Внебольничная пневмония вызванная «атипичными» возбудителями

Перед врачом при ведении пациента с ВП всегда встает вопрос, - можно ли на основе данных клинико-рентгенологического обследования предположить этиологию заболевания. Результаты большинства современных исследований позволяют ответить на этот вопрос отрицательно (Синопальников А.И., 2010).

Разделение ВП на “типичные” и “атипичные” сегодня упоминается скорее в историческом аспекте и не имеет особого клинического значения (Lim W.S. et al., 2009). Более того, приверженность подобному синдромологическому подходу может привести к ошибочному выбору антибактериальной терапии. Ярким примером несоответствия этиологии и клинической картины ВП служат нередкие случаи пневмококковой пневмонии у пожилых людей, когда “типичная” пневмококковая инфекция вызывает “атипичные” клинические проявления, что объясняется связанными с возрастом изменениями иммунного ответа.

Негативное отношение к выделению “атипичных” пневмоний вовсе не должно означать игнорирования так называемых “атипичных” возбудителей – микроорганизмов, идентификация которых невозможна при использовании бактериоскопии окрашенного по Граму мазка мокроты или традиционных культуральных методов исследования.

В этиологической структуре современной ВП атипичные возбудители составляют более 15% (Cunha B.A., 2006). Согласно результатам отдельных эпидемиологических исследований едва ли не у каждого второго больного ВП обнаруживаются серологические признаки микоплазменной и/или хламидийной инфекций, а другие исследователи указывают на более скромный вклад этих патогенов в этиологию ВП – 7-28%.

Происхождение термина «атипичная пневмония» принято связывать с публикацией терапевта H. Reimann из США, представившего в 1938 г. наблюдения за 8 пациентами со своеобразной клинической картиной нетяжелого респираторного заболевания (сухой кашель, затрудненное дыхание, осиплость голоса, цианоз, заторможенность, профузная потливость, диффузная мелкоочаговая инфильтрация легочной ткани) и предложившего для его обозначения этот термин. Впрочем, термин «атипичная пневмония» применялся уже тогда, когда представления об этиологии пневмонии ограничивались знанием только пневмококка и туберкулезной палочки - в частности, в Nothnagel’s Encyclopedia of Practical Medicine издания 1903 г. уже упоминается «атипичная пневмония». Позже, в 1944 году M. Eaton выделил из мокроты у больных пневмонией, которая протекала существенно легче, чем пневмококковая, со скудной аускультативной и рентгенологической симптоматикой, фильтрующийся микроорганизм. Около 20 лет микроорганизм (отнесенный тогда к вирусам) носил название агента Итона, пока в 1962 году L. Hayflick не удалось культивировать его в лабораторных условиях и идентифицировать его как микоплазму с присвоением современного названия - Mycoplasma pneumoniae.

Интересна история изучения респираторных видов хламидий. В 1929 - 1930 годах в мире наблюдались вспышки тяжело протекавшей пневмонии после контактов с птицами. Coles и Lillie удалось тогда выделить в легочной ткани у больных людей и у птиц-переносчиков характерные внутриклеточные колонии неизвестных микроорганизмов. Заболевание получило название орнитоза, а его возбудитель был похож на Chlamydozoa, обнаруженный на 20 лет ранее в конъюнктиве больных трахомой (L. Halberstaedter и S. von Prowazek).

Термин “Chlamydia” был введен в 1945 г. и стал общепризнанным для обозначения семейства микроорганизмов. До начала 1980-х годов актуальными для патологии человека считались лишь Chlamydia trachomatis, вызывающая воспалительные поражения глаз и органов мочеполовой системы, и Chlamydia psittaci, являющаяся возбудителем орнитоза (пситтакоза). Однако в 1983 - 1985 годах в США при вспышках фарингита в мазках из зева пациентов были обнаружены хламидиеподобные микроорганизмы. Этот вид получил название TWAR (Taiwan Acute Respiratory), поскольку ранее он уже был выделен из конъюнктивы у детей на Тайване, но не считался в то время вирулентным. В 1989 г. этот вид был переименован в Chlamydia pneumoniae, а с 1999 г, после введения новой таксономической классификации хламидий, отнесен к роду Chlamydophila.

В настоящее время “атипичные” респираторные патогены представляют собой весьма многочисленную группу: помимо M. pneumoniae к ним относят Legionella spp. (прежде всего Legionella pneumophila), Chlamydophila (Chlamydia) pneumoniae, Coxiella burnetti (возбудитель Q - лихорадки), респираторные вирусы (прежде всего вирусы гриппа А и В, вирусы парагриппа 1, 2 и 3, респираторный синцитиальный вирус, вирус Эпштейна - Барр), а также более редко встречающиеся микроорганизмы – возбудители туляремии (Francisella tularensis), лептоспироза (Leptospira spp.), хантавирусы и др. Поскольку данный перечень возбудителей становится весьма громоздким, то в современной медицинской литературе более распространена лаконичная трактовка термина “атипичные” возбудители, включающая только M. pneumoniae, C. pneumoniae и Legionella spp.

Микоплазмы (Mycoplasma pneumoniae) и хламидии (Chlamydophila pneumoniae) относятся наряду с пневмококком, гемофильной палочкой и вирусами к числу наиболее распространенных респираторных патогенов, вызывающих острые заболевания нижних дыхательных путей.

С. pneumoniae и M. pneumoniae нередко называют “атипичными” возбудителями, имея в виду свойства, отличающие их от большинства бактериальных респираторных патогенов:

• отсутствие роста на стандартных питательных средах;

• внутриклеточная локализация;

• способность к длительной персистенции в организме человека;

• устойчивость к β-лактамным антибиотикам.