Лабораторные критерии.
Данные клинического анализа крови не позволяют высказаться о потенциальном возбудителе ВП. Однако лейкоцитоз больше 10-12 тысяч указывает на высокую вероятность бактериальной инфекции; лейкопения менее 3 тысяч или лейкоцитоз более 25 тысяч являются неблагоприятными прогностическими признаками.
Согласно результатам исследования, выполненного в Италии и опубликованного в февральском номере журнала Pediatrics International (2009), четыре неспецифических маркера воспаления (С-реактивный белок (СРБ), прокальцитонин, СОЭ и количество лейкоцитов) в комбинации могут помочь в дифференциальной диагностике бактериальной этиологии пневмонии от вирусной у детей младшего возраста.
По мнению исследователей, если все или большинство из указанных показателей повышены, бактериальная этиология высоко вероятна, однако и низкие уровни данных параметров не могут исключить бактериальную природу заболевания.
В ходе исследования проводилось определение уровней СРБ, прокальцитонина, СОЭ и количества лейкоцитов, а также рентгенологическое исследование органов грудной клетки у детей с ВП. В исследовании принял участие 101 ребёнок (средний возраст 3,6 года) с ВП, подтверждённой рентгенологически. Этиологический диагноз был установлен у 68 детей (67%), в основном на основании серологических исследований.
В соответствии с полученными данными, в случае, когда уровень СБР >100 мг/л, количество лейкоцитов >15×109/л, уровень прокальцитонина >10 нг/мл и СОЭ >65 мм/ч, отношение вероятности получения положительного результата в дифференциальной диагностике между пневмококковой и вирусной внебольничной пневмонией составляет 2,7 или выше и 3,9 - между атипичной и вирусной ВП.
Если уровень одного из показателей превышает определённые значения (например, СРБ >200 мг/л, лейкоциты >22×109/л, прокальцитонин >18 нг/мл или СОЭ >90 мм/ч), отношение вероятности получения положительного результата составляет 3,4 или выше.
Исследователи отмечают, что ни один из 4 маркеров воспаления и ни одна возможная комбинация вышеуказанных показателей не позволяет провести дифференциальную диагностику пневмококковой внебольничной пневмонии и ВП, вызванной «атипичными» возбудителями.
В ходе исследования не было выявлено рентгенологических особенностей при различной этиологии пневмонии. Возраст пациентов был значимым прогностическим фактором вирусной этиологии заболевания - так, 86% вирусных пневмоний было диагностировано у детей в возрасте до 5 лет.
Таким образом, данное исследование установило, что СРБ, прокальцитонин, количество лейкоцитов и СОЭ по отдельности имеют ограниченное значение в дифференциальной диагностике бактериальной пневмонии от вирусной у детей. В то же время, комбинация вышеуказанных параметров является достаточно чувствительной и специфичной для рекомендации её рутинного клинического использования.
Несмотря на относительно четкие критерии диагностики ВП у детей, в повседневной врачебной практике существуют определенные трудности, связанные с выбором правильной тактики построения диагностического процесса. Даже опытный клиницист может обнаружить хотя бы один из 3-х локальных симптомов только у 60 - 80% больных (Таточенко В.К., 2006).
На рисунке 7 представлен алгоритм клинической диагностики ВП у детей, который позволяет провести отбор детей с признаками ОРВИ, нуждающихся в рентгенологическом обследовании и/или лечении пневмонии (чувствительность и специфичность ≈ 90%) .
Рисунок 7. Алгоритм клинической диагностики пневмонии.
Таточенко В.К. (2006) предложил распределить детей всех возрастов с клиническими проявлениями ОРЗ и кашлем как имеющие:
Пункт 1. Вероятно тяжелую пневмонию при наличии хотя бы одного из следующих симптомов, независимо от уровня температуры.
Учащение дыхания в отсутствие обструкции.
Втяжение межреберий в отсутствие обструкции.
Стонущее (кряхтящее) дыхание.
Цианоз носогубного треугольника.
Признаки токсикоза (больной вид, отказ от еды и питья, сонливость, нарушение сознания, резкая бледность при повышенной температуре).
Действия врача: Ввести антибиотик и отправить в стационар.
Пункт 2. Вероятно имеющие пневмонию – при отсутствии указанных в пункте 1 признаков, но при наличии хотя бы одного из следующих симптомов:
Температура > 38 больше 3 дней.
Локальные физикальные признаки пневмонии
Ассиметрия хрипов, особенно при наличии конъюнктивита и других симптомов микоплазменной инфекции.
Действия врача: Направить на рентгенографию органов грудной клетки, если нет такой возможности, ввести антибиотик.
Пункт 3. Детям с ОРЗ и обструкцией показана рентгенография органов грудной клетки при ассиметрии хрипов или лейкоцитозе, их госпитализируют при наличии дыхательной недостаточности.
Пункт 4. Дети с фебрильной температурой в течение 1 - 2 дней в отсутствие указанных выше признаков подлежат наблюдению на дому как больные ОРЗ без пневмонии.