III. Гемодинамическая разгрузка миокарда

1. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАпф)

• Стартовая доза для каптоприла — 6,25 мг, эналаприла — 2,5 мг, лизиноприла — 2,5 мг, периндоприла — 2,5 мг, рамиприла — 2,5 мг, трандолаприла — 1 мг, фозиноприла — 5 мг.

Лечение начинают в первые сутки заболевания с минимальных доз, постепенно повышая их при адекватной переносимости препарата и отсутствии гипотензии. Продолжительность лечения не менее 6 месяцев. При сохранении признаков левожелудочковой недостаточности или дисфункции по данным ЭхоКГ лечение иАПФ должно продолжаться пожизненно. Если дисфункция левого желудочка отсутствует, дальнейшее лечение иАПФ не обязательно, но желательно.

Преимущества иАПФ при инфаркте миокарда:

— гемодинамическая разгрузка миокарда;

— улучшение коронарного кровообращения;

— уменьшение гипертрофии миокарда, размеров полостей сердца, постинфарктного ремоделирования левого желудочка;

— снижение риска развития левожелудочковой недостаточности;

— снижение риска развития опасных нарушение ритма;

— улучшение диастолической функции сердца;

— повышение фибринолитического потенциала крови;

— снижение риска развития повторного инфаркта миокарда;

— увеличение продолжительности жизни и снижение летальности;

— улучшение качества жизни.

Ингибиторы АПФ наиболее эффективны в следующих ситуациях: передний инфаркт миокарда, повторный инфаркт миокарда, инфаркт миокарда с артериальной гипертензией и признаками левожелудочковой недостаточности, инфаркт миокарда с бессимптомной дисфункцией левого желудочка, блокадами ножек пучка Гиса и инфаркт на фоне сахарного диабета.

2. Бета-адреноблокаторы.

• Пропранолол в/венно 2–3 мг, затем по 1 мг каждые 2 мин до суммарной дозы 0,1 мг/кг, далее внутрь в дозе 80–240 мг/сут.

• Атенолол 2 болюса по 5 мг с интервалом в 5 мин, далее внутрь 50–100 мг/сут.

• Метопролол 3 болюса по 5 мг с интервалом в 5 мин, далее внутрь 50–200 мг/сут.

• Бисопролол внутрь — 2,5–10 мг/сут.

• Карведилол внутрь — 6,25–25 мг/сут.

Рекомендовано в/венное болюсное введение бета-блокаторов с последующим переходом на таблетированный прием. Европейское общество кардиологов рекомендует постоянный прием бета-адреноблокаторов без внутренней симпатомиметической активности всем больным, перенесшим острый инфаркт миокарда при отсутствии противопоказаний.

Бета-адреноблокаторы наиболее эффективны при сочетании инфаркта миокарда с артериальной гипертензией, частой экстрасистолией, синусовой тахикардией, гиперкинетическим типом гемодинамики, ранней постинфарктной стенокардией и при инфаркте миокарда без зубца Q.

3. Нитраты.

• Нитроглицерин или изосорбид динитрат вводят в/венно капельно с начальной скоростью 10 мкг/мин с последующим повышением на 5 мкг/мин каждые 5–10 мин. Предпочтительна непрерывная инфузия нитратов в течение 48–72 ч. При этом суточная доза составляет 80–120 мг. Дальнейшее введение нитратов оправдано только при наличии постифарктной стенокардии или острой левожелудочковой недостаточности.

Переход на прием таблетированных нитратов показан в случаях, когда невозможно использование иАПФ или бета-адреноблокаторов.