1. Нейропатическои язве, 2. Остеоартропатии (с последующим развитием сустава Шарко), 3. Нейропатическим отекам.

Нейропатические язвы - это язвы в месте повышенного давления или механического раздражения, возникающие на фоне периферической нейропатии, проявляющиеся дистальными, симметричными сенсорными, автономными нейропатическими нарушениями. К проявлениям диабетической нейропатии относятся парестезии, нарушения различных видов чувствительности. Для диабетической нейропатии характерно изменение болевой и тактильной чувствительности по типу «рваных носков», при этом «дырки» указывают на зоны с относительно меньшим нарушением. Боли в стопах ночью, исчезающие при ходьбе, свидетельствуют о расстройствах глубокой и вибрационной чувствительности.

Нарушение двигательной иннервации характеризуется атрофией мышц стопы. Межфаланговые суставы быстро фиксируются в согнутом положении (когтевидные пальцы). Повреждение вегетативной иннервации стопы характеризуется нарушением ее терморегуляции, «аутосимпатэктомией» и дегенерацией потовых желез. Кожный покров стопы становится тонким, сухим и легкоранимым. В результате этого чаще образуются мозоли и трещины, являющиеся входными воротами инфекции.

Язвы на стопе являются характерными проявлениями нейропатии у больных СД (рис. 50 ).

Болевой синдром не выражен. Типичной локализацией язв являются зоны выступающих головок плюсневых костей, медиальная поверхность I пальца, пяточная область, подушки «когтистых» пальцев стоп. Размеры язвы небольшие. Диаметр их составляет 1—2 см, но они глубокие, дном их являются сухожилие, область сустава или кость.

Н ейропатический отек как проявление диабетической нейропатии связан с нарушением вазомоторных функций, в частности, артериовенозного шунтирования. При этом стопа и голень холодные на ощупь, безболезненные. При пальпации ткани в зоне отека плотные и при надавливании остаются «ямки».

Больные с нейропатией не ощущают пространственного расположения «анестезированных» стоп и поэтому часто получают механические, химические или термические травмы, не отмечая этого. Травмы кожи могут быть при попадании в обувь посторонних предметов, ношении неправильно подобранной обуви, обработке ногтей, мозолей. Повторяющиеся механические воздействия вначале приводят к воспалительному аутолизу и субэпидермальным гематомам, которые вскрываются на поверхность кожи, формируя язву.

Диабетическая остеоартропатия

Диабетическая остеоартропатия - это комбинированное поражение костно-суставного аппарата, связок и сухожилий, обусловленое диабетической микро- макроангиопатией и нейропатией.

Изменения костей и суставов стопы при СД проявляются тремя основными процессами; 1) поражением костей и суставов с диабетической нейропатией; 2) инфекционными артропатиями; 3) костно-суставными изменениями, обусловленными эндокринно-метаболическими нарушениями.

Диабетическая нейро-остеоартропатия – это синдромокомплекс асептической деструкции костей и суставов стопы при СД (стопа Шарко). Диабетическая остеоартропатия характеризуется деструктивно-литическими изменениями костей и суставов главным образом на стопе. Наиболее выраженные изменения костных структур и связочного аппарата стопы называются суставом или стопой Шарко. Именно эта форма в клинике обозначается термином "диабетическая стопа". Клинические симптомы недифференцированной остеоартропатии на ранних стадиях по (Arlt Bernhard, 2005): 1. Отек. 2. Отсутствие болей.3. Покраснение. 4. Повышение температуры. 5. Хорошая пульсация по данным сонографии. 6. Повышение сцинтиграфической активности

Для стопы Шарко характерно: увеличение поперечного размера стопы, поперечное и продольное плоскостопие; увеличение объема и деформация голеностопного сустава; клювовидная и молоткообразная деформация пальцев, выступающие головки метатарзальных костей стопы.

Стадии развития диабетической остеоартропатии (стопы Шарко).

1-я стадия — наличие отека стопы, гипертермия и гиперемия;

2-я стадия — формирование деформации стопы, рентгенологически определяются костные изменения в виде остеопороза, костной деструкции, фрагментации костных структур;

3-я стадия — выраженная деформация стопы, наличие патологических переломов и вывихов;

4-я стадия — образование язвенных дефектов, при инфицировании которых возможно быстрое развитие гангрены.

S. Forgacs (1987) выделяет три стадии рентгенологических изменений в костях при сахарном диабете:

1. стадия (начальных проявлений) - ограниченный остеопороз, подвывих, кортикальный дефект кости;

2. стадия (прогрессирования процесса) - остеолиз, фрагментация, переломы и периостальная реакция;

III стадия (заживления) - заполнение кортикального дефекта, шипы, анкилоз, артроз.

Изменения костно-суставной системы при СД выявляются в плюсневых и предплюсневых костях, в голеностопных суставах и в суставах больших пальцев стоп. У пациентов значительно уменьшается площадь опоры, из-за чего наиболее выступающие участки стопы испытывают повышенное давление и являются источником образования глубоких язв и некрозов. Развиваются деформации и различные искривления, в результате чего нарушается подвижность в суставах и изменяется походка.

В случаях развития инфекционных осложнений при диабетической артропатии появляются язвы, гнойные раны и свищи, через которые отходят костные секвестры.

Диабетическая ангиопатия

У больных сахарным диабетом поражаются сосуды — диабетическая ангиопатия. Она разделяется на микроангиопатии и макроангиопатии. Микроангиопатия может возникнуть раньше клинических проявлений сахарного диабета. Частота этих поражений у больных сахарных диабетом достигает 97 % и более. В генезе ангиопатии главная роль отводится нарушениям липидного обмена и системной артериальной гипертензии. Атеросклероз при диабете отличается ранним началом, ускоренным развитием, более тяжелым течением. Атеросклероз имеет дистальную направленность и мультисегментарный характер поражения. Процесс развивается в среднем на 10 лет раньше по сравнению с аналогичной группой лиц без диабета.

Характерным для диабета является артериосклероз Менкеберга - кальциноз средней оболочки артерий различного диаметра при отсутствии поражения внутренней и наружной оболочки.

Б. М. Газетов и А. П. Калинин (1991) выделяют три вида ангиопатий:

1. Микроангиопатию, являющуюся одним из проявлении нейропатии и характеризующуюся поражением артериол и капилляров;

2. Макроангиопатию — атеросклероз крупных артерий голени и реже бедренных и подвздошных артерий, при котором резко нарушается кровоснабжение стоп;

3. Сочетание микроангиопатии и атеросклероза артерий нижних конечностей.

Клиническими проявлениями диабетической микро - или макроангиопатии являются: повышенная утомляемость при ходьбе, необычная восприимчивость к холоду (зябкость, парестезии и ощущения в виде жжения, ползания "мурашек", онемения различных участков стопы), боли в ногах при ходьбе или покое, перемежающуюся хромота. Жалобы больного на перемежающуюся хромоту являются характерным признаком макроангиопатии. Одним из проявлений ишемии стопы является гангрена пальцев и развитие некрозов (рис. 51).

При микроангиопатии может наблюдаться парадоксальное явление: наличие глубоких трофических нарушений, вплоть до язвенно-некротического процесса, при сохранении пульсации a.dorsalis pedis et a. tibialis posterior и при отсутствии каких-либо значительных болевых ощущений.

Особенности течения гнойно-некротических поражений при сахарном диабете

Клиническая картина гнойно-некротических осложнений диабетической ангиопатии характеризуется атипичным течением. Заживление ран любого типа при диабете резко нарушено. Особенностью заболевания является значительное отставание локальных изменений от общих проявлений. Распространение гнойно-некротического процесса идет по сухожильным влагалищам, связкам, под апоневрозом при относительно хорошей сохранности кожного покрова. Заболевание может принимать затяжной рецидивирующий характер с удлинением фазы экссудации и деструкции и чрезвычайно медленным наступлением фазы пролиферации.

Особенностями заживления ран при СД являются:

1) нарушение хемотаксиса фагоцитов и снижение функциональной их активности; 2) замедление синтеза коллагена; 3) вялость грануляций и задержка их появления в ране; 4) замедление сроков эпителизации.

При диабете резко изменяется иммунологическая peaктивность. Повреждение фагоцитоза на фоне нарушений гуморального иммунитета приводят к повышенной восприимчивости к различным видам инфекции.

У 90% больных входные ворота инфекции локализуются в области ногтевой фаланги или межпальцевых промежутков. Чаще повреждения кожи наблюдаются при стрижке ногтей, незначительных механических повреждениях. Вначале развивается паронихия, затем инфекционный процесс распространяется на стопу. Другими источниками гнойно-некротического поражения стопы являются раны и диабетические язвы пальцев, стопы и голени с развитием флегмон центрального, медиального и латерального клетчаточных пространств стопы.

Повреждения кожи стопы и паронихия — наиболее частая причина локальных гангрен на стопе.

Гангрена одного или нескольких пальцев может быть сухой, с четкой линией демаркации и влажной.

Типичным для сахарного диабета является развитие гангрены на стопе с хорошо развитым кровоснабжением. В связи с тем, что такой вариант гангрены возникает на фоне выраженной нейропатии, болевой синдром практически отсутствует, больные поздно обращаются за медицинской помощью, несмотря на то, что гнойно-некротический процесс распространился на значительную часть стопы. Инфекция чаще носит гнилостный характер, преобладают процессы некроза, со скудным скоплением гноя.

У больных диабетом чаще, чем в основной популяции, наблюдаются различные клинические варианты анаэробной инфекции. Неклостридиальная газовая гангрена встречается практически только при сахарном диабете. Анаэробный процесс больных диабетом сопровождается выраженным некролизом с образованием пузырей с серозно-геморрагическим содержимым.

Лечение

Современное комплексное лечение гнойно-некротических поражений нижних конечностей состоит в компенсировании диабета, снижении сосудисто-трофических нарушений, интоксикации, снятии воспаления и щадящем хирургическом вмешательстве.

Первым определяющим фактором успешного лечения является адекватная коррекция уровня глюкозы крови. Оптимальными являются нормогликемия или содержание глюкозы в крови в пределах 7,2 ммоль/л натощак и не более 10 ммоль/л через 1,5 - 2 часа после еды.

Принципы комплексного хирургического лечения нейропатической инфицированной формы диабетической стопы:

• Компенсация сахарного диабета

• Разгрузка пораженной конечности

• Целенаправленная антибиотикотерапия

• Антикоагулянтная, дезагрегантная терапия

• Лечение нейропатии

• Хирургическая обработка гнойного очага

• Местное медикаментозное лечение раны

• Дополнительные методы обработки раны

• Пластическое закрытие раневого дефекта

Основным условием для заживления язвы является ликвидация высокого давления на эту область, что достигается наложением специальной гипсовой повязки на 3 - 4 недели или ношением ортопедической обуви.

Применение антибиотиков показано при наличии гнойно-некротических очагов, с учетом характера возбудителя и его чувствительности, тяжести процесса и скорости заживления ран. Антибактериальная терапия строиться по типу ступенчатой терапии. При антибактериальной терапии до получения чувствительности микрофлоры необходимо назначть антибиотики широкого спектра действия и антибактериальные препараты (метрогил) с учетом возможного присутствия в очаге анаэробных микроорганизмов. Длительность парентеральной антибактериальной терапии у пациентов с глубокими некрозами или гангреной на фоне адекватного хирургического лечения должна составлять в среднем 4 недели, а в сочетании с энтеральным путем введения - до 10 недель с применением высоких доз препарата.

Препаратами выбора в антибиотикотерапии являются клиндамицин, амоксиклаф, имипинем, ципрофлоксацин. Кроме внутримышечного, внутривенного введения антибиотиков необходимо использовать методы регионарной инфузии - внутриартериальный, внутрикостный пути введения.

На кафедре общей хирургии ГОУВПО «Мордовский государственный университет имени Н. П. Огарева» был впервые разработан и применен метод внутрикостного введения лекарственных препаратов, обобщенный в кандидатской диссертации Е. А. Рыгина (2000). Этот метод сочетает в себе преимущества не только регионарной, но и тканевой терапии, что значительно повышает лечебную эффективность вводимых лекарственных препаратов.

Большое значение в обеспечении регионарного кровотока отводится дезагрегантам, ангиопротекторам, антигипоксантам и другим средствам. К препаратам, обладающим дезагрегантным действием, относятся аспирин, курантил, трентал, тиклид. Антикоагулянтное действие оказывают гепарин, флогилин. Реологические свойства крови улучшают реополиглюкин, реоглюман, полидез. К вазоактивным относятся препараты никотиновой кислоты, производные пентоксифиллина (трентал, агапурин), сермион.

Для лечения больных с ишемической диабетической стопой применяется внутривенное введение простагландина Е₁ (вазапростан). Препарат вводится в дозе 60 мг/сутки на 250 мл физиологического раствора в течение 10-14 дней. Патогенетически обоснованным является использование препаратов с антиоксидантным действием: мексидол, димефосфон, аевит, α- токоферол, ретинола ацетат.

В патогенетической терапии нейропатии применяются препараты группы альфа-липоевой кислоты (тиотакцид). Тиотакцид 600 Т назначается 1 раз в сутки в течение 3 недель. Препарат вводится в/в, медленно, предварительно разводят в 200 мл 0,9 % физиологического раствора хлорида натрия. Затем назначают поддерживающую пероральную терапию по 600 мг тиотакцида 1 раз в день.

Применяют витамины группы В, содержащих бенфотиамин (мильгама). Драже «мильгама-100» (Германия) содержит 100 мг бенфотиамина и 100 мг пиридоксина гидрохлорида. Препарат для инъекций «мильгама – N» по 2 мл вводят ежедневно в/м. В дальнейшем делают по 2-3 инъекции в неделю, после чего переходят на прием «мильгамап -100» по 1 драже ежедневно.

Для нормализации всех видов обмена, нейрососудистой регуляции, коагуляционных свойств крови, подавления гиперпродукции контринсулярных гормонов важно применение ангиопротекторов, анаболических гормонов (нерабол, ретаболил, силаболин), гипохолестеринемических препаратов (мисклерон, диоспорин, трибуспонин, липостабил), препаратов никотиновой кислоты (теоникол, никошпан, компламин), витаминов (аскорутин, B₁ и В₆).

Лечение диабетическая нейро-остеоартропатия включает: 1. иммобилизацию на 5-6 месяцев; 2. антибактериальную терапию; 3. использование ортопедической обуви; 4. хирургические методы.

Принципы комплексного хирургического лечения нейро-ишемической формы диабетической стопы:

• Компенсация сахарного диабета

• Разгрузка пораженной конечности

• Целенаправленная антибиотикотерапия

• Антикоагулянтная, дезагрегантная терапия

• Коррекция ишемии

• Хирургическая обработка гнойного очага

• Местное медикаментозное лечение раны

• Дополнительные методы обработки раны

• Симптоматическое лечение

В основу хирургического лечения гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы положен сберегательный принцип (рис 52 ).

Рис. 52 . Лечение диабетической стопы по Arlt Bernhard

Тип А - диабетическая стопа с преимущественным нарушением артериального кровоснабжения; Тип С - диабетическая стопа с сочетанными признаками нейропатии и артериальной гипоксемии одновременно; Тип В - диабетическая стопа с преимущественным развитием диабетической нейропатии.

По Arlt Bernhard только у больных с диабетической стопой типа В успешны местные (локальные) хирургические вмешательства. У больных с диабетической стопой типа С прежде всего необходима терапия, направленная на восстановление кровоснабжения с целью выполнения локального хирургического лечения.

Лечение нейропатических язв проводится врачом-подиатром. Лечение включает: специальную обработку язвы - удаление каллезных краев, некротических тканей, участков гиперкератоза, струпьев, мешающих краевой эпителизации. Во время вмешательства осуществляют посев гноя на питательную среду для верификации возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам. При наличии безболезненной поверхностной язвы и отсутствии признаков целлюлита показаны перевязки в амбулаторных условиях, пероральное назначение антибиотиков.

Хирургическое лечение должно быть щадящим и носить, по возможности отсроченный характер, направленное на проведение локальных операций, сохраняющих конечность или ее опорную функцию.

Плановые операции у больных сахарным диабетом необходимо проводить в утренние часы и по возможности в начале недели, что дает возможность обеспечить лучший контроль за состоянием больных в послеоперационном периоде.

Локальные хирургические вмешательства (некрэктомия, ампутация пальца) применяют при отсутствии выраженного отека, нормальном состоянии кожи и сохраненной пульсации на бедренной артерии, хорошей эффективности антибактериальной терапии, хорошем кровоснабжении стопы (по данным допплеровского ультразвукового исследования).

Оперативное лечение гнойно-некротических флегмон состоит во вскрытии флегмоны, эвакуации гноя, максимально возможной некрэктомии, дренировании.

Для вскрытия подошвенных флегмон стопы применяют в зависимости от локализации гнойника медиально-подошвенный или латерально-подошвенный разрезы по Делорму.

Вначале выполняют ревизию гнойно-некротического очага, выявляют и вскрывают образовавшиеся гнойные затеки и карманы, зоны разрушения костей и суставов. Затем иссекают явно нежизнеспособные ткани и ткани, имбибированные гноем, удаляют все сухожилия, расположенные в гнойном очаге. Оставляют лишь жизнеспособные ткани.

Распространение гнойно-некротического очага без четких границ не позволяет достичь радикальности хирургической обработки во время одной операции, поэтому целесообразна некрэктомия, этапные некрэктомии, которые позволяют четко отграничить некрозы.

Продолжающийся гнойно-некротический процесс резко ухудшает течение сахарного диабета, приводит к декомпенсации углеводного обмена, кетоацидозу, а в ряде случаев и к гипергликемической коме. Не следует торопиться с проведением ампутации. Все доступные средства и методы направляют на перевод влажной гангрены в сухую.

Показания к оперативным вмешательствам при гнойно-некротических поражениях стоп в зависимости от срочности операции представлены в таблице 3.

Местное лечение ран заключается в ежедневных перевязках, иссечении некротических тканей. До появления грануляций после обработки раны антисептиками накладывают повязку с мазями на водорастворимой основе.

Активное удаление токсинов из организма достигается использованием гемосорбции, плазмоэритросорбции, плазмафереза, ультрафиолетового и лазерного облучения крови. Выраженным бактерицидным эффектом обладают растворы гипохлорита натрия и озонированные растворы, которые могут применяться как внутривенно, так и местно в гнойно-некротическом очаге. В комплексной терапии используется гипербарическая оксигенация.

Показанием к ампутации пальцев стоп являются:

-сухая или влажная гангрена фаланги или всего пальца,

- сухие некрозы одной из поверхностей пальцев,

- гнойно-деструктивные остеоартропатии и остеомиелит костей,

- развитие гангрены из обширных язвенных дефектов.

Выполняются клиновидные ампутации 2-3-4 пальцев стоп; углообразная ампутация 1-5 пальцев. Во всех случаях производится резекция дистальной головки плюсневой кости.

У больных с ишемической и нейро-ишемической ДС при неэффективности медикаментозной терапии, сохранении или прогрессировании ишемии; наличии стенозирующего атеросклероза (по данным ангиографии) рекомендуются реконструктивные операции ­ тромбартерэктомия, ангиопластика, дистальное шунтирование. Сахарный диабет не является противопоказанием к шунтированию, а дистальные шунты к большеберцовым и малоберцовым сосудам необходимы для восстановления кровотока на диабетической стопе. Если посредством артериальной реконструкции удалось улучшить циркуляцию крови, то на ишемической стопе может быть выполнена ампутация пальца.

Абсолютными противопоказаниями для реконструктивной операции при хронической ишемии нижних конечностей являются: хроническая сердечная недостаточность III А ст., острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения; тотальный кальциноз аорты и сосудов нижних конечностей; отсутствие кровотока в дистальном русле.

При диабетической гангрене стопы для сохранения конечности используется трансметатарзальная ампутация стопы.

Трансметатарзальная ампутация стопы показана:

- у больных с хорошим кровоснабжением стопы на фоне нейропатии и инфекции с поражением дистальной части стопы;

- у больных с ишемической формой диабетической стопы, имеющих ограниченную гангрену большей части пальцев или гангрену дистальной части стопы.

При лечении диабетической гангрены необходимо добиться отграничения гнойно-некротических очагов и перехода влажной гангрены в сухую.

Показаниями для высоких ампутаций нижних конечностей после длительной консервативной терапии, не принесшей желаемых результатов, являются:

- обширные ишемические некрозы переднего и среднего отделов стоп и пяточной области;

- влажная гангрена стопы с распространением на проксимальные отделы конечности, с прогрессирующей интоксикацией;

- длительно существующие обширные некрозы подошвенной поверхности в сочетании с тяжелыми деструктивными формами остеомиелита костей стопы;

• критическая ишемия конечности с выраженным болевым синдромом, не поддающаяся консервативной терапии, при невозможности хирургической сосудистой коррекции.

• гнойно-деструктивные артриты стопы.

При обширных гнойно-некротических поражениях наиболее благоприятными в плане постампутационной реабилитации являются ампутации на уровне нижней трети голени.

Ампутация на уровне голени является методом выбора и показана при распространенной гангрене или в связи с утратой опорной функции (некроз большей части подошвенной кожи, включая и пяточную область, незаживающие обширные трофические язвы стопы).

Ампутации на уровне бедра показаны при распространенной гангрене, прогрессировании гнойно-некротического процесса на голень, развившейся в результате выраженной ишемии, сепсисе. Операцией выбора является кожно-фасциально-мышечный способ ампутации.