Осложнения антибиотикотерапии

1. Аллергические реакции - патологическое состояние, обусловленное сенсибилизацией организма антибиотиками. Характер их бывает разнообразным:

а) реакция аллергического типа (шок, сывороточная болезнь);

б) кожные реакции;

в) органотропное действие антибиотиков в результате аллергизации.

Анафилактический шок проявляется потерей сознания, резким падением артериального давления, исчезновением пульса. При анафилактическом шоке проводятся реанимационные мероприятия. Иногда отмечаются коллаптоидные состояния.

Сывороточная болезнь - чаще проявляется в виде истинно аллергических реакций (крапивница), как один из симптомов. Кроме того, у этих больных выражены общие симптомы: высокая температура, увеличение лимфоузлов, спленомегалия, боли в суставах. Кожные реакции: крапивница, эритематозные, буллезные сыпи. Ангионевротический отек Квинке и воспалительно-некротические поражения кожи (феномен Артюса) возникают реже.

II. Токсическое действие антибиотиков проявляется в нескольких формах:

1. Нейротоксическое действие (влияние на ЦНС, невриты, полиневриты, нервно-мышечный блок).

2. Токсическое действие на внутренние органы и систему кроветворения.

3. Тератогенное действие антибиотиков.

III. Побочные реакции, обусловленные непосредственным фармакодинамическим действием антибиотиков: 1. Токсический шок; 2. Дисбактериозы; 3. Суперинфекции.

К ошибкам антибиотикотерапии относятся: 1) широкое применение без показаний; 2) использование малых или неоправдано высоких доз без показаний; 3) назначение антибиотиков без учета чувствительности микрофлоры; 4) несоблюдение правил их рационального сочетания; 5) незнание противопоказаний к применению; 6) назначение антибиотиков без предварительных проб на чувствительность организма к тому или иному антибиотику.

3.9. Антибиотикопрофилактика раневой инфекции

Антибиотикопрофилактика (АП) - предоперационное введение антибиотиков с целью уменьшения риска развития послеоперационной раневой инфекции.

Микробная контаминация операционной раны практически неминуемо даже при идеальном соблюдении правил асептики и антисептики. Суть АП основывается в достижении необходимых концентраций антибиотиков в тканях к моменту их микробной контаминации и поддержание этого уровня на протяжении всей операции и первых 3 - 4 часов после оперативного вмешательства. Доказано, что профилактическое назначение антибиотиков снижает частоту послеоперационного нагноения ран и возникновение абсцессов с 25 - 30 % до 1 - 5 %.

АП базируется на следующих принципах:

• при проведении АП не следует стремиться к полной эрадикации бактерий, значительное уменьшение количества бактерий улучшает работу иммунной системы и предотвращает развитие гнойной инфекции;

• эффективная концентрация антибиотиков в операционной ране должна быть достигнута к началу операции и сохраняться до ее окончания;

• внутривенное введение антибиотиков с профилактической целью, как правило, назначается за 30 - 40 минут до начала операции;

• продолжительное введение антибиотиков больше, чем через 24 часа после операции не приводит к повышению эффективности АП.

Показания для проведения АП.

Основываясь на возможности негативного влияния антибиотиков на организм, их профилактическое назначение ограничивается лишь ситуациями, при которых обоснован риск развития раневой инфекции.

Профилактическая антибиотикотерапия показана при оперативных вмешательствах с высоким риском развития послеоперационных гнойных осложнений:

1) Операции на прямой или ободочной кишке (антибиотики вводят в/в, перед опера­цией пациентам per os назначают антибиотики, не всасывающиеся в пищевари­тельном тракте).

2) Имплантация протеза (например, в сосудистой хирургии)

3) Операции на влагалище.

4) Оперативные вмешательства с очень высоким риском инфицирования (выполнение больших по объему операций; реконструктивные операции; какие либо чистые операции длительностью более 3 часов; при отсроченной, поздней обработки раны или в случаях, когда невозможно ее провести). АП показана также в условиях, когда отмечается ослабление резистентности организма к инфекции (пожилой возраст, ожирение, сахарный диабет и др.).

Сроки проведения антибиотикопрофилактики

По длительности различают 4 схемы АП:

• Профилактика одной дозой антибиотика во время премедикации (вторая доза вводится только при 3-х часовых и более длительных операциях);

• первая доза антибиотика вводится во время премедикации, затем 2 - 3 дозы препарата на протяжении суток.

• За 1,5 - 2 часа до операции и в течение 48 часов после операции.

• Длительная АП. Антибиотик вводится за 12 часов и более до операции и несколько дней после операции.

Среди приведенных схем наиболее часто назначают профилактику одной дозой. Такая тактика эффективна, так как снижает возможное побочное действие антибиотиков, уменьшает возможность развития устойчивости микробов к антибиотикам.

Следует отметить, что неоправданно длительное проведение АП, ведет к увеличению частоты послеоперационных осложнений. Это обусловлено тем, что профилактическое назначение антибиотиков задолго до операции или более 48 часов в послеоперационном периоде приводит к нарушению биоценоза ЖКТ и колонизации в верхних отделах тонкой кишки микрофлоры с возможным развитием эндогенной инфекции. Кроме этого, увеличивается неизбежность возникновения суперинфекции у оперированных больных.

Критерии выбора антибиотика для антибиотикопрофилактики.

Спектр антибиотиков должен включать наиболее распространенных возбудителей послеоперационной инфекции (в первую очередь стафилакокков), так как они вызывают до 80 % случаев от числа послеоперационных нагноений.

Доза антибиотика при АП отвечает обычной терапевтической дозе.

Час введения антибиотика. Для большинства плановых и экстренных оперативных вмешательств оптимально считается введение антибиотика во время наркоза - за 30 - 40 минут до операции.

Кратность введения определяется периодом полувыведения. Повторная доза вводится при длительных операциях. Назначение антибиотика с целью профилактики раневой инфекции после завершения операции является неэффективным.

Путь введения. Наиболее оптимальным при АП является в/в путь введения, что обеспечивает его оптимальную концентрацию в сыворотке крови во время операции. При некоторых операциях могут назначаться антибиотики в/м.

Препарат выбора. Для АП используют цефалоспорины I поколения (цефазолин, цефалотин), что обусловлено адекватным спектром действия против основных возбудителей хирургической раневой инфекции.

Профилактику считают неэффективной, если в месте первичного разреза отмечается развитие инфекции. Инфекция в отдаленных местах (например: пневмония, инфекция мочевыводящих путей и др.) не рассматривают, как неэффективность АП.

При проведении АП раневой инфекции следует отметить следующее:

• широкое назначение антибиотиков с профилактической целью приводит к селекции резистентных штаммов и увеличивает возникновение суперинфекции у оперированных больных. Этот риск можно свести к минимуму, если антибиотики назначать перед операцией, а не задолго до нее. АП необходимо проводить менее чем 24 часа в послеоперационном периоде;

• для профилактики раневой инфекции нужно избегать назначения антибиотиков с одинаковым спектром действия;

• АП не исключает необходимость соблюдения правил асептики в период оперативного вмешательства.