2. Антитромботическая терапия

1) Антиагреганты:

• аспирин: назначается немедленно после установления диагноза в дозе 160–325 мг. Таблетку следует разжевать для ускорения действия препарата. В дальнейшем необходимо принимать постоянно в дозе 75–160 мг в сут;

• тиклопидин — 250 мг 2 раза в сут;

• клопидогрель 150–300 мг в первые сутки, затем — 75 мг 1 раз в сут.

2) Антикоагулянты прямого действия:

• гепарин вводят болюсом из расчета 60 ЕД/кг, затем инфузионно — 12 ЕД/кг в час, при этом у больного весом более 70 кг дозы не должны превышать 4 000 ЕД для болюса и 1 000 ЕД/ч для инфузии. Скорость инфузии корректируется в зависимости от АЧТВ, которое должно быть увеличено в 1,5–2 раза. Продолжительность введения обычно составляет 48 ч, после чего можно перейти на подкожные инъекции в дозе 7 500 Ед каждые 12 ч.

Показания к гепаринотерапии:

— обширный инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка, особенно если при эхокардиографии выявлен тромб в его полости;

— аневризма сердца;

— повторный инфаркт миокарда;

— наличие системных или легочных тромбоэмболий или указаний на них в анамнезе;

— сердечная недостаточность;

— мерцательная аритмия;

— наличие осложнений или сопутсвующих заболеваний, требующих длительного пребывания на постельном режиме;

— больные пожилого возраста;

— больные неосложненным инфарктом миокарда при отсутствии убедительных признаков коронарной реперфузии;

— уменьшение АЧТВ;

— если не проводилась ТЛТ.

Если больной из этих групп риска получил стрептокиназу, введение гепарина можно начинать через 4 ч после тромболизиса при условии, что АЧТВ увеличено не более чем вдвое.

• Низкомолекулярные гепарины: продолжительность лечения индивидуальна, но, как правило, не менее 2-х сут.

— Эноксапарин — 30 мг в/венно болюсом, затем подкожно — 1 мг/кг 2 раза в сут.

— Надропарин — 86 МЕ/кг в/венно болюсом, затем подкожно — 86 МЕ/кг 2 раза в сут.

— Дельтапарин подкожно — 100–120МЕ/кг (максимально 10 000 МЕ) 2 раза в сут.

3) Антикоагулянты непрямого действия.

Обычно используются как альтернатива гепарину при необходимости в длительной антикоагулянтной терапии на амбулаторном этапе.

• Варфарин перорально — 2,5 мг и более под контролем МНО. Целевой уровень МНО — 2–3.

Показания к применению: невозможность назначения аспирина, внутрисердечные тромбы, аневризма сердца, флеботромбоз, мерцательная аритмии продолжительностью более 48 ч.

4) Ингибиторы гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa (способны обеспечивать торможение агрегации тромбоцитов более чем на 90 %):

• абциксимаб в/венно болюсом 0,25 мг/кг/мин, затем инфузионно — 0,125 мг/кг/мин (до 10 мкг/мин) в течение 12 ч под контролем гематокрита до введения, через 12 и 24 ч и уровня тромбоцитов через 2, 4 и 24 ч от начала введения;

• эптифибатид в/венно болюсом 180 мкг/кг, затем в виде непрерывной инфузии по 2 мкг/кг/мин (при уровне креатинина сыворотки крови менее 1,912 ммоль/л) или 1 мкг/кг/мин (при уровне креатинина — 1,912–3,824 ммоль/л) продолжительность не более 72 ч;

• тирофибан в/венно капельно со скоростью 0,4 мкг/кг/мин в течение 30 минут, затем — 0,1 мкг/кг/мин в течение не менее 48 ч. Максимальная продолжительность инфузии не более 108 ч.