Диагностика внебольничной пневмонии у детей

В последнее время рядом авторов отмечено, что на догоспитальном этапе, особенно в группе детей старшего возраста, диагностика пневмоний несвоевременна (Таточенко В.К., 2004, 2006; Бондарь Г.Н., 2006. 2010: Мизерницкий Ю.Л., 2007, 2009, 2011), что связано, с одной стороны, поздним обращением к педиатру, а с другой – с отказом родителей от госпитализации, а также отсутствием должной настороженности участкового врача в отношении развития пневмонии у детей этой возрастной группы. Такие исследования были проведены и в г. Владивостоке (Рисунок 3 и 4).

Рис. 3. Диагностика пневмонии у детей дошкольного возраста с момента заболевания.	Рис. 4. Диагностика пневмонии у детей школьного возраста с момента заболевания.

Согласно принятой классификации клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей, диагноз ВП ставится на основании следующих критериев:

- Клинические - повышение температуры тела, кашель, физикальные изменения в легких, дыхательная недостаточность,

- Рентгенологические - наличие инфильтративных изменений в легких,

- Лабораторные – наличие в гемограмме островоспалительных изменений.

Клинические критерии.

Для пневмонии характерно сочетание клинических признаков, таких как, острое начало с лихорадкой, озноб, потеря аппетита, кашель, одышка (учащенное или затрудненное дыхание) при отсутствии бронхообструктивного синдрома (БОС). Отсутствие лихорадки у ребенка старше 6 месяцев исключает пневмонию. Одышка оценивается согласно критериям ВОЗ (Таблица 11).

Таблица 11

Возрастные критерии одышки (воз, 1991)

Возраст	Норма (дыханий /минуту)	Одышка (дыханий /минуту)
До 3 месяцев	40 – 60	> 60
3-12 месяцев	25 – 40	> 50
1-5 лет	20 - 30	> 40

Симптомы вирусной и бактериальной пневмонии схожи. Однако симптомы вирусной пневмонии могут быть более разнообразными, чем симптомы бактериальной пневмонии. Свистящее дыхание чаще отмечается при вирусных инфекциях. При усилении тяжести заболевания у детей может происходить втяжение нижней части грудной клетки - грудная клетка при вдохе втягивается (у здорового человека при вдохе грудная клетка расширяется). Грудные дети могут быть неспособны принимать пищу или питье, у них могут наблюдаться также потеря сознания, гипотермия и судороги.

Физикальные симптомы пневмонии, такие как укорочение перкуторного звука, бронхиальное дыхание, бронхофония и локальные мелкопузырчатые хрипы, выявляются у 40-80% больных.

Каждый клинический симптом, взятый в отдельности, не может служить доказательством в пользу наличия или отсутствия у данного пациента пневмонии. Сочетание клинических симптомов оказывается более полезным в плане диагностики пневмонии.

В литературе имеются данные, что значительно увеличился удельный вес пневмоний, при которых клиническая картина не соответствует рентгенологическим данным, увеличилось число малосимптомных форм заболевания (Зайцева О.В., 2002; Таточенко В.К., 2003, 2006; Васильева Е.И., Мизерницкий Ю.Л., 2007; Backingham S.C., 2003). В этом аспекте, очень интересными являются данные об особенностях клинической картины в различные возрастные периоды у детей с ВП в Приморском крае ДФО (Бондарь Г.Н., 2010).

Так, у детей дошкольного возраста среди основных клинических симптомов заболевания фигурировали: выраженный гипертермический синдром (у 72,6%), преимущественно беспокоил влажный кашель (у 59%), но доля жалоб на сухой кашель (у 40,3%) также была значительной; выраженные симптомы интоксикации отмечены у 35,5%, одышка – у 60,6%. Бронхолегочный синдром в этой группе детей характеризовался наличием притупления перкуторного звука у 38,7% больных; у 69,4% (867) больных аускультативно выслушивались влажные мелко - и среднепузырчатые хрипы, сочетание их более чем у 30% пациентов (рис. 5).

Рисунок 5. Клиническая характеристика пневмонии у детей в различные возрастные периоды.

Обозначения: 1- повышение температуры до фебрильных цифр; 2- повышение температуры до субфебрильных цифр; 3- без повышения температуры; 4- кашель сухой; 5 – кашель влажный; 6 - отсутствие кашля; 7 – выраженные симптомы интоксикации; 8 - одышка; 9 – укорочение перкуторного звука; 10 - сухие хрипы; 11 - влажные мелко- и среднепузырчатые хрипы; 12 – крепитация; 13 – отсутствие хрипов; 14 - сочетание хрипов; 15 – боли в грудной клетке.

В группе детей школьного возраста в клинической симптоматике пневмонии выявлен ряд особенностей: гипертермичесий синдром выражен только в 64,1%; в 1,3% случаев течение пневмонии на фоне нормальной температуры; в этой группе детей сухой кашель беспокоил в 71,9% случаев; у школьников бронхолегочный синдром не всегда имел набор типичных признаков, так, сухие хрипы выслушивались в 8,3% случаев; у 3,8% - хрипов не было в течение всего заболевания (в основном в эту группу вошли дети, поступившие на стационарное лечение после 14 дня с момента заболевания, но согласно проведенного анализа амбулаторных карт, аускультативно до момента поступления детей в стационар выслушивалось только жесткое дыхание); локальные физикальные изменения выявлены только в 75,8% детей. Наличие физикальных изменений (укорочение перкуторного звука, ослабленное или бронхиальное дыхание и мелкопузырчатые хрипы над пораженным участком легкого) делает диагноз несо мненным, но их отсутствие, отнюдь не исключает диагноза пневмонии.

Учитывая разнообразие клинических симптомов и в ряде случаев отсутствие полного их набора, типичного для пневмонии у детей школьного возраста, автором (Г.Н. Бондарь, 2010) были изучены особенности течения пневмонии в этой группе детей в зависимости от типа инфильтрации (рис. 6).

Рисунок 6. Клиническая характеристика пневмонии у детей школьного возраста в зависимости от типа инфильтрации.

Обозначения: 1- повышение температуры до фебрильных цифр; 2- повышение температуры до субфебрильных цифр; 3- без повышения температуры; 4- кашель сухой; 5 – кашель влажный; 6 - отсутствие кашля; 7 – выраженные симптомы интоксикации; 8 - одышка; 9 – укорочение перкуторного звука; 10 - сухие хрипы; 11 - влажные мелко- и среднепузырчатые хрипы; 12 – крепитация; 13 – отсутствие хрипов; 14 - сочетание хрипов; 15 – боли в грудной клетке.

Были выявлены особенности клинического симптомокомплекса. В группе детей с очаговыми пневмониями повышение температуры до фебрильных цифр отмечено менее чем у 2/3 детей; в 2,0% случаев на протяжении всего периода заболевания температурная кривая оставалась на нормальных цифрах; преимущественно беспокоил сухой кашель (76,1%); выраженные симптомы интоксикации отмечены у 1/5 больных. При этом типе инфильтрации бронхолегочный синдром также имел ряд отличий: укорочение перкуторного звука выявлено менее чем у половины больных (у 45,7%), но в этой группе детей при аускультации был самый высокий процент выявления сухих (у 7,8%) и влажных мелко- и среднепузырчатых хрипов (у 82,6%), а также их сочетания (у 35,1%).

У детей с очагово-сливной пневмонией был выражен гипертермический (у 89,2%) и интоксикационный (у 48,4%) синдромы, наиболее часто выслушивалась крепитация (20,4%); в 38,7% случаев была диагностирована дыхательная недостаточность II степени и 15,1% больных беспокоили боли в грудной клетке.

При сегментарной пневмонии – у 1/6 части детей температурная кривая носила субфебрильный характер, превалировал симптомокомплекс, характеризующий локальные изменения легочной ткани (укорочение перкуторного звука (у 78,6%), влажные мелко- и среднепузырчатые хрипы в зоне измененного звука (у 74,5%); но в этой группе детей выявлен наибольший процент больных (17,9%) с жалобами на боли в грудной клетке, чаще на стороне поражения и в, то, же время у 6 (у 4,1%) отсутствовали хрипы на протяжении всего периода заболевания.