4.2. Хирургические инфекции кисти (панариции и флегмоны)

Классификация.

I. Гнойные заболевания пальцев (панариции).

1. Кожный панариций. 2. Подкожный панариций. 3. Сухожильный панариций (гнойный тендовагинит). 4. Суставной панариций. 5. Костный панари­ций. 6. Костно-суставной панариций. 7. Паронихия. 8. Подногтевой панариций. 9. Пандактилит. 10. Фурункул (карбункул) тыла пальцев.

Поверхностные формы панарициев – кожный, подкожный, паронихия, подногтевой.

Глубокие формы панарициев – костный (острый и хронический), сухожильный, костно-суставной, пандактилит.

II. Гнойные заболевания кисти

1. Межмышечная флегмона тенара. 2. Межмышечная флегмона гипо-тенара. 3. Комиссуральная флегмона (мозольный абсцесс). 4. Флегмона срединного ладонного пространства (над- и подсухожильная, над- и подапоневротическая). 5. Перекрестная (U-образная) флегмона. 6. Подкожная (надапоневротическая) флегмона тыла кисти. 7. Подапоневротическая флегмона тыла кисти. 8. Фурункул (карбункул) тыла кисти.

Все острые гнойные заболевания пальцев кисти называются панарициями, за исключением паронихия, когда гнойный процесс располагается над ногтевой пластинкой у ее основания.

В целях выбора рациональной терапии целесообразно выделять стадии развития процесса: начальную (серозно-инфильтративную) и гнойную (гнойно-некротическую).

Причинами панарициев являются различные травмы пальцев: порезы, уколы, укусы, заусеницы, ссадины, через которые проникает гноеродная микрофлора. Возникновение острых гнойных процессов на пальцах и кисти чаще всего обусловлено золотистым стафилококком, который доминирует в 69-90 % случаев, реже - в монокультуре, чаще – в ассоциациях. Для укушенных инфицированных ран как одной из причин развития панарициев и флегмон, особенно характерна анаэробная микрофлора.

Клиническая картина.

Главенствующим симптомом является боль - от ноющей при свищевых формах до пульсирующей и нестерпимой при абсцедировании. В большинстве случаев пациенты отмечают повышение температуры тела и ухудшение общего самочувствия. Довольно быстро развивается отек пораженной фаланги или всего пальца. Интенсивность гиперемии зависит от глубины гнойного процесса, и ее отсутствие ни в коей мере не свидетельствует об отсутствии гнойного процесса. Нарушение функции пальца отмечается практически всегда. Точечная пальпация пуговчатым зондом позволяет выявить зоны максимальной болезненности, типичные для поражения сустава или сухожилия.

Кожный панариций.

Наиболее распространенной причиной панариция является производственный микротравматизм, бытовая травма.

П ри кожных панарициях экссудат располагается под эпидермисом и отслаивает его в виде пузыря, содержимое которого имеет серозный, гнойный или геморрагический характер (рис. 30). Отмечаются умеренные боли.

Иногда заболевание сопровождается значительным повышением температуры тела, выраженным регионарным лимфаденитом и лимфангитом.

Подкожный панариций. Это заболевание относится к наиболее часто встречающимся видам гнойного воспаления кисти.

При подкожном панариции боли носят постепенно нарастающий, дергающий, пульсирующий характер. Боли лишают больного покоя и сна. При осмотре пальца отмечается напряжение тканей, иногда сглаженность межфаланговой сгибательной борозды. Гиперемия кожных покровов выражена нерезко. При значительном отеке фаланги определяется бледность кожных покровов, возникшая вследствие сдавления сосудов межтканевой жидкостью.

П ри подкожном панариции гной имеет тенденцию распространяться в глубину, так как соединительнотканные перемычки, идущие перпендикулярно оси пальца, ограничивают распространение процесса по периферии, являются естественными преградами, каналами, направляющими переход инфекции на сухожилия, суставы и кость фаланги пальца (рис. 31).

Паронихия. При поверхностной паронихии возникает болезненная припухлость околоногтевого валика, гиперемия окружающих тканей, нависание пораженного околоногтевого валика над ногтевой пластинкой.

В некоторых случаях при глубокой паронихии гной проникает под ногтевую пластинку, отслаивая ее. При этом гнойный экссудат просвечивает через отслоенный край ногтя. «Подрытый» гноем край ногтевой пластинки теряет связь с ногтевым ложем. Происходит отслаивание ногтевой пластинки на всем протяжении, т. е. возникает подногтевой панариций (рис. 32).

Подногтевой панариций. Воспалительный гнойный экссудат скапливается под ногтевой пластинкой, отслаивает последнюю от ногтевого ложа и несколько приподнимает ее. При пальпации отмечается зыбление ногтевой пластинки. Фиксация ее к ложу утрачивается, но остается лишь прочным прикрепление ногтя в проксимальном отделе у матрикса.

Отек и гиперемия кожи при подногтевых панарициях не выражены. Основным симптомом является пульсирующая, распирающая боль в области ногтевой фаланги. Полная «секвестрация» или удаление ногтевой пластинки хирургическим путем создают необходимые предпосылки к выздоровлению.

Суставной панариций. Заболевание возникает после ранения межфаланговых или пястно-фаланговых областей пальца с их дорсальной поверхности, где суставы покрыты лишь тонким слоем мягких тканей. Инфекция по раневому каналу легко проникает в суставную щель (рис. 33). Воспаленный сустав приобретает веретенообразную форму, т ыльные межфаланговые борозды сглаживаются. Сгибательно-разгибательные движения пальца приводят к резкому усилению болей в пораженном суставе. При вовлечении в воспалительный процесс связочного, хря­щевого и костного аппарата пальца возникает патологическая подвижность, ощущение крепитации, «разболтанность» суставных поверхностей. Рентгенологически на 12-14 сутки определяется сужение суставной щели.

К остный панариций. Костный панариций развивается при переходе патологического процесса с мягких тканей пальца на кость, т. е. этот процесс носит вторичный характер. В основном, костный панариций развивается из запущенного или нерадикально излеченного подкожного панариция (рис 34).

Боли носят тупой, постоянный характер. Из раны через свищ выделяется скудное гнойное отделяемое, иногда с мелкими костными секвестрами. Фаланга булавовидно утолщается. Функция кисти значительно снижается.

Необходимо учитывать, что рентгенологически только через 10-14 дней можно обнаружить деструкцию костной ткани, что не является основанием к откладыванию операции. Хирургическое лечение показано при выраженной клинической картине панариция, когда пациент предъявляет жалобы на постоянные боли или сообщает о бессонной ночи из-за болей в пальце.

Сухожильный панариций (гнойный тендовагинит). Подкожный панариций иногда является причиной тендовагинитов. Инфекция распространяется на сухожильные влагалища и сухожилия сгибателей пальцев (рис. 35). Ухудшение общего состояния, появление дергающих, пульсирующих болей по всему пальцу, равномерный отек тканей со сглаженностью межфаланговых борозд - симптомы сухожильного панариция. Палец приобретает вид сосиски и находится в состоянии легкого сгибания. Разгибание пальца приводит к резкому усилению боли, в то время как сгибание значительно снижает ее остроту. Этот симптом является одним из главных при сухожильном панариции.

П андактилит - это - гнойное воспаление всех тканей пальца. Пандактилит - обычно результат неправильного лечения или запущенного гнойного процесса пальца (рис. 36).

П андактилит сопровождается выраженной интоксикацией (головная боль, повышенная температура тела), регионарным лимфангитом, кубитальным и подмышечным лимфаденитом. В крови выражены изменения, характерные для острого гнойного воспаления.

Клиническая картина пандактилита складывается из совокупности всех видов гнойного поражения пальца

Заболевание развивается постепенно. Причиной его является вирулентная инфекция, внедрившаяся в ткани пальца в результате ранения. Возможно возникновение пандактилита и из простых форм панариция.

При пандактилите боли постепенно усиливаются и приобретают интенсивный, мучительный, распирающий характер, отечный палец становится сине-багровым. Воспалительный процесс развивается по типу влажного или сухого некроза. Из свищей или послеоперационных ран выделяется скудное отделяемое. Грануляции серые, безжизненные.

Прогноз. При пандактилите функция кисти значительно страдает. Как правило, развиваются контрактуры пальца. Нередко, особенно при пандактилите II - V пальцев, для предотвращения генерализации инфекции и быстрой ликвидации гнойного процесса, при безуспешности других видов терапии операцией выбора является экзартикуляция пальца.

Флегмоны кисти получают наименование в зависимости от места локализации инфекции (см. классификацию). Клиника проявляется отеком, гиперемией и болезненностью тканей в зоне пораженного клетчаточного пространства. Страдает функция примыкающих к гнойному очагу пальцев. Интенсивность боли при пассивных движениях в них в большой степени зависит от вовлечения в процесс сухожильных влагалищ. Практически при всех флегмонах кисти развивается отек тканей тыльной поверхности. Страдает общее самочувствие, возможна лихорадка, при развитии лимфангоита температура тела может повышаться до 40 ⁰С.

Принципы леченuя.

Основной метод лечения – хирургический. Лечение гнойно-воспалительных заболеваний пальцев и кисти включает несколько этапов, пренебрежение любым из них неизбежно осложняет течение воспалительного процесса. Перед операцией кисть должна быть несколько раз вымыта проточной водой с мылом и, при необходимости, выбрита. Наиболее часто операции выполняются под проводниковой анестезией вне очага воспале­ния 1-2 % раствором новокаина или 1,5 % раствором тримекаина, в том числе при локализации процесса на ногтевой или средней фаланге пальца - по Оберсту-Лукашевичу. При распространении процесса проксимальнее - осуществляют блокаду соответствующих нервов в нижней трети предплечья или анестезию по Усольцевой. При флегмоне пространства Пирогова - Парона проводниковую анестезию целесообразно выполнять в верхней трети предплечья или в подмышечной ямке. При известных противопоказаниях к местной анестезии операцию осуществляют под общим обезболиванием.

Разрез, обеспечивая при оптимально выбранном направлении адекватный объем операции, должен максимально щадить «рабочие» поверхности кисти соответственно схеме J.T Metzgeг (1955). Скальпелем следует рассекать только кожу; все дальнейшие манипуляции на тканях выполняем путем их «раздвигания» под контролем глаза.

Следующим этапом операции является тщательная некрэктомия, при которой гнойный очаг должен иссекаться по типу первичной хирургической обработки. Некрэктомия на костных и суставных структурах включает удаление лишь секвестрированных участков.

Иммобилизацию пальца в функционально выгодном положении в послеоперационном периоде считается обязательной независимо от формы заболевания. Продолжительность иммобилизации определяют сроки купирования острых воспалительных явлений.

Ранняя активная разработка движений пальцев и кисти (после удаления дренажей и швов) способствует более полноценному восстановле­нию функции кисти.

Лечение отдельных форм панарициев.

Разрез при паронихии осуществляют на тыльной поверхности, параллельно краям ногтевого ложа в сторону основания пальцевой фаланги с обнажением корня ногтя.

Подногтевой панариций вскрывают из того же разреза и удаляют ногтевую пластинку, предварительно рассекая ее на две половины до основания. Удаляют некротизированные ткани, а в дальнейшем проводят лечение с мазями на водорастворимой основе. На мазевую салфетку укладывают кожный лоскут, образовавшийся после разреза.

Подкожный панариций концевой фаланги вскрывают из овального или полуовального разреза, проведенного по боковой и передней поверхности концевой фаланги. Если гнойный процесс располагается не в концевой фаланге, производят боковые разрезы с сохранением кожного покрова в области сустава.

Операция по поводу костного панариция включает удаление пораженного участка кости в пределах здоровых тканей (удаление производят острой ложкой). Если заболевание протекает достаточно длительно и имеются сформированные свищи, то воспалительные явления в коже и подкожной клетчатке, как правило, не выражены. В этой ситуации проводят радикальную некросеквестрэктомию, удаляют патологические грануляции в мягких тканях и рану закрывают первичными швами с наложением дренажно-промывной системы. Пораженную костную ткань нежно выскабливают острой костной ложечкой. В случае секвестрации фаланги удаляют только свободно лежащие секвестры с сохранением основного массива кости.

Тактика хирургического вмешательства при сухожильном панариции определяется состоянием прилежащей к сухожильному влагалищу подкожной клетчатки. При интактной клетчатке (в случае развития тендовагинита после укола непосредственно во влагалище) оперативное пособие ограничивают вскрытием сухожильного влагалища в дистальном (на средней фаланге) и проксимальном (в проекции головки соответствующей пястной кости) отделах. После эвакуации экссудата и промывания влагалища растворами антисептиков его полость на всю длину дренируют перфорированным микроирригатором, концы которого выводим через разрезы, а на кожу накладывают швы. Когда подкожная клетчатка также вовлечена в гнойно-деструктивный процесс, выполняют продольный разрез по боковой поверхности пальца с дугообразным продолжением на ладонь в проекции "слепого мешка" влагалища сухожилий. Кожно-подкожный лоскут отпрепаровывают от влагалища, которое, как правило, бывает частично или полностью некротизировано, обязательно сохраняют ладонные сосудисто-нервные пучки и выполняем тщательную некрэктомию подкожной клетчатки, иссекают нежизнеспособные участки сухожильного влагалища и некротизированные волокна сухожилия. Полностью сухожилие иссекают только при явном его некрозе, когда оно представлено бесструктурной массой.

При суставном или костно-суставном панариции, как правило, выполняют Z-образный разрез на тыльной поверхности пальца в проекции соответствующего сустава. Осуществляют артротомию, ревизию полости сустава и удаляют гнойный экссудат. При отсутствии очагов деструкции в костной ткани проводят санацию полости сустава растворами антисептиков и дренирование перфорированным микроирригатором (рис 37).

При выявлении костной деструкции выскабливают пораженные участки надкостницы и кости острой костной ложечкой, а полость сустава дренируют. Чрезвычайно важным моментом является дальнейшая декомпрессия в суставе, в противном случае возможно прогрессирование деструкции. Декомпрессия сустава обеспечивает снижение внутрисуставного давления, при этом достигается диастаз между суставными концами, что способствует купированию воспалительных явлений и препятствует формированию внутрисуставных сращений. Наложение компрессионно-дистракционного аппарата или тракции металлогипсовой конструкцией с использованием модифицированной спицы Киршнера возможно только при отсутствии воспаления в мягких тканях сочленяющихся фаланг.

Нередко при пандактилите сохранение пальца считают бесперспективным и ампутируют его или пораженные фаланги. Однако при правильном хирургическом лечении сохранение пальца возможно. Даже потеряв сгибательно-разгибательные движения, этот палец сохраняет весьма важные функции противостояния и захвата, без которых значительно снижается практическая деятельность человека.

Разрез выполняют по боковой поверхности пальца с дугообразным продолжением на ладонную поверхность кисти в проекции головки соответствующей пястной кости. Ладонный кожно-подкожный лоскут отпрепаровывают от сухожилий сгибателей с сохранением сосудисто-нервных пучков, подобным же образом отпрепаровывают тыльный лоскут. Оба лоскута разворачивают, что обеспечивает хороший доступ ко всем структурам пальца. В условиях острого воспаления рану заполняют марлевыми полосками с мазью на водорастворимой основе и оставляют открытой. В дальнейшем, во время перевязок, при необходимости выполняют этапную некрэктомию. Завершать хирургическое пособие наложением дренажно-промывной системы и первичных швов можно только при полной уверенности в адекватно выполненной некрэктомии. По мере стихания воспаления и очищения раны кожные дефекты могут быть закрыты вторичными швами.

Лечение флегмон кисти

При различной локализации гнойного очага на кисти существуют определенные оперативные доступы, которые должны быть наиболее короткими и щадящими. Следует особо отметить, что выполнение больших продольных разрезов недопустимо. Создание широкого доступа возможно, модифицировав разрез по типу S-образного, дугообразного или ломаного, помня о том, что рубец стягивает ткани по длине.

Флегмону области тенара вскрывают дугообразным разрезом, параллельно кожной складке тенара и отступя от нее кнаружи с контрапертурным разрезом на тыле кисти в зоне первого межпальцевого промежутка.

Разрез при флегмоне области гипотенара проводят по внутреннему краю возвышения мышц гипотенара с контрапертурой на тыле кисти по наружному краю V пястной кости (рис. 38).

Для вскрытия флегмон срединного ладонного пространства разрез целесообразно выполнять по дистальной кожной складке ладони от IV до II межпальцевого промежутка с дальнейшим его продолжением по кожной складке области тенара (рис. 39).

Способы дренирования при флегмонах срединного ладонного пространства представлены в рисунке 40.

Ф легмоны тыла кисти оперируют из дугообразных разрезов, проведенных с учетом линий Лангера. Для вскрытия U-образной флегмоны выполняют боковые разрезы на средней фаланге V пальца и основной фаланге I пальца, из которых вскрывают соответствующие сухожильные влагалища. Боковыми продольными разрезами на предплечье вскрывают пространство Пирогова – Парона (рис. 41).

При завершении операции следует отдавать предпочтение дренажно-промывным системам с первичными швами, что способствует сокращению длительности послеоперационного периода и ранней реабилитации пациентов.