Тема 12 Острая дыхательная недостаточность

Острая дыхательная недостаточность — нарушение газообмена между окружающим воздухом и циркулирующей кровью с наличием гипоксемии и (или) гиперкапнии, развивающееся в период времени от нескольких минут до нескольких дней.

Виды ОДН:

• Гипоксемическая (паренхиматозная, легочная) — возникает в случае нарушения вентиляционно-перфузионных отношений и шунтирования крови в легких, характеризуется гипоксемией вследствие нарушений газообмена, гипоксемия трудно корригируется кислородотерапией, наблюдается при тяжелых поражениях легочной паренхимы (пневмонии, острый респираторный дистресс синдром, кардиогенный отек легких и др.).

• Гиперкапническая (вентиляционная, избыток углекислоты) — развивается при неспособности организма обеспечить должную вентиляцию легких, гипоксемия относительно легко устраняется оксигенотерапией, развивается на фоне нарушений механики дыхания или депрессии дыхательного центра (ХОБЛ, утомление/слабость дыхательной мускулатуры, интоксикации, ожирение, кифосколиоз, заболевания ЦНС и др.).

• Смешанная — нарушение как вентиляционно-перфузионных отношений, так и вентиляционной функции легких.

• Первичная — связана с нарушениями механизмов доставки кислорода из внешней среды в альвеолы.

• Вторичная дыхательная недостаточность обусловлена нарушением транспорта кислорода от альвеол к тканям организма.

Диагностические критерии

1. Анамнез заболевания:

• наличие заболеваний дыхательных путей и интеркуррентных заболеваний.

2. Клинические проявления:

• одышка или удушье;

• участие вспомогательных мышц в акте дыхания;

• цианоз;

• нарушения психики (возбуждение, спутанность сознания, дезориентация) и сознания (потеря сознания, коматозное состояние);

• тахикардия, изменение АД (повышение, снижение).

ОДН I ст. Больной в сознании, беспокоен, может быть эйфоричен. Жалобы на ощущение нехватки воздуха. Кожные покровы бледные, влажные, легкий акроцианоз. Число дыханий — 25–30 в мин., ЧСС — 100–110 в мин, АД — в пределах нормы или несколько повышено.

ОДН II ст. Сознание нарушено, часто возникает психомоторное возбуждение. Жалобы на сильнейшее удушье. Возможна потеря сознания, бред, галлюцинации. Кожные покровы цианотичны, иногда в сочетании с гиперемией, профузный пот. ЧД — 30–40 в мин, ЧСС — 120–140 в мин, АД повышено.

ОДН III ст. Сознание отсутствует. Клонико-тонические судороги, расширение зрачков с отсутствием их реакции на свет, пятнистый цианоз. Часто наблюдается быстрый переход тахипное (ЧД от 40 и более) в брадипное (ЧД 8–10 в мин). Падение АД, ЧСС более 140 в мин, возможно появление мерцательной аритмии.

3. Данные лабораторно-инструментальных методов исследования:

• исследование газового состава крови:

• РаО₂ при I ст. 79–60 мм рт. ст., II ст. — 59–40 мм рт. ст., III ст. — менее 40 мм рт. ст.;

• SaO₂ при I ст. 94–90 %, II ст. — 89–50 %, III ст. — менее 75 %.

• исследование функции внешнего дыхания;

• рентгенография органов грудной клетки;

• ЭКГ.

Критерии дыхательной недостаточности:

• ЧД — более 35 или менее 8 в мин.

• РаО₂ — менее 70 мм рт. ст.

• РаСО₂ — более 50 мм рт. ст.

• РаО₂/ FiO₂ — менее 300.

• SaO₂ — менее 90 % при дыхании атмосферным воздухом.

Внезапное снижение ЧД менее 12 в минуту при сохранении прочих симптомов дыхательной недостаточности является неблагоприятным признаком, указывающим на возможную остановку дыхания.

Неотложная помощь

1. Общие мероприятия:

• восстановление и поддержание проходимости дыхательных путей;

• санация трахеобронхиального дерева, интубация трахеи, трахеотомия или трахеостомия (по показаниям);

• ИВЛ.

Абсолютные показания: остановка дыхания, выраженное нарушение сознания (сопор, кома), нестабильная гемодинамика (признаки шока), утомление дыхательной мускулатуры.

Относительные показания: ЧД более 35 в мин, рН артериальной крови < 7,3, РаО₂ < 45 мм рт. ст., несмотря на проводимую оксигенотерапию.

• Нормализация транспорта кислорода (оксигенотерапия, ИВЛ с положительным давлением в конце вдоха, ИВЛ в положении пациента на животе).

2. Медикаментозное лечение:

• бронходилататоры при повышенном сопротивлении дыхательных путей;

• мукорегуляторы;

• дыхательные стимуляторы;

• препараты сурфактанта;

• инотропная поддержка сердечной функции;

• нутритивная поддержка;

• кортикостероиды (при наличии бронхоспастического компонента);

• этиотропное лечение.