3.10. Иммунотерапия

Показание – развитие вторичного иммунодефицита. Основной принцип иммунокоррекции – восполнение нарушенного или недостающего звена иммуной защиты, т. е. заместительная иммунотерапия.

Иммунные препараты избирательно действуют на разные факторы иммунитета. Критерий эффективности проводимой иммунотерапии – достижение и стойкое сохранение максимального уровня иммунологических показателей.

В борьбе организма с микрофлорой важная роль отводится неспецифическим и специфическим иммунным защитным факторам. Иммунотерапия проводится с учетом конкретных нарушений в системе иммунитета, определяемых по ряду лабораторных тестов, позволяющих оценить иммунный статус больного. В норме фагоцитарный индекс лейкоцитов составляет 2,5 – 4,0, фагоцитарная активность – 73 ± 1,5 %, бактерицидная активность крови - 80 – 100 %, общее количество лимфоцитов 10 ⁶/мл, Т – лимфоцитов 50 - 80 %, или 700 – 1900 клеток в 1 мкл, В – лимфоцитов 13 - 30 %, или 210 – 810 клеток в 1 мкл, бласттрансформация лимфоцитов – 1000 клеток, иммуноглобулины G – 14 ± 3,4 г/л, А – 2,25 ±0,5 г/л, М – 1,2 ± 0,4 г/л. Снижение тех или иных показателей указывает на угнетение иммунитета, повышение их уровня в процессе лечения свидетельствует о нормализации иммунного статуса больных. Показателем нарушения (извращения) иммунной реакции является повышение в крови уровня циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК).

В лечении больных используют как специфические, так и неспецифические иммунные препараты. На высоте воспаления целесообразно проведение иммунокорригирующей терапии (пассивная иммунизация), предусматривающей применение специфических и неспецифических иммунных препаратов – гипериммунная плазма или сыворотка (противостафилококковая, анти-коли, антисинегнойная, антипротейная и др.), специфические гамма-глобулины (противостафилококковый, противостолбнячный).

Для активации клеточного звена иммунной системы показано использование лейкоцитарной массы крови, цельной свежей донорской крови. Как иммуностимулирующие средства при иммунодефицитных состояниях с поражением Т – системы иммунитета применяют препараты вилочковой железы (тималин, тактивин). Препараты восстанавливают активность Т – киллеров. Иммуностимулирующим действием обладают интерферон, продигиозан, левамизол.

Для создания специфического антитоксического иммунитета применяют анатоксины – стафилакокковый, столбнячный.

При извращенной иммунной реакции организма и повышении уровня ЦИК в крови проводят гемосорбцию, плазмаферез. При нарушенном иммунном ответе, проявляющемся аллергической реакцией, показано применение стероидных препаратов, гемосорбции.

3.11. Внутригоспитальная инфекция

Особое значение вызывает проблема внутрибольничных инфекций. Для того, чтобы установить диагноз внутрибольничная инфекция, необходимо исключить все признаки того, что инфекция была в манифестной форме или в индивидуальном порядке на момент госпитализации. Исключения составляют случаи выявления нового патогенного возбудителя или изменение характера клинической симптоматики, которая свидетельствует о присоединение новой инфекции.

Стафилококки являются основными возбудителями госпитальных инфекции, в последние годы отмечают рост заболевании, вызываемых грамотрицательными микроорганизмами (Enterbacteriaceae, Pseudomonas и др).

1. Бактериология. Предметы обихода, бельё, мебель и сами помещения обычно инфицированы патогенными стафилококками, устойчивыми к внешним воздействиям и длительное время сохраняющимися на них. Выживаемость патогенных стафилококков на белье, полотенцах, салфетках и других предметах достаточно продолжительна (до 35 - 50 дней): на процедурных столах, стенах - десятки дней.

2. Источниками распространения внутригоспитальных стафилококковых инфекции могут быть как сами больные, так и медицинский персонал. В клиниках общехирургического профиля при наличии большого контингента больных с различными гнойно-воспалительными заболеваниями главную роль, в распространении стафилакокковой инфекции играют сами больные. Гнойные раны - массивный резервуар патогенных штаммов, откуда контактным или воздушно-капельным путем они распространяются по стационару.

3. Основу борьбы с нозокомиальными инфекциями составляют мероприятия направленные на соблюдение санитарно-гигиенического режима и проведение санитарной обработки инструментария, оборудования и помещений. Для этого разработаны дезинфицирующие средства (бактерициды, гермициды, стерилянты). Проведение регулярных мероприятий значительно снижает присутствие патогенной микрофлоры, особенно стафилококков. Инфекция вызванная грамотрицательными бактериями (особенно синегнойной палочкой) требуют применения специализированных антибиотиков, т. к. наиболее широко применяющиеся антибактериальные средства широкого спектра часто бывают неэффективными.

Профилактика внутригоспитальной инфекции должна базироваться на следующих положениях:

1. Открытие центральных стерилизационных отделений, которые обеспечивают возможность эффективного контроля за качеством стерилизации медицинских инструментов;

2. Использование одноразовых инструментов;

3. Использование современных антисептиков;

4. Бактериологический мониторинг за микрофлорой и ее резистентностью;

5. Сокращение количества инвазивных процедур и сроков пребывания больных в стационаре;

6. Иммунопрофилактика больных;

7. Защита медицинского персонала средствами индивидуальной защиты.

Около 30 лет назад E. H. Spauling разработал рациональный подход к обработке медицинских инструментов и предметов ухода за больными. В зависимости от риска развития инфекции при их использовании он предложил разделить все инструменты и предметы ухода на 3 группы (критические предметы, полукритические предметы, некритические предметы). Этой классификацией пользуются во многих странах.

К критическим предметам относятся инструменты, контаминация которых связана с высоким риском развития инфекции (используются на стерильных тканях, полостях и сосудистой системе). Это хирургические инструменты, имплантанты, иглы, катетеры, внутриматочные устройства. Большинство критических предметов должны быть одноразовыми или подвергаться стерилизации, предпочтительнее методом автоклавирования. При невозможности автоклавирования критические инструменты могут быть обработаны методами газовой или низкотемпературной стерилизации.

К полукритическим предметам относятся предметы, контактирующие со слизистыми оболочками или с неинтактной кожей. Это эндоскопы, ректальные термометры, дыхательное оборудование, гинекологические инструменты, оборудование для анестезии. Большинство полукритических предметов требуют обработки методом влажной пастеризации или дезинфекции высокого уровня с использованием химических дезинфектантов (хлорактивные вещества, стабилизированная перекись водорода).

К некритическим предметам относятся предметы, контактирующие только с интактной кожей и не входящие в контакт со слизистыми оболочками. Это предметы окружающей среды, не находящиеся в непосредственном контакте с пациентом, приборы для измерения артериального давления, подмышечные термометры, костыли, постельное белье, мебель, полы. Методами деконтаминации в данном случае служат очистка или дезинфекция низкого уровня.

Применение антисептиков позволяет значительно повысить качество дезинфекции и стерилизации.

Основные дезинфектанты делятся на следующие группы:

1. Спирты (этиловый, изопропиленовый);

2. Хлорактивные соединения;

3. Йодофоры;

4. Фенолсодержащие препараты;

5. Четвертичные аммониевые соединения;

6. Перекись водорода;

7. Надуксусная кислота;

8. Глутаровый альдегид;

9. Формальдегид.

Основным моментом в защите медицинского персонала является использование средств индивидуальной защиты – очков, масок, перчаток, халатов. Важная роль принадлежит ежегодной диспансеризации сотрудников, которая с одной стороны позволит вовремя выявить заболевание, а с другой стороны позволит исключить источник инфекции для пациентов.