4.6. Диабетическая стопа

Термином «диабетическая стопа» обозначают симптомокомплекс анатомо-функциональных изменений стопы в различных сочетаниях, связанных с диабетической нейропатией, микро- и макроангиопатией, остеоартропатией, на фоне которых возникают тяжелые гнойно-некротические поражения.

По данным Всемирной организации здравоохранения во всех странах мира насчитывается более 120 млн. больных сахарным диабетом (СД). По прогнозам экспертов к 2010 г. число больных увеличится до 239,4 млн. человек.

Изменения в сосудистой, нервной и костной системах при сахарном диабете, наиболее выраженные в периферических отделах нижних конечностей, способствуют частому развитию гнойно-некротических процессов в стопе. Основными факторами, обусловливающими поражение нижних конечностей, являются периферическая нейропатия и атеросклеротические изменения в артериях нижних конечностей.

Гнойная инфекция нижних конечностей является основной причиной госпитализации в хирургические отделения больных сахарным диабетом.

Различные гнойные и гнойно-некротические поражения стоп (флегмоны, гангрена пальцев и стоп, трофические язвы, остеомиелиты и др.) отмечаются у 64,8 % больных сахарным диабетом (Мохов Е. М. с соавт., 2005).

Классификация синдрома диабетической стопы

В настоящее время выделяют несколько классификаций синдрома диабетической стопы: по этиологическому и патогенетическому принципу, по клинико-морфологическому принципу, по клинико-диагностическому принципу и комбинированные классификации.

А. П. Калинин, Д. С. Рафибеков и соавт. (2000) по этиологическому и патогенетическому принципу выделяют три основных типа диабетической стопы:

I тип - диабетическая стопа с преимущественным развитием диабетической нейропатии: а) осложненная; б) неосложненная.

II тип - диабетическая стопа с преимущественным развитием ишемического синдрома в связи с выраженной микро- и макроангиопатией:

а) осложненная; б) неосложненная.

III тип - диабетическая стопа с сочетанными признаками нейропатии и артериальной гипоксемии одновременно: а) осложненная; б) неосложненная.

Wagner F. классифицирует поражение стоп при диабете в зависимости от глубины разрушения тканей:

Классификация диабетических язв стоп по (Wagner F., 1981):

0-я стадия — кожные покровы интактны, могут быть костные деформации. В эту стадию входит группа повышенного риска (сухая кожа, плоскостопие, деформаци).

1-я стадия — поверхностная, неинфицированная язва.

2-я стадия — инфицированная язва проникает через все слои кожи и дно ее располагается на сухожилии, кости, суставе;

3-я стадия — глубокая язва, проникающая до мышц, с массивным бактериальным загрязнением, развитием абсцесса и возможным присоединением остеомиелита;

4-я стадия — гангрена стопы или отдельного пальца (локальная гангрена);

5-я стадия — распространенная гангрена, требующая «большой» ампутации.

0, 1, 2, 3 стадии – нейропатические, а 4, 5 стадии – нейро-ишемические.

Стадии Malum perforans по (Arlt Bernhard., 2005)

Степень 1. Некроз кожи

Степень 2. Язва без вовлечения костей и суставов

Степень 3. Язва с вовлечением костей и суставов

Степень 4. Распространение инфекции из Malum perforans (отсутствие четких границ).

М. И. Ахунбаев, А. П. Калинин, Д. С. Рафибеков (1997) предложили клинико-диагностическую классификацию поражений нижних конечностей при сахарном диабете:

I. Диабетический гиперкератоз нижних конечностей.

II. Диабетическая нейропатия нижних конечностей.

III. Диабетическая остеоартропатия нижних конечностей.

IV. Диабетическая ангиопатия нижних конечностей.

V. Диабетическая язва: 1) пальцев; 2) стопы; 3) голени.

VI. Диабетический абсцесс: 1) пальцев; 2) стопы; 3) голени; 4) бедра.

VII. Диабетическая флегмона: 1) пальцев; 2) стопы; 3) голени; 4) бедра.

VIII. Сухая диабетическая гангрена: 1) пальцев; 2) стопы; 3) голени; 4) нижней конечности.

IX. Влажная диабетическая гангрена: 1) пальцев; 2) стопы; 3) голени; 4) нижней конечности.

По клинико-морфологическому принципу Б. М. Газетов и А. П. Калинин (1991) выделяют шесть основных клинических вариантов гнойно-некротических поражений стопы при сахарном диабете: