локализованные в мышечных футлярах. Среди этой группы заболеваний наиболее часто встречается абсцесс в области поясничной мышцы (псоас-абсцесс) и прямой мышцы живота.

Псоас-абсцесс. Как правило, является следствием протекающих в непосредственной анатомической близости патологических процессов – остеомиелит позвоночника туберкулезной или какой-либо другой природы, паранефрит и т. д.

Больные жалуются на боль в пораженном боку, отмечается вынужденное положение конечности - согнутое в тазобедренном суставе. Активное разгибание бедра невозможно, пассивное – сопровождается выраженным болевым синдромом. При рентгенологическом исследовании можно отметить скопление газа в области расположения абсцесса. Появление кальцификатов в полости абсцесса, видимых при рентгенологическом исследовании, свидетельствует о первично туберкулезной природе npoцecca. При дифференциальной диагностике правостороннего псоас-абсцесса важно учесть возможность ретроцекального расположения червеобразного отростка, с развитием первичного деструктивного аппендицита, осложнившегося формированием псоас-абсцесса.

Лечение должно быть первично оперативным - вскрытие из люмботомического доступа (по Федорову, Израэлю) с постановкой двухпросветной трубки и налаживанием приточно-аспирационного дренирования. Антибактериальная терапия должна проводиться с учетом выделенной микрофлоры.

Абсцесс прямой мышцы живота. Абсцесс в футляре прямой мышцы живота развивается в подавляющем большинстве случаев после оперативных вмешательств на органах брюшной полости, в ходе которых использовался доступ, сопровождающийся вскрытием соответствующего футляра. Иногда абсцесс развивается после травматических разрывов прямой мышцы с формированием гематомы и последующим ее нагноением. Лечение заключается во вскрытии абсцесса и антибактериальной терапии с учетом возбудителя.

Клостридиальный мионекроз. Синоним – «газовая гангрена». Является быстро расространяющимся некрозом мышечных структур, вызванным возбудителями рода Clostridiae и сопровождаемым выраженной токсемией.

В качестве предрасполагающего фактора являются ранения и травмы, особенно огнестрельные и минно-взрывные. Процесс особенно вероятен, если в случае ранения или травмы произошло загрязнение глубоких мышечных массивов землей или содержимым толстой или прямой кишоки.

Этиология. Все возбудители рода Clostridiae являются грамположительными спорообразующими палочками, облигатными анаэробами. Наиболее часто в качестве возбудителя газовой гангрены встречается Clostridium perfriпgens - 80 – 90 % всех случаев, Clostridium novyi встречается от 10 до 40 %, Clostridium septicum - 5 – 20 %.

Патогенез. Для развития клостридиального мионекроза наиболее важными являются три условия:

• загрязнение раны средой, содержащей представителей рода Clostridiae в большом количестве (почва, экскременты);

• некротизированные или пребывающие в парабиозе ткани в глубине раны создают анаэробную атмосферу;

• присутствие в ране инородных тел - обрывков одежды, вторичных ранящих снарядов и т.д.

Необходимо отметить, что для пpoцecca роста клостридиальной флоры важным является присутствие кальция. Таким образом, в зонах переломов создаются еще более благоприятные условия для развития инфекционного пpoцecca.

При диагностике развития клостридиального мионекроза, вызванного Clostridium septicum необходимо исключение злокачественного колоректального новообразования, которое, как полагают, создает условия для гематогенного распространения инфекционного пpoцecca.

Клиника и диагностика. Развитие процесса достаточно быстрое. Оно происходит в течение 24 – 48 часов после ранения. Бывают и молниеносные формы - 3 - 5 ч, также встречается и более позднее развитие пpoцecca - через 72 ч. и позже.

Первым признаком развивающейся инфекции является появление выраженного болевого синдрома, не купирующегося даже с использованием наркотических анальгетиков. На этом фоне у больных отмечается появление эйфории, неадекватной оценки состояния. Кожные покровы становятся бледно-желтыми. При отсутствии адекватного лечения нарастает тахикардия, прогрессирует снижение артериального давления, почечная недостаточность. Быстро развивается анемия, являющаяся следствим гемолиза, а не бактериемии, как считалось раньше.

Газообразование является типичным клиническим признаком, при этом отмечается достаточно быстрое распространение газа по межмышечным пространствам. Диагностика продолжается и в ходе оперативного вмешательства, когда после выполнения адекватного оперативного доступа производится забор материала для микроскопии и бактериологического исследования.

Лечение. Операция является первым и наиболее важным этапом лечения. Интенсивная терапия проводиться параллельно с началом оперативного вмешательства. Цель операции - некрэктомия некротизированных мышечных массивов. В ходе оперативного вмешательства, до верификации клостридиальной природы инфекции, выполняется удаление только явно нежизнеспособных мышечных массивов. Обращается особое внимание на изменения мышечной ткани, потерю их структурности и сократимости. Необходимо помнить о сходстве клинической картины клостридиального и неклостридиального поражения мышечных массивов. Однако при клостридиальном пpoцecce ведущим морфологическим признаком является мионекроз, тогда как при неклостридиальном - миозит. Удаление явно некротических тканей позволяет остановить распространение npoцecca и добиться перелома в течении заболевания.

В антибактериальной терапии необходимо использовать цефалоспорины IV поколения и карбапенемы.

Неклостридиальный мионекроз. Наиболее известные из неклостридиальных мионекрозов – анаэробный стафилококковый и стрептококковый мионекрозы. Заболевание не столь частые, даже в военное время. Предрасполагающие факторы такие же, как и у клостридиального, однако, процесс течет не столь агрессивно. Надо отметить, что даже при неклостридиальном мионекрозе может присутствовать газообразование, что не должно ввести в заблуждение лечащих врачей и администраторов, стремящихся ввести специальный противоэпидемический режим при малейшем подозрении на «газовую гангрену». В ране имеется небольшое количество эксудата, с кисловатым запахом. Токсемия обычно достигает выраженной картины только в терминальной фазе.

Лечение должно заключаться в проведении хирургической обработки и всего комплекса мероприятий интенсивной терапии, направленных на стабилизацию состояния больного.