3.2. Способы дренирования гнойных ран

Важным этапом хирургического вмешательства является дренирование раны. Оно позволяет в короткие сроки добиться очищения гнойной раны, купировать воспалительный процесс, обеспечивая отток экссудата и продолжение эффективной антибактериальной терапии.

Дренаж - устройство или приспособление, предназначенное для выведения жидкости или газов из ран, естественных и патологических полостей тела. Зонд также можно отнести к разновидности дренажей, особенно когда его применяют для эвакуации содержимого желудочно-кишечного тракта.

Виды дренажей

А). Закрытые дренажи — трубки, соединяющие полости тела с герметичным резервуаром.

1) Постуральный дренаж обеспечивает постоянный отток жидкости под действи­ем силы тяжести в резервуар, расположенный ниже дренируемой полости.

2) Сифонный дренаж действует по принципу сообщающихся сосудов. Конец дренажной трубки помещают в герметичную ёмкость с водой, расположенную ниже дренируемой полости: так предотвращают обратное попадание в организм воздуха и излившейся жидкости. Эти системы обычно используют для дренирования плевральной полости (дренаж Бюлау).

3) Аспирационный дренаж. Создание отрицательного давления в при-ёмнике (активное дренирование) позволяет эвакуировать больший объём жидкости из полостей, а также ликвидировать пустоты и обеспечить лучшее сопоставление поверхностей тканей.

Б). Открытые дренажи. Их применение сопровождается высоким риском инфицирования дренируемой области в силу отсутствия герметичности. Этот наиболее старый и простой вид дренажа до сих пор широко используют во многих клиниках.

В). Двухпросветные дренажи. В один канал подается воздух или про-мывающая жидкость, по другому идёт активная аспирация. При подаче воздуха применяют задерживающий микроорганизмы фильтр. Этот вид дренажа используют для эвакуации специфических сред (например, детрита из полости абсцесса) или длительного промывания труднодоступных патологических полостей (например, глубоких абсцессов брюшной полости).

Дренажные материалы должны отвечать следующим требованиям: они не должны оказывать значительного механического раздражающего действия на ткани, быть биологически интактными, как можно дольше сохранять функциональные (дренажные) свойства.

В качестве дренажных материалов используют хлорвиниловые, силиконированные, резиновые трубки. Дренажные трубки могут быть одно- или двухпросветные, возможно использование трубок от разовых систем для переливания крови.. На часть дренажной трубки, которая будет распологаться в полости, наносят несколько боковых отверстий для лучшего оттока экссудата (рис. 4 ).

П роцесс дренирования может быть пассивным, когда удаление экссудата происходит за счет естественного оттока, и активным - за счет создания специальных условий.

К активному дренированию относят аспирационное, аспирационно-промывное, проточно-промывное.

Аспирационное (вакуумное) дренирование применяют при закрытых швами ранах. Для этого используются специальные устройства в виде эластичного резервуара типа мехов, резиновой груши или аппаратов для вакуумной аспирации типа ОП-1 (рис 5 ).

Оптимальными условиями для аспирации содержимого является разряжение в системе в пределах 80 - 120 мм вод. ст. Недостатком других систем, обеспечивающих вакуумное дренирование гнойной полости, является неконтролируемый уровень разряжения, посколько разряжение может оказывать повреждающее действие на ткани, вызывать вакуумную гиперемию тканей.

Аспирационно-промывное дренирование предусматривает использование двух дренажей: один для введения в гнойную полость антисептических растворов, а другой - для аспирации промывной жидкости и экссудата. Такой вид дренирования требует создания герметичной системы, что достигается закрытием полости путем ушивания раны. Промывание и дренирование может проводиться фракционно.

П роточно-промывное дренирование. Метод основан на постоянном длительном промывании гнойной полости растворами антисептиков. Для этих целей полость дренируют двумя дренажными трубками, которые проводят в верхней и нижней точках гнойной полости. Через верхнюю дренажную трубку постоянно подают антибактериальные препараты, которые проходят через полость, увлекая за собой экссудат, микробную флору. Удаляют экссудат через дренаж, который подведен к нижнему полюсу гнойной полости. Для такого вида дренирования необходимо закрытие полости швами (рис. 6).

Для дренирования глубокорасположенных гнойников, например при аппендикулярном, межкишечном абсцессе, ранее применяли так называемый сигарный дренаж. Он состоит из части резиновой хирургической перчатки, у которой отрезаны пальцы и оставлена ладонная часть ее в виде трубки, которая и используется как футляр для марлевых тампонов. В этот футляр вводят 1 -2 марлевых тампона и получившийся дренаж вводят в полость абсцесса, но рядом с сигаретным дренажем или через него вводят в ту же полость хлорвиниловую или резиновую трубку для введения антибиотиков. Применяют дренаж в случаях, когда необходимо создать широкий дренажный канал. Преимущество его в том, что резиновая оболочка дренажа не прилипает к тканям и легко удаляется, когда необходимость в дренирование отпала, и, кроме того, не удаляя резиновой оболочки, можно заменить марлевые тампоны по мере необходимости, т.е. когда они утратили свои дренажные свойства.

Использование в качестве самостоятельных дренажей марлевых тампонов нецелесообразно, так как довольно быстро, менее чем за сутки, марля теряет свои дренажные свойства и превращается в пробку, нарушающую отток экссудата. Марлевый тампон используют как гемостатик в случаях, когда имеет место повышенная кровоточивость тканей. Когда тампон теряет свои гемостатические функции, его удаляют.

С целью совершенствования дренирования ран (Измайлов С.Г, Измайлов Г.А, Подушкина И. В, Логинов В. И., 2003) применяют комбинированное дренажное устройство, состоящее из двух прочно соединенных между собой полых частей (рис. 7). Дренаж имеет простую конструкцию в виде эластичного, мягкого, гибкого пористого ц илиндрического корпуса.

Гофрированная часть является главной, она находится в полости раны и вы­полняет основную функцию, которую несет дренажное устройство. Выполнена она из лавсанового материала (можно использовать бракованные гофрированные синтетические сосудистые протезы).

Из современных дренажных средств заслуживают внимания биологически активные дренажи. В основе их лежит материал, обладающий дренажными свойствами, например угольное полотно, альгипор или трубки из сшитого гидрогеля. В структуру дренажного материала введены путем иммобилизации те или иные препараты, повышающие дренажные возможности (протеолитические ферменты, антисептики). Иммобилизованные протеиназы (трипсин, коллитин, террилитин) постепенно диффундируют в рану из дренажного материала и оказывают некролитическое действие, препараты хлоргексидин и диоксидин оказывают бактерицидное действие. Продукты экссудации и ферментативного некролиза в гнойной ране, гнойной полости активно всасываются дренажным материалом. Такие комбинированные биологически активные дренажные материалы выпускаются промышленностью — дальцекс трипсин, повязка «Волна» и др.

Наложение швов на гнойную рану

1. Первично-отсроченный шов применяют в течение первых 5-6 дней после хирургической обработки, до появления в ране грануляций.

При помощи первично-отсроченных швов две поверхности грануляционной ткани сводятся в непосредственное соприкосновение. Это наиболее безопасный способ лечения загрязнённых, а также грязных и инфицированных травматических ран с большими тканевыми дефектами и высоким риском нагноения. Необходимо освободить рану от нежизнеспособных тканей, промыть антисептиками и оставить её открытой. Заживающая в открытом состоянии рана постепенно приобретает достаточную резистентность к инфекции, что позволяет ушить её без дальнейших осложнений. Период открытого ведения раны характеризуется развитием капиллярных узелков.

В техническом отношении при наложении швов должен соблюдаться основной принцип: в ране нельзя оставлять замкнутых полостей и карманов (недренируемых), адаптация краев и стенок раны должна быть максимальной. В гнойной ране также нежелательно оставлять лигатуры из нерассасывающего материала – шелка, лавсана и др.

2. Ранний вторичный шов накладывают на покрытую грануляциями рану с подвижными краями до развития в ней рубцовой ткани. Ранний вторичный шов накладывают в течение 2-й недели после хирургической обработки.

3. Поздний вторичный шов накладывают на гранулирующую рану, в которой уже развилась рубцовая ткань. Закрытие раны возможно в этих случаях только после предварительного иссечения рубцовой ткани. Закрытие раны производится на 3-4 неделе после ранения и позже.

Показаниями к наложению швов на гнойную рану или на рану после вскрытия гнойного очага в мягких тканях являются:

1. Полное очищение гнойной раны от некротических и нежизне-способных тканей, достигаемое хирургической обработкой гнойного очага или протеолитическими ферментами.

2. Отсутствие выраженных воспалительных изменений кожи и мягких тканей в окружности раны.

3. Возможность адекватного сопоставления краев раны без чрезмерного их натяжения.

Условием для наложения швов на гнойную рану является обеспечение достаточного оттока раневого отделяемого, что достигается активным дренированием и рациональной антибактериальной терапии.

Противопоказаниями к наложению швов на гнойную рану являются: невозможность проведения полноценной хирургической обработки гнойной раны и наличие в ней некроза, наличие резких воспалительных изменений кожи и окружающих мягких тканей, невозможность адаптации краев и стенок раны без чрезмерного натяжения.

На рану накладывается обычный узловой шов, проведенный через все слои раны. Хорошее соприкосновение стенок и краев раны обеспечивает шов Донати-Парина (рис. 8).

При наличии обширной полости раны нередко показано наложение П-образных швов, позволяющих хорошо адаптировать стенки раны. Для тех случаев, когда имеется опасность прорезывания швов или отмечается отечность краев раны В. К. Гостищевым (1996) разработана методика П-образных вторичных швов с дополнительным сближением краев раны (рис.9).

В ряде случаев, когда предполагается длительное удерживание краев раны швами, и имеется опасность прорезывания швов и расхождение краев раны, Гостищевым В. К., 1972 разработана методика наложения вторичных-провизорных швов (рис. 10).

Клиническими симптомами очищения раны и готовности ее к закрытию являются:

1. Отсутствие воспалительных изменений в ране и окружающих тканей;

2. Отсутствие некрозов и нежизнеспособных тканей на поверхности и в глубоких слоях раны;

3. Незначительное количество экссудата (серозного характера);

4. Образование мелкозернистых грануляций на всей поверхности раны (не отечных, ярко-красного цвета).

5. Выраженная краевая эпителизация и (или островковая эпителизация).

Закрыть обширную раневую поверхность швами часто не представляется возможным. Применение аутодермопластики позволяет закрыть любую раневую поверхность в короткие сроки.

Если гранулирующая рана имеет равные края и стенки ее хорошо соприкасаются друг с другом, в глубине нет карманов и полостей, то можно воспользоваться для сближения ее краев полосками липкого пластыря (рис. 11). О бширную раневую поверхность можно закрыть и путем дозированного тканевого растяжения. Для закрытия раны таким способом необходима мобилизация ее краев, наложение П-образных швов. Постепенное растяжение швов (избегая ишемии кожи) приводит к постепенному закрытию раны.

Для восстановления целости кожных покровов применяются местнопластические операции, этапная лоскутная пластика на питающей ножке, свободная пересадка кожи. Местнопластические операции позволяют, используя пластические свойства кожи, перемещать выкроенные лоскуты и закрывать достаточно обширные раны. Подобный вид пластики допустим при дефектах кистей, стоп, контрактурах шеи и суставов.

Из местнопластических операций чаще всего применяется обычное сближение мобилизированных краев кожного дефекта без или с предварительным иссечением патологически измененной ткани.

Г. А. Измайловым и соавт., (1985) созданы и применяются конструкции фиксационно-сближающих инструментом или адаптационно-репозиционных аппаратов (АРА), предназначенных для сближения краев ран в различных областях хирургии (рис. 12).

По конструктивным признакам рабочей части и сближающего механизма АРА можно разделить на следующие основные подгруппы: 1 - игольчатые, 2 - нитевые, 3 - спицевые и 4 - стержневые. Они позволяют осуществлять как внутри-, так и внераневой синтез.

Рабочая часть АРА выполнена в виде набора острых игл или шипов, размещенных на эластичной ленте, проволочной раме или на жестких браншах. Захват тканей производится с помощью игл, шипов, а сближение краев раны (СбКР) винтовой тяги (Измайлов Г.А. и соавт., 1985)

Сближение краев раны осуществляется ежедневно, до полного сопоставления, адаптации тканей и образования прочного надежного рубца, удерживающего края раневого дефекта (рис. 13).

а

б

Рис. 13 Этапы закрытия обширной гранулирующей гнойной раны передней брюшной стенки. а – общий вид раневого дефекта; б – вид раны после наложения АРА

За сутки рана уменьшается в поперечнике от 5 до 10 мм с каждой стороны. Применение АРА для ушивания гранулирующих ран позволяет получить лучшие косметические характеристики послеоперационного рубца по сравнению с традиционным способом ушивания (Измайлов С. Г, Измайлов Г. А., Подушкина И.В. и соавт., 2003).

Широкое распространение в восстановительной хирургии, особенно при пластических операциях по поводу стягивающих рубцов, получили методы, основанные на встречном обмене тканей: V – образным разрезом по Диффенбаху, встречными треугольными лоскутами.

Из различных методов лоскутной пластики практическое применение имеют: а) пересадка кожных лоскутов на широкой обнаженной питающей ножке, находящейся в близи дефекта (индийский метод); б) пластика биологическими или артериализированными лоскутами, которые выкраивают в непосредственной близи от раневой поверхности, проводят через подкожный тоннель и имеют связь: с материнской почвой через оставшиеся сосуды и нервы («островной лоскут» Эссера); в) отдаленная пересадка на широкой ножке с фиксацией оперированной конечности (итальянский метод); г) пластика круглым кожным Филатовским стеблем с различными модификациями: простая, мигрирующая, ускоренная миграция через предплечье или кисть, многолопастным, прерывистым, острым и мостовидным стеблем с двумя активными ножками, форсированной трубчатой ножкой; д) пересадка эверсионного трубчатого гранулирубщего стебля с внутренним нахождением эпидермиса.

Высокая жизнеспособность кожных лоскутов на питающей ножке дает возможность переносить их на слабо васкуляризированные кожные дефекты.

Недостатками является то, что этапная трансплантация кожи требует затраты большого времени и длительного нахождения больного в вынужденном положении. Последнее может привести к возникновению различных осложнений, особенно у лиц старше 60 лет. Сужение показаний к лоскутной пластике вызвано также совершенствованием техники свободной трансплантации. Лоскутная пластика показана в тех случаях, когда более простые способы не дают возможности получить хороший косметический и функциональный исход.

Свободная дермотрансплантация показана при наличии обширных гранулирующих ранах. Показания к свободной пересадке кожи имеют тенденцию к расширению, что обусловлено прежде всего созданием различного вида дерматомов, перфорирующих устройств, разработкой микрохирургической техники.

Выбор метода анестезии у больных с гнойной хирургической инфекцией зависит от возраста и тяжести состояния больного, сопутствующих заболеваний, вида и этапа оперативного вмешательства, локализации гнойно-воспалительного процесса. Выбор метода анестезии представлен в таблице 6.

Т а б л и ц а 6

Методы анестезии у больных с гнойной хирургической инфекцией

Продолжительность операции и вид операции	Метод анестезии
	внутривенный наркоз с ИВЛ	внутривенный наркоз	эпидуральная анестезия	проводниковая анестезия
Операция до 30 минут		+
Операция до 60 минут		+
Операции на конечностях	+		+	+
Реконст-руктивные операции	+		+
Полостные операции	+