Глава II. Клиника и диагностика гнойно-воспалительных заболеваний

2.1. Клиническая симптоматика

Реакция организма на внедрение микробов сопровождается местными и общими проявлениями.

В настоящее время течение хирургической инфекции рассматривают как вариант развития каскадной реакции на очаг воспаления (синдром системной воспалительной реакции – ССВР).

Клинические проявления хирургической инфекции зависят от многих факторов: 1) обширности и характера повреждения (площадь раны, глубина повреждения); 2) стадии раневого процесса; 3) характера микрофлоры; 4) наличие сопутствующих заболеваний.

Клинические проявления общей реакции состоят в повышении температуры тела, ознобе, возбуждении или, наоборот, вялости, затемнении сознания, а иногда и бессознательном состоянии, головной боли, общем недомогании, разбитости, учащении пульса, нарушении функции печени, почек, снижении кровяного давления, застое в малом круге кровообращения. Перечисленные симптомы могут носить ярко выраженный характер или быть малозаметными.

Лихорадка при раневой инфекции – наиболее существенный клинический симптом, который возникает как результат всасывания продуктов распада тканей. При хирургической инфекции температура тела нередко достигает 40 ⁰ С и выше. У ослабленных и пожилых пациентов температурной реакции может не быть. Возникают повторные ознобы, мучительные головные боли, резко уменьшается содержание гемоглобина, число эритроцитов, увеличивается число лейкоцитов (до 25-30  10 ⁹ /л). В плазме крови увеличивается содержание глобулинов и уменьшается концентрация альбуминов. Характерно резкое ускорение оседания эритроцитов. Появляясь в начале процесса, оно обычно наблюдается в течение продолжительного времени после ликвидации инфекционного процесса. Иногда у больных увеличиваются селезенка, печень, появляется желтушная окраска склер. У больных пропадает аппетит, нарушается функция кишечника, наблюдается задержка стула, в моче выявляются белок и цилиндры.

При раневой инфекции динамические исследования картины крови выявляет обычно нарастание СОЭ, повышение числа лейкоцитов, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, лимфопению.

Критерии оценки раневого процесса при нагноении раны представлены в таблице. 3.

Т а б л и ц а 3

Сравнительная характеристика признаков заживления раны первичным натяжением при неосложненном течении раневого процесса и при нагноении раны

Признаки 1.		Нормальное неосложненное заживление 2.	Заживление, осложненное, через нагноение раны 3.
Общие	Общее состояние	Незначительное ухудшение после операции, нормализа-ция ко 2-3 дню, сон не нарушен	Улучшения не наступает, слабость, недомогание, сон нарушен из-за болей
	Боли	Умеренные, ноющие, исчезают через 2-3 дня	Интенсивные, часто пульсирующие или умерен-ные, но без тенденции к уменьшению
	Температура	Подъем после операции до 37,5-380 С, нормализация с 2-3 дня	Повышение до 38-390 С или стойкая субфебрильная тем-пература 37,2 –37,60 С
	Анализ крови	Ускорение СОЭ до 15-20 мм/ч, небольшой лейкоцитоз и сдвиг влево, полная нормализация к 6-7 дню	Изменения нарастают без положительной динамики
	Лекоцитар-ный индекс интоксика- ции (ЛИИ) по Кальф-Калифу	<1,4	> 1,4
	Лимфангоит, лимфаденит	Не наблюдается	Наблюдается часто при поражении конечности
Местные	Гиперемия	Незначительная, быстро разрешается	Умеренная или выраженная, без положительной динамики
	Отечность	Незначительная, быстро разрешается	Умеренная или выраженная, часто нарастает
	Инфильрация тканей	Незначительная, быстро разрешается	Умеренная, нередко нарастает, определяются глубокие инфильтраты
	Отделяемое	Практически отсутствует	Серозный экссудат быстро переходит в гнойный или обильное пропитывание тканей серозным отделяемым

П р о д о л ж е н и е т а б л и ц ы 3

1.		2.	3.
Клинико-лабораторные	Бактериология раны	Роста нет, или (реже) количество флоры ниже105 микробных тел на 1 г ткани	Рост микрофлоры, количество микробных тел равно или более 105 на 1 г ткани
	рН	Ранний ацидоз и быстрое ощелачивание раневой среды от 5,0 до 8,0	Стойкий ацидоз, рН ниже 7,0
	Концентрация белка	Быстро снижается от 15-25 до 2,6 г/л	Нарастает или стабильно на уровне 20-30 г/л
	Цитология	Клеточные элементы крови, нейтрофилы в большинстве случаев сохранены, быстрое появление полибластов, фиброцитов, фибробластов.	В основном нейтрофилы в различной степени деструкции. Микрофлора внутри- и внеклеточно в стадии извращенного или незавершенного фагоцитоза
	Электропотен-циалы области раны	Величина быстро снижается от 10-40 до 0-5 мВ	Величина возрастает до 20-40 мВ или стабильна на этом уровне (в области нагноения)
	Термография	Наибольшая интенсивность излучения на 2-5 сутки (до 1,3-1,40 С), постепенное сни-жение t с 6-8-го дня	Резкое усиление свечения t1,5-20 С

Для определения динамики раневого процесса и степени эндотоксикоза можно использовать ЛИИ по Кальф-Калифу.

Я. Я. Кальф-Калиф эмпирически вывел лейкоцитарный индекс интоксикации – ЛИИ (цит. по С. Вернику, 1972):

ЛИИ = (4Ми+3Ю+2П+С)  (Пл+1)

(Л+Мо)  (Э+1)

где Ми – миелоциты; Ю – юные; П – палочкоядерные; С - сегментоядерные нейтрофилы; Пл – плазматические клетки Тюрка;

Л – лимфоциты; Мо – моноциты; Э – эозинофилы.

По Кальф-Калифу, у здоровых людей ЛИИ = 1,00,5, по С. Вернику (1972), 0,50,07. У большинства больных с воспалительными инфильтратами ЛИИ превышает 1,5 (Верник С., 1972). При поверхностных инфильтратах ЛИИ равен 1,80,22, при глубоких – 2,60,26 или еще выше – 5,21,6. У больных с ЛИИ выше 3, как правило, отмечаются явления гнойно-резорбтивной лихорадки. При гладком послеоперационном течении ЛИИ в среднем равен 0,60,09. Если ЛИИ превышает 1,4, то, как правило, возникают осложнения.

Местная гнойная инфекция — морфологический субстрат инфекционного осложнения раны, когда процесс локализуется в области раны.

Местная симптоматика раневой инфекции (гиперемия, отек, боль, нарушение функции) зависит от локализации и фазы гнойного процесса. Например, при поражении кожи, подкожной клетчатки и мышц появляются такие характерные признаки воспаления, как краснота, припухлость, боль, повышение местной температуры, при абсцедировании появляется флюктуация.

Различают гиперергическую, нормергическую, гипоергическую и анергическую формы воспалительной реакции.

Гиперергическая реакция характеризуется бурным развитием гнойного процесса, распространяющегося на окружающие ткани и сосудистый пучок, сопровождающегося образованием тромбозов, обширных отеков, вовлечением в процесс лимфатических сосудов, узлов и развитием не только обширной местной, но и тяжелой общей реакцией. Такая гиперергическая реакция, несмотря на своевременное и рациональное лечение, нередко приводит к летальному исходу.

У других больных воспалительный процесс развивается медленнее, захватывая меньшее количество тканей, с небольшим отеком. Общая реакция на проникновение микроорганизма выражается в незначительном повышении температуры, изменении состава крови, но она не имеет резко выраженного характера. Такая нормергическая реакция на гнойную инфекцию и местный гнойный процесс, довольно легко ликвидируется своевременно начатым лечением.

Анергическая форма воспалительной реакции характеризуется слабо выраженной местной и общей реакцией. Воспаление ограничивается только локализацией процесса (абсцесс и др.), отек окружающих тканей почти отсутствует; лимфангита, лимфаденита, тромбозов не наблюдается; температура повышается незначительно.

При хронической гнойной инфекции характерны признаки хронического воспалительного процесса: длительное повышение температуры, увеличение СОЭ, лимфоцитоз, изменение белковых фракций и др. При длительно существующей хронической инфекции может развиваться амилоидоз внутренних органов. Местные изменения при поверхностной локализации процесса характеризуются длительно существующими инфильтратами, часто - с наличием свищей.