Глава I. Этиология, патогенез, классификация хирургической инфекции

1.1. Этиология гнойно-воспалительных заболеваний

За последние годы под влиянием различных факторов, в первую очередь мощного селективного действия антибиотиков, произошли значительные изменения этиологии раневых инфекций. В настоящее время ведущими возбудителями являются стафилококки (S. aureus, S. epidermidis), гемолитические и негемолитические стрептококки и представители семейства Enterobacteriaceae (E.coli, Citrobacter, Klebsiella spp. Enterobacter, Serratia, Proteus, spp. Providencia).

По данным последних исследований, в этиологии раневой инфекции существенную роль играют также неферментирующие грамотрицательные бактерии (Pseudomonas, Acinetobacter, Moraxella, Flavobacterium, Achromobacter).

Необходимо отметить, что микрофлора, выделяемая из ран больных различных клинических групп, значительно отличается по видовому составу (табл. 1).

Т а б л и ц а 1

Патогеннные микроорганизмы различных гнойных заболеваний выделяемые из ран

Клинические группы гнойных заболеваний	Патогенные микроорганизмы
Острые гнойные заболевания мягких тканей (маститы, фурункулы, карбункулы, нагноившиеся атеромы, гидрадениты, панариции и другие)	Staphylococcus spp., P. aeruginosa Streptococcus spp. Неклостридиальная анаэробная микрофлора
Послеоперационные гнойные раны мягких тканей (флегмоны передней брюшной стенки после аппендэктомии, лапаротомий, операций на кишечнике, после пластических реконструктивных операций и др.).	Е. сoli, Proteus spp. P. aeruginosa, Enterococcus spp. Неклостридиальная анаэробная микрофлора. Грибы
Посттравматические гнойные раны мягких тканей конечностей с повреждением и без повреждения костей	P. aeruginosa S. aureus, S. Epidermidis Неклостридиальная анаэробная микрофлора
Послеоперационный или посттравматический остеомиелит с гнойными ранами мягких тканей	Staphylococcus spp. Enterobacter spp. P. aeruginosa, Klebsiella spp. Proteus spp. Неклостридиальная анаэробная микрофлора
Хронические гнойные раны мягких тканей, трофические язвы, пролежни	Неклостридиальная анаэробная микрофлора. Е. сoli, S. aureus, S. Epidermidis Грибы, Enterococcus spp. Proteus spp. P.aeruginosa
Сепсис	S. aureus, S. Epidermidis Enterobacteriaceae. P. aeruginosa, Enterococcus spp. Грибы
«Диабетическая стопа», гангрена стопы и голени	Неклостридиальная анаэробная микрофлора. S. aureus, S. Epidermidis Е. сoli, Klebsiella spp. Proteus spp. P. aeruginosa. Enterococcus spp. Enterobacteriaceae. Грибы

Важную роль в этиологии хирургической инфекции играют неспорообразующие, анаэробные бактерии.

К неспорообразующим анаэробам относятся:

1. грамположительные бактерии (Actinomyces, Arachiie, Lactobacillus);

2. грамотрицательные бактерии (Bacteroides, Fusobacterium, Campilobacter);

3. грамположительные кокки (Ruminococcus, Peptococcus, Peptostrep);

4. грамотрицательные кокки (Viellonella).

В таблице 2 представлены неклостридиальные анаэробы выделяемые из ран при различных клинических группах гнойных заболеваний.

При всех перечисленных заболеваниях среди неспорогенных анаэробов обнаруживаются B. Fragilis, Peptococcus, Peptostreptococcus. При абсцессах легких выделяются также F. nucleatum, Fusobacterium spp., при послеоперационных гнойных ранах, диабетической флегмоне и гангрене, лимфидеме, осложненной рожистым воспалением – P. melaninogenicа

Т а б л и ц а 2

Неклостридиальные анаэробы выделяемые из ран при различных гнойных заболеваниях

Клинические группы	Виды неспорогенных анаэробов
Абсцессы легких	F.nucleatum. Fusobact spp, P. melaninogen. Peptococcus. Peptostreptococ.
Холангиты	B. fragilis Peptococcus. Peptostreptococ.
Острые гнойные заболевания мягких тканей	Peptococcus. Peptostreptococ. B. fragilis
Посттравматические раны	B. fragilis Peptococcus. Peptostreptococ.
Послеоперационные гнойные раны	B. fragilis Peptocoecus. Peptostreptococ. P. melaninogen.
Перитониты, флегмоны брюшной стенки	B. fragilis. Peptococcus. Peptostreptococ.
Диабетические флегмоны, гангрены	P. melaninogen. Peptococcus. Peptostreptococ. B. fragilis
Лимфедема, осложненная рожистым воспалением	P. melaninogen. Peptostreptococ. Peptococcus B. fragilis
Синдром длительного раздавливания мягких тканей	P. melaninogen. Peptococcus. Peptostreptococ. B. fragilis

Частота возникновения, вероятность развития раневой инфекции напрямую свя­зана с характером выполняемого хирургического вмешательства.

1). Чистые хирургические вмешательства (например, грыжесечение) осложняются раневой инфекции в 1-2 % случаев. Из-за малой вероятности нагноения послеоперационную рану ушивают наглухо.

2). Чистые оперативные вмешательства с вероятным инфицированием (например, экстирпация матки или холецистэктомия). Риск развития гнойных осложнений - 5-15 %. Операцию обычно завершают наложением первичного шва.

3). Хирургические вмешательства с высокой опасностью инфицирования (например, гемиколэктомия, аппендэктомия при деструктивном аппендиците, холецистэктомия при эмпиеме жёлчного пузыря или гнойном холангите). Риск развития гнойных осложнений составляет 10-20 %. Кожную рану обычно ушивают с оставлением дренажей.

4). Хирургические вмешательства с очень высоким риском инфицирования (например, вскрывшийся абсцесс). Вероятность раневой инфекции превышает 50 %, поэтому на кожу обычно накладывают единичные швы, а пространство между ними широко дренируют. Заживление идёт вторичным натяжением.

К факторам риска возникновения послеоперационных нагноений следует отнести:

• выполнение операций более чем через 12 часов после ранения;

• продолжительность операции, так увеличение времени выполнения операции свыше 3 часов повышает риск инфицирования раны в 5 раз;

• грубая оперативная техника – в 3,8 раза;

• наличие в брюшной полости выпота – в 2,7 раза;

• операция по поводу злокачественного новообразования – в 3 раза;

• дренирование и тампонирование брюшной полости – в 2,3 раза;

• значительное натяжение кожных покровов раны; расположение раны в нижних третях голеней, предплечий и особенно в области стоп, кистей.

Также играет роль:

• вскрытие полого органа в процессе операции;

• избыточная подкожная клетчатка;

• наличие сопутствующих заболеваний;

• случайное нарушение правил асептики и экстренность операции.

Развитие нагноения зависит от следующих основных условий: 1) обширная травма окружающих рану тканей и выраженные их воспалительные изменения, 2) наличие в ране участков некроза, размозженных нежизнеспособных тканей, гематомы или сгустков крови, инородных тел, что обуславливается неполноценной хирургической обработкой раны, плохим гемостазом, неадекватным сопоставлением краев раны, 3) микробное загрязнение раны выше критического уровня (10⁵ микробных тел на 1 грамм ткани), 4) нарушение общего состояния организма – травматический шок, большая кровопотеря, измененная реактивность.