Мал. 30. Компресійний перелом III поперекового хребця до лікування (а) і після транскорпоральної фіксації (б)

 

Третій період — 25—60-й день після травми. Крім вправ другого періоду призначають інтен­сивні вправи на зміцнення м'язів спини, живота. У жодному разі не призначати вправи на зги­нання тулуба. Хворі піднімають тулуб і таз, упи­раючись на лікті і коліна, рачкують по постелі. Призначають масаж м'язів спини.

Четвертий період охоплює 60—90 дні після травми. Потерпілі продовжують виконувати вправи третього періоду, а також навчаються вставати з ліжка, потім — ходити, зберігаючи поставу, і поступово збільшують час перебування на ногах, включаються в активне суспільне життя.

Функціональна методика має мету, по-перше, усунути компресію хребця, по-друге, не тіль­ки запобігти гіпотрофії м'язів, а й досягти від­новлення сили, працездатності та витривалос­ті м'язів, повернути потерпілих до активного життя.

Для лікування значних компресійних пере­ломів хребців та неускладнених переломовивихів показане оперативне лікування. Досягнувши реклінації протягом перших 10—14 днів, потерпілого беруть в операційну і під наркозом,

зберігаючи реклінацію (підкладаючи під груди і стегна ортопедичні подушки), розрізають над остистими відростками шкіру, фасцію, м'які тка­нини відділяють від остистих відростків злама­ного хребця і двох нижче- та вищерозташованих хребців. Остисті відростки фіксують плас­тинами, дротом з іржостійкої сталі, лавсановою стрічкою або фіксаторами-стяжками, і рану зашивають наглухо. Таким шляхом досягають стабільної фіксації хребта в положенні реклінації, що дозволяє після зняття швів на 3-й тиждень піднімати потерпілих без корсета і проводити функціональне лікування.

У потерпілих з нестабільними переломами в поперековому відділі хребта, а також у разі значної компресії хребця виконується транскорпоральна фіксація із заднього доступу (мал, 88), яка дозволяє вже через 3—4 доби після операції активізувати потерпілого, йому дозволяють вста­вати і ходити, поступово збільшуючи час.

У осіб нефізичної праці працездатність відновлюється через 3—4 міс. Металеві конструкції необхідно видалити не раніше ніж через 1 — 1,5 років після операції. У разі значної компресії або багатоосколкових переломів хребця у молодих потер­пілих показаний передній корпородез із замі­щенням розтрощеного тіла хребця кістковим трансплантатом. Така тактика дозволяє запобі­гти функціональній неспроможності хребта, бо­льовому синдрому і повернути потерпілого до активного соціального життя.

Мал. 31. Переломовивих XI грудного хребця з повним переривом

спинного мозку (МРТ)

Ускладнені переломи і переломовивихи хребта

Ускладнені ушкодження хребта серед пере­ломів хребта становлять від 20 до 50%. Ушко­дження спинного мозку, корінців, кінського хвоста бувають найрізноманітнішими: стиснен­ня, струс, забій, компресія, частковий або по­вний розрив спинного мозку (мал. 89), гемато­мієлія. Тяжкість ушкодження залежить передо­всім від характеру ушкодження спинного мозку, а в подальшому набуває значення час, протягом якого виникають ангіоневротичні порушення з утворенням кіст (за Л.П. Смирновим, травма­тична хвороба спинного мозку). П.Я. Роздольський виділяє чотири періоди такої хвороби. Перший період — перші 3 доби після травми.

У клініці домінує різноманітна картина спінального шоку, що не дозволяє вияснити хара­ктер морфологічних змін.

Другий період — до 2—3 тиж після травми. Проявляється синдром повного функціональ­ного розриву спинного мозку. Виникають про­гресивні порушення крово-, лімфо- і лікворо-обміну, мікроструктурні зміни у сірій речовині спинного мозку, геморагічні вогнища. Уся тка­нина мозку просякнута набряковою рідиною.

Третій, проміжний, період триває до 3—4 міс після травми. Зникають явища спінального шо­ку, і відбувається рубцева організація ушкодже­них ділянок. Проявляється істинна клінічна кар­тина ушкодження спинного мозку.

З 4-го місяця після травми починається че­твертий період травматичної хвороби спинного мозку. На місці ушкодження спинного мозку ви­никає рубцювання з несприятливим прогнозом. Рубцеві явища виникають у мозкових оболонах, епідуральній клітковині, що додатково здавлює спинний мозок, порушує крово- і лікворообмін і призводить до наростання набряку мозку з ви­никненням вторинних вогнищ некрозу та кро­вовиливів.

Клінічні прояви. Залежно від рівня ушкоджен­ня в гострий період з'являються тетра- або па­раплегії, арефлексія, анестезія за провідниковим типом, порушення функції тазових органів, ве­гетативної нервової системи, що проявляються порушенням піломоторних рефлексів, температури шкіри, виділення поту та гемодинаміки (спінальний шок).

У разі ушкодження спинного мозку нижче від шийного відділу і вище від попереково-кри­жових сегментів в'ялі параплегії поступово пе­реходять у спастичні. У подальшому залежно від тяжкості травматичної хвороби спинного мозку клінічна картина може проявлятися синдромом повного поперекового ураження (функціональ­ний розрив спинного мозку); синдромом уражен­ня половини поперечника спинного мозку (вен­тральний, дорсальний або латеральний); синд­ромом центральних відділів спинного мозку ура­ження.

Діагностичну цінність, крім об'єктивних по­рушень чутливості (гіпостезії, анестезії, больо­вої, суглобово-м'язової), становлять ще суб'єк­тивні порушення: парестезії, які можуть мати різний характер та інтенсивність — від ломкого болю до пароксизмальних нападів типу про­стрілювання тривалістю від кількох годин до кількох діб. Тактильні температурні парестезії можуть тривати протягом тижнів, місяців з пе­ремінною інтенсивністю, і по ходу їхнього по­ширення виявляється гіпостезія або анастезія. Спостерігаються парестезії без болю, у вигля­ді затерпіння, повзання мурашок, перебігу стру­му вздовж хребта (синдром Лермітта, який вка­зує на ураження задніх стовпів спинного моз­ку), поколювання, відчуття ознобу в частині ті­ла або відчуття жару, печіння, переходу з теп­лої парестезії в холодну і навпаки.

Локалізація порушень чутливості дозволяє досить точно виявити місце первинного і вто­ринного ураження спинного мозку.

Для ушкодження мозкового конуса і корін­ців кінського хвоста в гострий період характер­ні стійкі в'ялі парези, паралічі нижніх кінцівок з випаданням або значним зниженням кістко­во-п'яткових рефлексів, з гіпотонією і гіпотро­фією м'язів.

Травматичні ушкодження спинного мозку супроводжуються порушенням сечовиділення внаслідок порушення механізмів регуляції ско­рочення детрузора і розслаблення сфінктерів.

З появою широкого спектра антибіотиків тактику раннього накладання сечоміхурової но­риці нині відкинуто, а користуються методи кою тривалої періодичної катетеризації сечового міхура (катетером Фолея). У подальшому по­трібно відпрацювати у хворого автоматизм се­чового міхура.

Дуже обережно необхідно ставитися до ме­тодики постійної катетеризації. Приливна сис­тема Монро не завжди забезпечує профілакти­ку сечоміхурової інфекції та виникнення авто­матизму сечовиділення. Навпаки, вона згладжує перші симптоми автоматизму, що в подальшо­му призводить до дезорганізації його. Перебу­вання в сечовому каналі катетера допустимо до 5 діб за умови промивання сечового міхура 2—3 рази на добу.

Тяжким ускладненням при ушкодженнях спинного мозку є пролежні, що розвиваються у понад 50% випадків. Вони стають воротами ін­фекції і ведуть до септичних ускладнень, які у 30% є причиною летальних наслідків. Крім того, через пролежні відбувається велика втра­та білкових фракцій, у хворого з'являється гі-попротеїнемія, що значно обтяжує загальний стан.

У потерпілого з ураженням спинного мозку розвиваються значні нейротрофічні порушен­ня, наслідком яких є утворення гетеротопічних осифікатів у ділянці великих суглобів (16—53% випадків).

Для визначення рівня та ступеня компресії спинного мозку важливу роль на сучасному рів­ні відводять магнітно-резонансній томографії.

Для виявлення стиснення спинного мозку і прохідності хребтового каналу діагностичне зна­чення мають ліквородинамічні проби. Пробу роблять за допомогою спинномозкової пункції нижче від травмованого хребця і визначають тиск спинномозкової рідини, який в нормі не перевищує 100—200 мм вод. ст., чи 0,98—1,96 кПа. Проба Квекенштедта віддзеркалює прохідність хребтового каналу. Після пункції хребтового каналу лікар пальцями натискує на яремну ве­ну: у разі прохідності каналу на рівні перело­му спинномозкова рідина витікає швидше і під тиском, тоді як при порушеннях прохідності спинномозкового каналу швидкість витікання спинномозкової рідини не змінюється. При про­бі Стукея лікар натискує на передню стінку живота, що веде до стиснення нижньої порожнистої вени, а це своєю чергою призводить до підвищення тиску спинномозкової рідини ниж­че від місця перелому — у разі неушкодженого хребтового каналу спинномозкова рідина виті­кає з голки під тиском і швидше, коли ж хреб­товий канал перерваний, стиснутий, змін у ха­рактері витікання спинномозкової рідини після стиснення нижньої порожнистої вени не від­значається. Отже, ліквородинамічні проби є ві­рогідним показником прохідності підпавутинного простору на рівні ушкоджених хребців.

Принципи лікування ускладнених травм хреб­та. Відразу ж після травми диференціювати на­явність повного анатомічного розриву спинно­го мозку і так званого фізіологічно зумовлено­го стиснення його гематомою, набряком, змі­щеними кістковими відламками неможливо. То­му лікувальні зусилля мають бути спрямовані насамперед на відновлення функції спинного мозку, хоча б частково. Лікування потерпілих з ускладненими переломами хребта потребують неврологічної, нейрохірургічної, урологічної та ортопедичної компетенції. Таким потерпілим після клінічного та рентгенографічного обсте­ження призначають загальну терапію, спрямо­вану на відновлення загального стану та ліку­вання супутніх захворювань. Потерпілого укла­дають на постіль зі щитом, у місця найбільшого тиску підкладають (для профілактики пролеж­нів) мішечки з насінням льону або гумові круги. Такими місцями є крижі, лопатки, п'яти, внут­рішня поверхня ліктьових суглобів. Нижні кін­цівки повинні перебувати у фізіологічному по­ложенні, слід запобігати еквінусному положен­ню стоп. Крім ретельного догляду за шкірою, особливо в ділянці сідниць, лопаток, п'ят, на ме­діальних поверхнях надвиростків плечової кіст­ки, необхідно постійно стежити за своєчасним випорожненням сечового міхура, товстої киш­ки, проводити профілактику запалень сечових органів.

При паралічах нижніх кінцівок призначають лікувальну гімнастику для м'язів шиї, тулуба, верхніх кінцівок та пасивні рухи у суглобах ниж­ніх кінцівок, масаж.

Для запобігання прогресуванню спінальної патології у гострий період необхідно усувати деформації і стиснення відламками спинного мозку та уникати додаткових рухів при нестабільності хребта в місці перелому. Наявність кісткових фрагментів у хребтовому каналі та постійна рухомість при нестабільності перело­му додатково травмують спинний мозок, його судинну систему, зумовлюють позавогнищеві зміни, кістоутворення. Вивихи, переломовивихи, компресійно-осколкові переломи тіла хреб­ця зі зміщенням або деформацією хребтового каналу в місці перелому стають первинними причинами стиснення та ушкодження спинного мозку, які необхідно усувати в гострий період шляхом ламінектомії та декомпресії, відновлен­ня анатомічних взаємовідношень хребців, шири­ни хребтового каналу з фіксацією нестабільних хребців металевими фіксаторами. При ушко­дженні спинного мозку крім декомпресії, усу­нення деформації хребтового каналу проводять відмивання мозкового детриту, гематоми, згуст­ків крові, видаляють спайки з ретельним гемо­стазом, ревізією спинного мозку, відновленням ліквороциркуляції.

При пізніх хірургічних втручаннях після ла­мінектомії усувають усі фактори стиснення, по­дразнення спинного мозку, відновлюють лікво-роциркуляцію за рахунок роз'єднання всіх спа­йок, тяжів, розкриття і дренування інтрамедулярних кіст, мобілізації спинного мозку в зоні ушкодження. Усе це дає позитивний ефект ли­ше в разі повного виділення спинного мозку з циркулярних спайок між мозком і твердою моз­ковою оболоною та кістковим скелетом. Такий обсяг хірургічного втручання стало можливим проводити із впровадженням у практику мік­рохірургічних інструментів.

Після стаціонарного лікування хворих на­правляють на санаторно-курортне лікування (Слов'янськ, Саки), де проводяться комплексні лікувальні заходи, спрямовані на максимальне відновлення функціональних можливостей хво­рого. Наступний період лікування спінальних хворих — це ортопедично-протезна реабілітація із соціальною орієнтацією.

Переломи поперечних відростків хребця

Переломи поперечних відростків виникають як самостійна травма хребта, найчастіше в поперековому відділі внаслідок прямої і непрямої дії механічної сили.

Прямий механізм перелому наявний при без­посередній травмі, а непрямий — як наслідок раптового, надсильного скорочення квадратно­го, круглого та великого поперекових м'язів, які прикріплюються до відростків.

Клінічні прояви: різкий біль у місці травми, з боку від остистого відростка — припухлість, у цій же ділянці — загострення болю під час пальпації. Активні нахили тулуба в травмова­ний бік вільні, тоді як у протилежний — знач­но обмежені внаслідок загострення болю. По­терпілий не може в положенні лежачи на спи­ні підняти розігнуту в коліні ногу через гост­рий біль на рівні ушкодження. Цей симптом зумовлений скороченням клубово-попереково­го м'яза, який бере початок з поперечних від­ростків, виникає рух відламків, що загострює біль. Рентгенівське дослідження підтверджує клі­нічний діагноз.

Лікування: знеболення місця перелому 0,5— 1% розчином лідокаїну (10—15 мл) і ліжковий режим з наданням нижнім кінцівкам положен­ня жаби, під коліна підкладають валики. Ліж­ковий режим триває не менше ніж 2—3 тиж. Працездатність відновлюється через 6—8 тиж.

Переломи остистих відростків хребця

Переломи остистих відростків виникають унаслідок прямої травми (удару) і непрямої — при різкому згинанні або розгинанні, а також при тривалих перевантаженнях (робота земле­копа). Бувають переломи одного або декількох остистих відростків. Виникає раптовий різкий біль на рівні зламаних остистих відростків, при­пухлість, яка згладжує контури відростка. По­терпілий уникає згинальних рухів тулуба.