Выбор места лечения и показания к госпитализации

Одним из важных моментов оказания качественной медицинской помощи ребенку, после подтверждения диагноза ВП, является правильный выбор места лечения. До настоящего времени, среди врачей-педиатров, сохраняется мнение, что все дети с диагнозом ВП должны лечиться в стационаре. Однако, согласно современным принципам ведения пациентов с ВП, большинство из них, особенно дети старшего возраста и подростки, могут лечиться амбулаторно (на дому). Поэтому, особое значение приобретают определение критериев или показаний к госпитализации.

В терапевтической практике широкое распространение получило использование клинико-лабораторных шкал (шкала CURB/CRB-65, SMART-COP), которые на основании оценки прогноза заболевания дают рекомендации по выбору места лечения (Чучалин А.Г. и соавт., 2010).

В педиатрической практике эти вопросы разработаны пока явно недостаточно, но отдельные рекомендации имеются (Научно-практическая программа «Внебольничная пневмония у детей», Москва, 2011):

• тяжесть состояния: цианоз, одышка, учащенное дыхание, стонущее дыхание, SaO²< 92%, снижение АД, легочно-плевральные осложнения, выраженная дегидратация, отказ от еды;

• наличие тяжелых сопутствующих заболеваний, иммунокомпрометирующих состояний;

• возраст до 6 месяцев жизни;

• отсутствие у больных с легочным инфильтратом ответа на стартовую антибактериальную терапию в течение 48 часов;

• плохие социальные условия.

Кроме того, в практике врача-педиатра немалое значение имеют факторы, не имеющие непосредственной связи с пневмонией или ее возбудителем, но способные значительно усугубить течение и исход заболевания у ребенка. Это в первую очередь - неблагоприятный преморбидный фон ребенка, социально-бытовые условия и возрастные факторы. Такие факторы обозначают как модифицирующие факторы, подчеркивая их возможное неблагоприятное воздействие на течение болезни (Таблица 13).

Таблица 13

Модифицирующие факторы риска неблагоприятного исхода ВП у детей (Самсыгина Г.А. и соавт., 2005)

Возраст ребенка менее 2-х месяцев вне зависимости от тяжести и распространенности процесса. Возраст ребенка до 3-х лет при лобарном (долевом) характере поражения легких. Возраст детей до 5 лет при поражении более чем одной доли легкого. Дети с тяжелой энцефалопатией любого генеза. Дети первого года жизни с внутриутробной инфекцией. Дети с врожденными пороками развития, особенно с ВПС. Дети, страдающие хроническими заболеваниями (хронические заболевания легких, включая бронхиальную астму, заболевания сердечно-сосудистой системы, заболевания почек, сахарный диабет, онкогематологические заболевания). Иммунокомпрометированные пациенты (длительно леченные глюкокортикоидами и цитостатиками). Дети из социально неблагополучных семей. Дети из плохих социально-бытовых условий содержания (общежития, поселения беженцев, вынужденных переселенцев и т.п.). Отсутствие гарантированного выполнения лечебных мероприятий в домашних условиях (религиозные воззрения родителей и т.п.).

Прогностическая значимость различных модифицирующих факторов, их влияние на характер течения заболевания и его исходы неоднозначны.

Госпитализации так же подлежат дети всех возрастов с осложнённой ВП, имеющие признаки гипоксии и/или выраженной дегидратации, а также при отсутствии клинического эффекта через 48-72 часа от начала стартовой АБТ и/или ухудшении состояния ребенка в амбулаторных условиях.

В зарубежных клинических рекомендациях определены более четкие критерии госпитализации детей с ВП, к ним относят:

• возраст ребенка меньше 1 года (в некоторых руководствах указан возраст < 6 месяцев);

• частота дыхания > 70 в минуту у детей раннего возраста, и > 50 в минуту у детей старшего возраста;

• насыщение крови кислородом (SaO₂) < 92%, цианоз;

• периодическое апное, стоны, «хрюканье»

• подозрение на плеврит;

• рвота, обезвоживание, отказ от еды и приема жидкости внутрь, в том числе пероральных лекарственных препаратов;

• сложная социальная среда.

В педиатрической практике прямым показанием для госпитализации в ОРИТ является наличие следующих симптомов: 1) одышка свыше 60 в минуту для первого года жизни и свыше 50 в мин. для детей старше года; 2) втяжение межреберий и особенно яремной ямки при дыхании; 3) стонущее дыхание, нарушение ритма дыхания; 4) признаки острой сердечно-сосудистой недостаточности; 5) некупируемая гипертермия; 6) развитие легочных осложнений (метапневмонический плеврит, эмпиема плевры, деструкция легких и др.; 7) нарушение сознания, судороги .

Факторами риска летального исхода при ВП у детей являются: позднее обращение к врачу и поступление в больницу, низкий социально-экономический статус, ранний возраст, тяжелая сопутсвующая патология, развитие ОРДС.