Травматичний вивих.

        

Вивихом називають такі ушкодження суглоба, при яких виникає повне зміщення суглобових кінців з розривом капсули суглоба і зв'язок.

Часткове (неповне) зміщення суглобових кінців називають підвивихом. У разі підвивиху зв'язки перерозтягуються або надривають­ся, можливий надрив капсули суглоба.

Залежно від часу травми вивихи та підвивихи розділяють на свіжі — до 3 днів після травми; несвіжі — до 2 тиж і застарілі — понад 3 тиж після травми.

Назву вивих отримує відповідно до назви дистального суглобового кінця: вивих плеча, а не плечового суглоба, вивих передпліччя, а не ліктьового суглоба, вивих стег­на, а не кульшового суглоба і т. п. Виняток становлять вивихи хребців, тобто вивих­нутим вважають проксимальний хребець, той, що розташований вище. Наприклад, унаслідок травми сталося зміщення IV шийного хребця наперед відносно V. У тако­му разі буде поставлено діагноз: вивих IV (Сі) шийного хребця.

Вивихи та підвивихи розділяють на травматичні, патологічні та вроджені.

Травматичні вивихи виникають унаслідок травмівної сили, яка діє за принципом важеля, тобто сегмент кінцівки — плече чи стегно — стає двоплечовим важелем, ко­ротке плече якого розвиває силу, що перевищує міцність зв'язок, капсули суглоба і вириває дистальний суглобовий кінець із суглобової западини. Травматичні виви­хи виникають також унаслідок раптових різких нескоординованих скорочень м'язів. Значно рідше травматичні вивихи виникають безпосередньо внаслідок прямої дії травмівного фактора. Це можливо, коли один із суглобових кінців фіксований, а на другий безпосередньо раптово діє травмівний фактор значної сили.

Патологічні вивихи та підвивихи виникають унаслідок ураження суглоба запаль­ним, дегенеративно-дистрофічним процесом, пухлинами. Відбувається руйнування суглобових кінців і під рефлекторною силою контракції м'язів виникає вивих дисталь­ного кінця суглоба.

У дитячому віці при гострих запаленнях суглоба в порожнині суглоба накопичу­ється велика кількість синовіальної рідини, що призводить до збільшення тиску в суглобі і розриву його капсули, внаслідок чого головка виштовхується із суглобової ямки. Це — тангенційний вивих.

Вроджені вивихи і підвивихи є наслідком недорозвинення суглоба. Травматичні вивихи виникають переважно у молодих людей (у 5 разів частіше у чоловіків, ніж у жінок). У 6—8 разів частіше вивихи виникають на верхніх кінцівках. Цьому сприяє анатомічна будова і фізіологічний обсяг рухів у суглобах. На першому місці за час­тотою серед вивихів стоять вивихи плеча, що становлять майже 60% від усіх травма­тичних вивихів, за ними йдуть вивихи передпліччя, акроміально-ключичні вивихи (мал. 18), вивихи фаланг кисті, стегна, гомілки та стопи.

Травматичні вивихи потрібно розглядати не тільки як повне зміщення суглобо­вих кінців, а як важку травму всіх елементів суглоба, прилеглих м'язів, місць їхнього прикріплення, нервових гілок, нервів. Особливо тяжкою і складною травмою є переломовивихи, застарілі вивихи та підвивихи.

Для всіх вивихів характерні загальні та ло­кальні симптоми. Загальні симптоми: гострий біль, повне порушення функції, деформація су­глоба і патогномонічний симптом пружної рухо­мості. Цей симптом виникає внаслідок того, що вивихнутий суглобовий кінець перебуває між м'язами, травмує їх, призводить до порушення фізіологічної рівноваги м'язів-антагоністів, з яких одні перерозтягнуті, а інші — скорочені. При найменшій спробі змінити положення вивихну­того суглобового кінця виникає значне подраз­нення нервових закінчень у м'язах і рефлекторна захисна реакція — напруження м'язів. Унаслі­док такого рефлекторного напруження пасивні рухи вивихнутого суглобового кінця неможливі, відчувається лише пружність його. Для перело­мів кісток зі зміщенням характерна патологічна рухомість відламків, а не пружна рухомість. Це зумовлено тим, що при переломах відламки зміщуються по довжині, при цьому відбувається зближення місць прикріплення м'язів, вони втра­чають фізіологічний тонус і на больові подраз­нення м'язи не можуть скоротитися чи напру­житися.

Залежно від анатомічної будови суглоба, міс­ця розташування вивихнутого суглобового кін­ця вивихи мають свої специфічні симптоми.

ВИВИХИ КЛЮЧИЦІ

Вивихи ключиці бувають акроміальні і стернальні, тобто вивихується надплечовий (акро-міальний) чи груднинний (стернальний) кінець ключиці.

Акроміальний вивих ключиці виникає вна­слідок непрямої травми, коли верхня кінцівка відтягується вниз і досередини, а лопатка при цьому повертається у фронтальній площині і плечовий суглоб разом з надплечовим відрост­ком опускається, аж поки ключиця не буде впи­ратися в І ребро. При скороченні трапецієподіб­ного м'яза виникає сила, що розриває капсулу, зв'язки надплечово-ключичного суглоба і над­плечовий кінець ключиці вивихується догори і дозаду. Причиною вивиху груднинного кінця ключиці теж є непряма травмівна сила, яка ви­никає в разі різкого відведення верхньої кінців­ки назад при збіганні поздовжніх осей ключи­ці і плеча та утворенні двоплечового важеля з опорою на 1 ребро. Травмівна сила концентру­ється на груднинно-ключичному суглобі, вона розриває зв'язки, капсулу і виштовхує груднин­ний кінець ключиці вперед.

Залежно від сили травмівного чинника ви­никає підвивих чи повний вивих ключиці (див. мал.. 1).

Клінічні прояви вивиху надплечового кінця ключиці: біль, асиметрія надпліч за рахунок уко­рочення на боці ушкодження, порушення функ­ції верхньої кінцівки, східцеподібна деформація над плечовим суглобом. Під час пальпації гост­рота болю локалізується в ділянці деформації. Кістковий виступ під шкірою — це надплечо­вий кінець ключиці.

Коли натиснути пальцем на цей виступ, він стає на своє місце, а коли палець відпустити, знову виникає східцеподібна деформація. Це патогномонічний симптом вивиху надплечового кінця ключиці — симптом клавіші.

При переломах надплечового кінця ключи­ці не буває східцеподібної деформації та пози­тивного симптому клавіші.

При вивихах груднинного кінця ключиці над рукою груднини виникає кульове випинання, над- і підключичні ямки дещо глибші на боці ушкодження, надпліччя асиметричне, укорочене. Під час пальпації — біль на висоті деформації, виявляється рухомість вивихнутого кінця клю­чиці, функція верхньої кінцівки порушена. Ви­никає біль під час рухів голови, особливо при закиданні її назад.

Рентгенівське дослідження уточнює клініч­ний діагноз.

Лікування консервативне: закрите усунення вивиху з наступною іммобілізацією до 4—5 тиж торакобрахіальною пов'язкою. У разі неможли­вості вправлення або при рецидивах вивиху по­казане відкрите усунення вивиху з фіксацією ви­вихнутого кінця ключиці спицями з обов'язко­вим відновленням сумково-зв'язкового апарату.

Мал.. 1. Ступені вивиху акроміального кінця ключиці

 

ВИВИХИ ПЛЕЧА

Вивихи плеча (мал. 2) бувають передні, під­ключичні, нижні і задні. Для вивиху плеча ха­рактерна втрата овального контуру плечового

Мал. 2. Вивихи плеча:

а - фото; б - передній вивих; в - нижній вивих; г - задній вивих

суглоба. Він стає стрімким, нагадує контур епо­лета.

При передніх вивихах плеча згладжується підключична ямка, при підключичних вивихах ямка набуває овально-випуклої форми. Плече здається коротшим, воно дещо відведене, вісь його зміщується досередини у фронтальній площині. Під час пальпаторного дослідження ділян­ки плечового суглоба палець легко занурюється під надплечовий відросток із зовнішнього боку, а головка плечової кістки пальпується під клю­чицею або нижче від неї.

Для нижніх вивихів плеча типовим є знач­не відведення плеча, яке інколи досягає прямо­го кута, головка плечової кістки пальпується в пахвовій ямці.

При задніх вивихах рука приведена і ротована досередини. Плече стає теж дещо корот­шим, а вісь його нерізко зміщена назад у сагі­тальній площині. Ділянка плечового суглоба по передньо-бічній поверхні значно сплощена, і під шкірою рельєфно виступає контур верхівки дзьо-боподібного відростка і переднього краю над-плечевого відростка лопатки. На місці підост-ної ямки на задній поверхні плечового суглоба є овальна випуклість, під час пальпації якої ви­значається головка плечової кістки.

У разі зміщення головка плечової кістки ін­коли травмує плечове сплетення, що проявля­ється парастезіями, парезом і навіть паралічем травмованої кінцівки.

Травматичні вивихи ускладнюються не тіль­ки травмуванням плечового сплетення, а й від­ривами м'язів, які прикріплюються до великого горбка, а також переломом останнього.

ВИВИХИ ПЕРЕДПЛІЧЧЯ

Вивихи передпліччя бувають задні, передні та задньо-передньо-бічні (мал. 3).

Для задніх вивихів передпліччя характерні місцеві симптоми: укорочення передпліччя, знач­не збільшення передньо-заднього розміру лік­тьового суглоба, різке виступання під шкірою на задній поверхні ліктьового відростка, рель­єфне контурування і натяг сухожилка триголо­вого м'яза.

При задньо-зовнішніх вивихах передпліччя крім його вкорочення та збільшення контуру ліктьового відростка напружений сухожилок триголового м'яза чітко виступає по задньо-біч­ній стороні суглоба. Виникає вальгусна дефор­мація ліктьового суглоба з рельєфним виступан­ням під шкірою медіального надвиростка пле­чової кістки і згладжується бічний надвиросток.

 

 

 

Мал. 3. Задньо-бічний вивих передпліччя

 

Як при задніх, так і при задньо-зовнішніх виви­хах порушується трикутник Гютера.

При задньо-медіальних вивихах ліктьовий відросток і сухожилок триголового м'яза зміще­ні до задньо-середньої поверхні суглоба, вини­кає варусна деформація ліктьового суглоба. Зов­нішній надвиросток рельєфно виступає під шкі­рою, а внутрішній надвиросток не контурується, порушується трикутник Гютера, ознака Маркса не змінюється.

При передніх вивихах складається вражен­ня, що передпліччя подовжене. Задня поверхня ділянки ліктьового суглоба санчатоподібно за­круглена, контур ліктьового відростка не визна­чається. Плече здається коротшим, а на бічних поверхнях дистального кінця різко виступають під шкірою надвиростки і виростки. Ділянка ліктьової ямки випукла, із зовнішнього боку пальпується верхівка вінцевого відростка, а з внутрішнього — головка променевої кістки, що підтверджується пасивними ротаційними руха­ми передпліччя, під час яких синхронно руха­ється головка.

При передньо-медіальних вивихах виникає вальгусна деформація ліктьового суглоба з ре­льєфним випинанням під шкірою бічного (ла­терального) надвиростка та згладженням присе-реднього (медіального); при передньо-латераль­них вивихах виникає варусна деформація лік­тьового суглоба з рельєфним виступанням під шкірою присередніх надвиростка та виростка, тоді як контури бічних виростка і надвиростка згладжені. При передніх вивихах трикутник Гютера не визначається внаслідок відсутності на задній поверхні ліктьового відростка.

ВИВИХИ ОСНОВНОЇ ФАЛАНГИ І ПАЛЬЦЯ

Клінічна картина вивихів основної фаланги І пальця така: І палець у положенні відведення, основна фаланга зафіксована в тильному роз­гинанні майже під прямим кутом; нігтьова фа­ланга зігнута і деформація І пальця нагадує фор­му курка. Сухожилок розгинача І пальця за­надто напружений. На долонній поверхні кис­ті в дистальній частині тенара чітко виступає округлої форми випинання — головка І п'яст­кової кістки, а на тильній поверхні під шкірою виступає край суглобового кінця основної фа­ланги (мал. 21).

ВИВИХИ СТЕГНА

Травматичні вивихи стегна виникають пе­реважно в людей молодого та середнього віку. Що ж до людей старшого віку, то у них частіше виникають переломи проксимального кінця стег­нової кістки, тому що кістки з віком втрачають еластичність і в їхній структурі переважають не­органічні солі, крім того, прогресують інволютивні зміни та остеопороз. Травматичні вивихи, за даними статистики, становлять 15% усіх вивихів.

Кульшовий суглоб належить до горіхоподіб­них суглобів з трьома ступенями свободи рухів навколо трьох головних осей: у фронтальній пло­щині — приведення та відведення, у сагітальній площині — згинання та розгинання, у горизон­тальній площині — ротаційні рухи. Попри таке рухове навантаження кульшового суглоба ви­вихи в ньому виникають не так уже й часто по­рівняно з плечовим і ліктьовим суглобами. Це можна пояснити тим, що суглоб має глибоку западину, п'ять міцних зв'язок і добре розвине­ний м'язовий шар, який перекриває суглоб.

Травматичні вивихи стегна виникають зде­більшого внаслідок дії значної непрямої травмівної сили за принципом важеля першого по­рядку, в якого мале плече і точка опори розмі­щені внутрішньосуглобово. Залежно від місця розташування вивихнутої головки виділяють та­кі види вивихів: задньо-верхні, або клубові, зад­ньо-нижні, або сідничі, передньо-верхні, або над­лобкові, передньо-нижні, або обтурівні і цент­ральні (мал. 22, 23). Задні вивихи виникають тоді, коли нижня кінцівка під час дії травмівної сили по осі стегна була зігнута, приведена і ротована досередини. Треба запам'ятати: що мен­ше зігнуте стегно в кульшовому суглобі, то ви­ще зміщується головка, що більше зігнуте стег­но (під гострим кутом), то нижче зміщення го­ловки.

Передні вивихи стегна виникають тоді, ко­ли травмівна сила діє по осі стегна, стегно і вся кінцівка перебувають у положенні зовнішньої ротації, згинання і відведення. У разі помірного згинання і відведення при зовнішній ротації ви­никають передньо-верхні, а в разі значного зги­нання і відведення стегна із зовнішньою рота­цією — передньо-нижні вивихи.

Клінічні прояви задніх вивихів стегна. Травмо­вана кінцівка приведена, зігнута в кульшовому і колінному суглобах, повернута (ротована) до­середини. Ступінь згинання, приведення і внут­рішньої ротації, а також біль більше виражені при сідничих вивихах. Стегно здається корот­шим, ділянка зовнішньої поверхні кульшового суглоба сплощена. Контури верхівки вертлюга травмованої кінцівки визначаються вище, ніж на здоровій нозі, а верхівка його розташована ви­ще від лінії Розера—Нелатона. Спостерігається виражене порушення трикутника Бріана та си­метричності лінії Шемахера. Сідничні складки на травмованому боці розташовані вище, ніж на здоровому. Під час пальпації під сідничними м'я­зами чітко пальпується головка стегнової кістки. При сідничих вивихах сіднича ділянка більш округла і головка стегна пальпується біля сід-ничої кістки. При сідничих вивихах не так вже й рідко проявляються симптоми подразнення і травмування сідничого нерва (парестезія, прострільний біль, парез). На боці вивиху стегна, як правило, виявляється відносне вкорочення кінцівки.

При передніх вивихах стегна травмована кін­цівка відведена, зігнута і ротована назовні. Усі ці симптоми більше виражені, ніж при задніх вивихах, визначається відносне вкорочення трав­мованої кінцівки.

Для передніх вивихів типовим є сплощення сідничої ділянки і відсутність контурів велико­го вертлюга, який пальпується. Пахвинна діляг ка випукла і здається збільшеною за рахунок вивихнутої головки стегна, яка пальпується пц зв'язкою. Нерідко з внутрішнього боку вивихну­тої головки відзначається чітка пульсація стег­нової артерії.

Центральний вивих стегна — це перелом дна вертлюгової ямки і зміщення головки в порож­нину малого таза. Виникають центральні виви­хи найчастіше від прямої дії травмівної сили по осі шийки і головки стегна. Значно рідше вини­кають вони внаслідок непрямої дії травмівного фактора.

Клінічні прояви центрального вивиху: дещо зігнуте, приведене помірно ротоване назовні стегно, незначне відносне вкорочення кінцівки: обмеженість згинання та розгинання в кульшо­вому суглобі і неможливість відведення та ро­таційних рухів. Біомеханічна вісь нижньої кін­цівки, вісь стегна зміщені досередини, великий вертлюг не контурується, зовнішня поверхня кульшового суглоба сплощена. При ретельному дослідженні виявляється болючість при натис­канні вздовж осі шийки стегнової кістки.

Ретельне клінічне обстеження всіх вивихів закінчується рентгенівським дослідженням, ви­являється співвідношення суглобових кінців, встановлюється остаточний діагноз.

Ускладненими вивихами стегна є вивихи з одночасним переломом краю вертлюгової ямки, Симптоматика повністю відповідає неускладненим заднім вивихам стегна. Діагноз установлю­ють після визначення характеру травми, напрям­ку дії травмівного фактора і рентгенівського до­слідження.

Вивихи гомілки.

Вивихи гомілки належать до рідкісних травм і становлять 1,5—2% від усіх вивихів. Виника­ють частіше внаслідок непрямої (рідше прямої) травмівної дії в умовах, коли один із сугло­бових кінців — частіше стегновий — стабільно фіксований, а інший — гомілковий — травмівна сила зміщує наперед, назад чи вбік.

Вивих гомілки виникає внаслідок повного розриву схрещених зв'язок і капсули суглоба (мал. 24). Для підвивихів характерний розрив