Антибактериальная терапия вп у детей в стационаре

(собственный опыт)

Возраст детей	Основные возбудители пневмоний	Режимы терапии
1 мес. - 6 мес.	E. coli и другие энтеробактерии; St. aureus; K. pneumonia; Str. pyogenes. Chlamydia trachomatis; Mycoplasma hominis.	ЦС III поколения в/м, в/в в монотерапии* ЦС III поколения в/м, в/в в монотерапии + макролиды** ЦС III поколения + амикацин** Цефоперазон/сульбактам + амикацин**
6 мес. - 6 лет.	Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenza (типа b) Mycoplasma pneumoniae Chlamydophila pneumoniae	Ингибиторзащищенные аминопенициллины в/в, в/м, в монотерапии ЦС II-III поколения в монотерапии. Ингибиторзащищенные аминопенициллины в/в, в/м + макролид внутрь ЦС II-III поколения + макролид внутрь. Цефоперазон/сульбактам + макролид внутрь**
7-15 лет	Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae типа b - практически не наблюдается. Streptococcus pyogenes – редко. Mycoplasma pneumoniae Chlamydophila pneumoniae	Ингибиторзащищенные аминопенициллины в/м, в/в + макролид внутрь*. ЦС II-III поколения в/в, в/м + макролид внутрь Цефоперазон/сульбактам в/в, в/м + макролид внутрь**

* Без факторов риска ** С факторами риска

Критерии эффективности антибиотиков. Залогом успеха антибактериальной терапии пневмоний является четкая регистрация эффекта и смена препарата в случае его отсутствия. Выделяют:

1. Полный эффект: падение температуры тела ниже 37,5^оС через 24 - 48 ч при неосложненной и через 3 - 4 сут при осложненной пневмонии на фоне улучшения общего состояния и аппетита, уменьшения одышки. В эти сроки рентгенологические изменения не нарастают или уменьшаются.

2. Частичный эффект: сохранение фебрильной температуры тела после указанных выше сроков при уменьшении выраженности токсикоза, одышки, улучшении аппетита и отсутствии отрицательной рентгенологической динамики. Наблюдается обычно при деструктивных пневмониях и/или при метапневмоническом плеврите. Смены антибиотика не требует.

3. Отсутствие эффекта: сохранение лихорадки при ухудшении общего состояния и/или нарастании патологических изменений в легких или плевральной полости (увеличение объема выпота и его цитоза). При хламидиозе, пневмоцистозе отмечается нарастание одышки и гипоксемии. Отсутствие эффекта требует смены антибиотика.

Основными клиническими критериями эффективности АБТ в сроки 24-48-72 часа являются нормализация температуры тела, уменьшение интоксикации и одышки. Окончательно эффективность АБТ в смысле клинического улучшения, в соответствии с рекомендациями Европейского руководства по клинической оценке противоинфекционных лекарственных средств (1996г.), должна оцениваться не ранее 5 сут после начала АБТ. Однако оптимальная продолжительность АБТ при ВП остается неизвестной, обычно она варьирует от 7 до 21 суток в зависимости от тяжести заболевания и вида возбудителя (к этому времени в большинстве случаев нормализуются рутинные лабораторные и инструментальные показатели).

По данным проведенных рандомизированных исследований появилась возможность регулировать длительность АБТ у больных ВП в зависимости от уровня в крови прокальцитонина. Уровень прокальцитонина <0,1 мкг/л предполагает отсутствие бактериальной инфекции и служит критерием для прекращения АБТ, уровень прокальцитонина >0,5 мкг/л достоверно свидетельствует о высокой вероятности бактериальной инфекции и необходимости АБТ. Было доказано, что применение прокальцитонинового теста значительно снижает потребность в антибиотиках, в основном за счет сокращения длительности АБТ.

Согласно современным руководствам длительность АБТ при ВП у госпитализированных пациентов может быть уменьшена в зависимости от индивидуального ответа на лечение. Однако, существующие рекомендации по индивидуализации АБТ пока не внедрены в практику, и длительность АБТ при ВП не зависит от тяжести заболевания или ответа на лечение (Aliberti S., 2010).

В большинстве случаев продолжительность лечения ВП колеблется в пределах от 7 до 14 дней. Длительность АБТ опре­деляют: сопутствующие заболевания и (или) бактериемия, тяжесть и особенности течения заболевания. При пневмонии, вызванной S.pneumoniae, оптимальная длительность терапии 7-10 дней, М.pneumoniae - 10-14 дней. АБТ может быть завершена при стойкой нормали­зации температуры тела на протяжении 3-4 дней (Чучалин А.Г., Синопальников А.И. и совт, 2010). Эксперты Российского респираторного общества и ATS/IDSA предлагают минимальную про­должительность потенциально эффективной АБТ в течение 5 дней.

Основным критерием для прекращения АБТ является регресс клинических симптомов. Сохранение отдельных лабораторных и/или рентгенологических изменений не является основанием для продолжения АБТ.

Индикаторами качества медицинской помощи у госпитализированных больных с ВП являются:

1. обязательное рентгенологическое исследование в течение 24 часов с момента госпитализации у всех больных,

2. исследование мокроты; при тяжелой ВП до начала АБТ: бактериологическое исследова­ние крови,

3. введение антибактериального препарата в первые два часа с момента госпитализации,

4. ступенчатая терапия,

5. рекомендации по вакцинации больных групп риска (Чучалин А.Г., Синопальников А.И. и совт, 2010).

Типичные ошибки в проведении антибактериальной терапии ВП у детей представлены в таблице 17.

Таблица 17