Переломи кісток кисті

Кисть, як орган праці, особливо у чоловіків працездатного віку, травмується найчастіше. Ці переломи становлять близько 35% усіх пере­ломів кісток. Характер травм дуже різноманіт­ний як за тяжкістю, так і за кількістю пере­ламаних кісток, що в разі ненадання своєчас­ної і кваліфікованої допомоги веде до тяжких функціональних порушень, наслідком яких є втрата професійних навичок, інвалідність. Серед переломів кісток кисті виділяють переломи кіс­ток зап'ястка, переломи п'ясткових кісток і фа­ланг (мал. 21).

Мал. 21. Схема переломів кисті: а - перелом човноподібної кістки; б - перелом півмісяцеї кістки; в - перелом тригранної кістки; г - перелом основи п'ясткової кістки; ґ - перелом тіла п'ясткових кісток; д - ушкодження Боннета; є - переломи фаланг

Переломи зап'ясткових кісток

Переломи зап'ясткових кісток становлять 3% від усіх переломів верхньої кінцівки. Най­частіше виникають переломи човноподібної кіст­ки, далі - тригранної і значно рідше спостері­гають переломи півмісяцевої кістки.

Переломи човноподібної кістки

Анатомічна будова кістки, її довжина, і гнутість і звуженість по середині, розташування між масивними кістками (проксимально суглобовий кінець променевої кістки, а дистально — головчаста кістка), а також постійне статико-динамічне навантаження на цю кістку, часті падіння з упором на кисть стають причин її ушкоджень. При падіннях з упором на кисть травмівна сила спрямована по осі передпліччя, а кисть фіксується в тильному згинанні прямим кутом з променевим відхиленням. У кому положенні в ділянці зап'ястка концентрується значна механічна сила, яка зумовлює пе­релом човноподібної кістки. Отже, механізм пе­релому човноподібної кістки — непрямий.

У разі раптового надмірного ульнарного від­хилення кисті виникає відрив горбка човнопо­дібної кістки, який є місцем прикріплення міц­ної бічної зв'язки, що бере початок із шилопо­дібного відростка променевої кістки.

При поєднанні ульнарного відхилення кис­ті з діючою травмівною силою по осі передпліч­чя човноподібна кістка затискається між шило­подібним відростком променевої кістки і голов­частою кісткою, що призводить до перелому її тіла.

Отже, залежно від напрямку травмівної си­ли переломи човноподібної кістки виникають у середній третині, у зоні анатомічного звуження (перехвату) її в нижній частині та в ділянці горбка. Осколкові переломи спостерігаються рідко (мал. 22). Усі переломи човноподібної кіст­ки, за винятком перелому горбка, є внутрішньо-суглобовими.

 

Мал. 22. Схема осколкового перелому човноподібної кістки

 

Клінічні прояви. Клінічна картина нагадує ушкодження променево-зап'ясткового суглоба: біль, дефігурація, порушення функції. Але уваж­не обстеження дозволяє виявити, що гостро­та болю під час пальпації локалізується в зоні анатомічної табакерки, тиск або постукування по осі відведеного І пальця загострюють біль, неможливе сильне стискання пальців у кулак через біль у зоні табакерки. Значно обмеже­не активне і пасивне відведення кисті в проме­невий бік. Коли ліктьове відведення кисті ви­являється більш болючим, ніж променеве, цей симптом вказує на відрив горбка човноподібної кістки.

Рентгенівське дослідження уточнює діагноз. Кисті під час рентгенографії надають положен­ня ульнарного відведення з помірною тильною флексією. У такому положенні вісь човноподіб­ної кістки стає паралельною до касети, що ви­ключає накладання тіні головчастої та тригран­ної кісток, а тильна флексія виводить човнопо­дібну кістку з тіні епіфіза променевої кістки.

Якщо виникає сумнів під час розглядання рентгенограми, то необхідно зробити порівня­льний знімок неушкодженої кисті. При перело­мах човноподібної кістки значного зміщення від­ламків не буває, тому найважливішою умовою лікування є досягнення тісного контакту відлам­ків при якісній іммобілізації на весь період зро­щення перелому. Основною причиною незрощення є неякісна іммобілізація, що не забезпе­чує стабільності між відламками.

Консервативне лікування: потерпілим з ни­зьким порогом чутливості щодо больового фак­тора роблять знеболення 1% розчином новокаї­ну чи лідокаїну, після чого кисть переводять у помірне променеве відхилення з невеликою тильною флексією і відведенням І пальця. На­кладають циркулярну гіпсову пов'язку від верх­ньої третини передпліччя до основних фаланг пальців (запобігати надмірному стисненню м'я­ких тканин). Іммобілізація триває до 3 міс.

Зро­щення кісток зап'ястка (особливо човноподіб­ної) триває значно довше, ніж інших кісток, що зумовлено особливостями їхньої судинної сітки.

Оперативне лікування показане в разі незрощення, наявності несправжніх суглобів або не­великого відламка. Застосовують дистракційні апарати, особливо в разі затримки зрощення і наявності несправжніх суглобів.

Працездатність відновлюється в осіб фізич­ної праці на 4—5-му місяці, а нефізичної пра­ці — через 3,5—4 міс.

Одним із тяжких ускладнень при переломах човноподібної кістки є асептичне розсмоктуван­ня відламків або одного з відламків. Останнім часом розроблюються методики заміщення чов­ноподібної кістки ендопротезом. Для збережен­ня працездатності вдаються до геміартродезуван-ня променево-зап'ясткового суглоба.

Переломи тригранної кістки

Анатомічне розташування тригранної кістки зумовлює частоту її переломів, які займають дру­ге місце серед переломів кісток зап'ястка після човноподібної. Механізм переломів прямий, хо­ча внаслідок падіння з упором на кисть з ульнарним відхиленням виникає перелом з непря­мим механізмом, але при цьому він поєднуєть­ся з переломом променевої кістки в типовому місці.

Клінічні прояви: біль, порушення функції про­менево-зап'ясткового суглоба, кисть потерпілий підтримує у напівзігнутому положенні з деяким променевим відхиленням. По тильно-ліктьово­му боці зап'ястка — припухлість, крововилив і локальна болючість під час пальпації, що загос­трюється при ульнарному відведенні кисті. За­гострення болю в місці припухлості відзнача­ється при натискуванні по осі IV пальця.

Рентгенівське дослідження підтверджує клі­нічний діагноз.

Лікування. Оскільки при переломах тригран­ної кістки не буває зміщень, лікування консер­вативне: накладають гіпсову пов'язку (цирку­лярну) від основних фаланг до межі верхньої і середньої третини передпліччя терміном на 2 міс. Після зняття іммобілізації проводять лікуваль­ну фізкультуру і призначають фізичні методи лікування: електрофорез кальцію, новокаїну, магнітотерапію, масаж.

Працездатність повертається через 2,5—3 міс.

Переломи півмісяцевоі кістки

Переломи півмісяцевої кістки зустрічають­ся досить рідко. Механізм травми переважно не­прямий (падіння на розігнуту кисть при ульна­рному відхиленні), хоча трапляються випадки, коли причиною перелому є пряма травма. Пере­ломи бувають поперечні, поздовжні, осколкові, компресійні та відривні (відрив тильного від­ростка).

Клінічні прояви нагадують травму промене­во-зап'ясткового суглоба, але дефігурація при переломах півмісяцевої кістки локалізується пе­реважно по тильній поверхні. Наявне виражене порушення активних і пасивних рухів у про­менево-зап'ястковому суглобі. Особливу увагу необхідно звернути на значне обмеження ульнарного відхилення кисті через загострення болю. Під час пальпації гострота болю локалізується проксимальніше від кінців III та IV п'ясткових кісток. Осьове натискання на НІ та IV пальці загострює біль у цьому ж місці. Під час пальпа­ції з долонного боку гострота болю локалізу­ється по променевому боці початку гіпотенара. Стискання пальців у кулак неможливе через за­гострення болю нижче від променево-зап'ястко­вого суглоба.

Рентгенівське дослідження підтверджує клі­нічний діагноз.

Лікування консервативне — іммобілізація циркулярною гіпсовою пов'язкою на термін до 2 міс. При незрощенні або осколкових перело­мах показано оперативне лікування: ендопроте-зування, артропластика, артродез.