Витяг з “Інструкції з організації проведення комплексу профілактичних заходів щодо виникнення внутрішньолікарняних інфекцій в акушерських стаціонарах” та

“Інструкції з організації та впровадження системи інфекційного контролю

В акушерських стаціонарах”

(затв. наказом МОЗ України № 234 від 10.05.2007 р.)

Внутрішньолікарняна інфекція – будь-яке клінічно виражене інфекційне захворювання, яке виникло в пацієнта протягом перебування в акушерському стаціонарі або протягом 7 діб після виписки з нього, а також у медичного персоналу внаслідок роботи в акушерському стаціонарі. Більшість бактеріальних ВЛІ виникають через 48 год і більше після госпіталізації (народження дитини).

Інфекція не вважається внутрішньолікарняною за умови:

- наявності в пацієнтки інфекції в інкубаційному періоді до надходження в стаціонар;

- ускладнення або продовження інфекції, яка мала місце у пацієнтки на момент госпіталізації;

- трансплацентарної трансмісії інфекції у новонародженого, викликаної Toxoplasma gondii, Treponema pallidum, Listeria monocytogenes, стрептококами групи В, вірусами краснухи, гепатитів В і С, ВІЛ, цитомегаловірусами, папіломовірусами, Herpes simplex, Varicella zoster тощо.

Інфекція вважається внутрішньолікарняною у разі:

- набуття її у лікувальному закладі;

- інтранатального інфікування.

Відповідальність за організацію заходів щодо попередження виникнення ВЛІ в акушерському стаціонарі несе головний лікар закладу охорони здоров’я (ЗОЗ). Безпосередньо у відділеннях за організацію комплексу профілактичних заходів, виявлення, повну реєстрацію та облік всіх форм ВЛІ покладається на завідувачів відділень. В акушерському стаціонарі наказом головного лікаря створюється комісія з інфекційного контролю (КІК), яка координує та організовує проведення комплексу профілактичних заходів виникнення ВЛІ. Інфекційний контроль – комплекс організаційних, профілактичних та протиепідемічних заходів, спрямованих на попередження виникнення та росповсюдження ВЛІ, охорону здоров’я та навчання медичного персоналу, що базується на результатах епідеміологічного спостереження та мікробіологічного моніторингу.

Епідеміологічне спостереження з аналізом епідситуації в акушерському стаціонарі здійснює госпітальний епідеміолог. Чергова акушерка та дитяча медична сестра щоденно вносять дані щодо ознак гнійно-запальних захворювань (ГЗЗ) до карт епідеміологічного спостереження, які після чергування передаються завідувачу відділення та госпітальному епідеміологу. Кожен клінічний випадок ВЛІ реєструється в “Журналі обліку інфекційних захворювань” (форма 060/о) з поданням екстренного повідомлення до територіальної СЕС.

Облік та реєстрацію ГЗЗ здійснюють за наступним переліком захворювань:

- у новонароджених – кон’юнктивіт і дакріоцистит; піодермія; флебіт пуповинної вени; панарицій, пароніхій; омфаліт; отит; імпетіго (пухирчатка), пемфігус, везикулопустульоз; псевдофурункульоз; мастит; ентероколіт; пневмонія; абсцес; флегмона; менінгіт, менінгоенцефаліт; остеомієліт; сепсис, септицемія; постін’єкційні інфекції; сальмонельоз; вірусні гепатити В, С; інші інфекційні захворювання; грип, ОРЗ;

- у породіль – післяопераційні інфекції акушерської рани, у т.ч. нагноєння і розходження швів; ендометрит; перитоніт, у т.ч. після кесарева розтину; сепсис; мастит; постін’єкційні інфекції; грип, ОРЗ; пневмонія; цистит, уретрит, пієлонефрит; сальмонельози; вірусні гепатити В, С, А; інші інфекційні захворювання.

За умови виявлення випадку ГЗЗ у новонародженого чи породіллі протягом 7 днів після виписки зі стаціонару ЗОЗ (гінекологічні стаціонари, дитячі поліклініки та стаціонари, жіночі консультації, хірургічні кабінети та відділення, прозектура тощо) повідомляють телефоном акушерський стаціонар за місцем пологів про встановлений діагноз і подають екстренне повідомлення протягом 12 год з моменту встановлення діагнозу до територіальної СЕС. Госпітальний епідеміолог або лікар-епідеміолог територіальної СЕС (у разі відсутності в стаціонарі госпітального епідеміолога або реєстрації генералізованих форм і групових випадків ВЛІ не пізніше наступного дня з моменту отримання екстренного повідомлення) за участі співробітника пологового відділення, відповідального за протиепідемічний режим, проводять епідеміологічне розслідування щодо виявлення можливого джерела інфекції, шляхів і факторів її передачі та розробляють заходи з локалізації та попередження подальшого розповсюдження інфекції.

До факторів ризику виникнення ВЛІ в стаціонарі належать ендогенні та екзогенні фактори перинатальні, інтранатальні, постнатальні). Для новонароджених найбільш вагомими є екзогенні фактори ризику.

Перинатальні фактори ризику – обтяжений акушерсько-гінекологічний анамнез матері (тривале безпліддя, екстрагенітальна патологія, самовільне переривання вагітності); ускладнений перебіг вагітності (загроза переривання вагітності, запальні урогенитальні та гострі респіраторні захворювання, екстрагенітальна патологія); перинатальна персистенція цитомегаловірусу, вірусу гепатиту В, герпес-вірусу, ентеровірусів, ротавірусів в організмі матері, плода та новонародженого; інтра- та рання постнатальна колонізація новонародженого госпітальними штамами бактерій, що циркулюють у ЗОЗ.

Інтранатальні фактори ризику – ускладнення пологів (патологічні пологи, прееклампсія, еклампсія, акушерські втручання, кесарів розтин, гостра інтранатальна гіпоксія).

Постнатальні фактори ризику – температура в пологовому залі або в палаті спільного перебування матері та дитини нижча ніж 25^оС; недотримання техніки миття та антисептики рук медичного персоналу; заходи реанімації та інтенсивної терапії у новонароджених (інтубація, штучна вентиляція легень, інфузійна терапія, катетеризація магістральних судин, харчування через зонд); передчасне народження; перинатальна асфіксія; перебування новонародженого в стаціонарі окремо від матері; штучне вигодовування; застосування катетерів, зондів, шприців багаторазового використання; інфекційні ускладнення у породіль, післяопераційні інфекції, сепсис; порушення санітарно-гігієнічних вимог до режиму годування хворих і недоношених новонароджених; недотримання правил асептики й антисептики; порушення режимів дезінфекції та стерилізації; порушення санітарно-протиепідемічного режиму.

До факторів ризику виникнення ВЛІ у медичного персоналу належать усі маніпуляції, пов’язані з можливим контактом з кров’ю та іншими біосубстратами. На виникнення ВЛІ, у т.ч. спалаху, впливають аварійні (порушення водопостачання, опалення, каналізаційної мережі) чи інші ситуації, що сприяють контамінації мікроорганізмами абіотичних об’єктів внутрішнього середовища стаціонару. Про виявлені аварійні ситуації персонал негайно інформує головного лікаря ЗОЗ, який організовує заходи щодо негайного їх усунення та повідомляє головного державного санітарного лікаря адміністративної території.

Мікробіологічний моніторинг. Для визначення збудника ВЛІ у пацієнтів для бактеріологічного дослідження відбирають фекалії, матеріал із зіву, шлунковий вміст (у разі зондового харчування), вміст трахеї та змиви з внутрішньої поверхні інтубаційної трубки (при проведенні штучної вентиляції легень).

Головний лікар ЗОЗ погоджує з територіальною СЕС та затверджує перелік епідемічно значущих об’єктів внутрішнього середовища стаціонару, які підлягають постійному мікробіологічному дослідженню та проводяться ЗОЗ. Перелік епідемічно значущих об’єктів щонайменше включає: змиви з частин апаратів штучного дихання, воду зі зволожувачів, конденсат дихальних контурів, руки медичного персоналу безпосередньо перед початком виконання маніпуляцій, молочні суміші у разі їх використання. Мінімальний перелік мікроорганізмів, що підлягають визначенню: коагулазопозитивні стафілококи, представники родини Enterobacteriaceae, неферментуючі грамнегативні бактерії, дріжджоподібні гриби роду Candida. Поточний бакконтроль дотримання санітарно-протиепідемічного режиму в акушерському стаціонарі здійснюється з частотою, яка визначається КІК в залежності від епідситуації, але не менше одного разу на місяць.

Залежно від виду виділеного збудника проводять визначення його чутливості. При виділенні з біологічного матеріалу та об’єктів внутрішнього середовища стаціонару штамів, які мають ідентичну видову належність і біологічні властивості, вирішується питання про формування госпітального штаму та екзогенне внутрішньолікарняне інфікування пацієнтів.

Дослідженню на стерильність підлягають: лікарські форми, які виготовляють аптеки ЗОЗ; посуд для годування новонароджених; перев’язувальний матеріал; операційні матеріали в стерильних біксах; хірургічний інструментарій з накритого стерильного столу; анестезіологічний інструментарій; інші вироби медичного призначення після стерилізації. Дослідження матеріалів та інструментів одноразового використання здійснюється лише у разі підозри на їх причетність до виникнення ВЛІ. Мікробіологічний контроль стерильності проводиться ЗОЗ один раз на місяць.

Територіальні СЕС здійснюють планову оцінку дотримання санітарно-протиепідемічного режиму один раз на квартал. Відбір проб для бактеріологічних досліджень проводиться лише з епідемічно значущих об’єктів внутрішнього середовища стаціонару. Спеціалісти СЕС (дезінфекційна служба) двічі на рік оцінюють якість поточної та заключної дезінфекції, а також ефективність використання дезінфекційних засобів, якість роботи автоклавів та іншого обладнання, призначеного для стерилізації та безкамерної обробки.

До профілактичних і протиепідемічних заходів попередження ВЛІ у пацієнтів належать:

а) при нормальних пологах:

- миття рук акушером, надягання ним чистого халату, маски, шапочки, продезінфікованого гумового фартуха, окулярів (щитка), проведення антисептики рук, надягання стерильних гумових рукавичок;

- дотримання вимог затверджених МОЗ клінічних протоколів ведення пологів, післяпологового періоду та догляду за новонародженим;

- використання стерильного інструментарію та перев’язувального матеріалу для пологів;

- викладання дитини за умови її задовільного стану на живіт матері відразу після пологів (до перетинання пуповини) з метою колонізації новонародженого материнською мікрофлорою;

- профілактика офтальмії з дотриманням правил асептики й антисептики;

- накладання одноразової стерильної клеми на культю пуповини;

- раннє прикладання дитини до грудей;

- присутність при пологах близьких родичів (не більше 2 осіб) за бажанням роділлі та відповідно до порядку, затвердженого головним лікарем ЗОЗ, без додаткового медичного обстеження; заборона присутності при пологах родичів, хворих на туберкульоз або з проявами гострих інфекційних захворювань;

- використання чистого домашнього одягу та білизни для роділлі та присутніх партнерів;

- спільне перебування матері та дитини в окремій палаті за винятком випадків відкритої форми туберкульозу та психічного захворювання матері, мінімальне втручання медперсоналу в процес догляду за новонародженим;

- відвідування матері (за її бажанням) і дитини в акушерському стаціонарі та допомога в догляді за ними дозволяється близьким родичам (не більше 2 осіб одночасно). Можливість відвідування породіллі членами родини до 14 років вирішується головним лікарем ЗОЗ.

б) профілактика гіпотермії новонароджених:

- забезпечення чистого, теплого, без протягів повітря з температурою 25^оС (при передчасних пологах – 28^оС) в індивідуальному пологовому залі, сімейних пологових палатах, операційній;

- обсушування тіла та голови новонародженого стерильною, попередньо підігрітою пелюшкою, одягання на дитину чистої шапочки та шкарпеток, укривання дитини сухою, попередньо підігрітою чистою пелюшкою та ковдрою;

- переведення матері з дитиною в іншу палату або дитини до іншого відділення (палати) за умови дотримання теплового ланцюжка.

в) мінімізація методів інвазивного втручання:

- відмовлення від гоління волосся на лобку вагітної та випорожнювальної клізми;

- обмеження кількості внутрішніх акушерських досліджень;

- обмеження показань для медикаментозного знеболювання пологів;

- проведення кесарева розтину за показаннями згідно з клінічним протоколом;

- видалення слизу з ротової порожнини новонародженого лише за необхідності, відмовлення від перевірки прохідності стравоходу у здорових новонароджених;

- проведення катетеризації сечового міхура породіллі лише за показаннями;

- відмовлення від оброблення швів на промежині спеціальними розчинами, дотримання жінкою правил особистої гігієни.

г) при хірургічному втручанні:

- адекватне лікування соматичних та інфекційних захворювань на допологовому етапі;

- присутність в операційній лише персоналу, який задіяний у проведенні операції, а також в разі необхідності присутність осіб з навчальною метою;

- оптимізація показань до операції згідно з клінічними протоколами;

- оптимізація терміну перебування вагітної в стаціонарі перед плановим оперативним втручанням;

- у разі виникнення у пацієнтки ГЗЗ заміна під час лікування антибіотика, який застосовувався для передопераційної антибіотикопрофілактики;

- суворе дотримання правил і техники хірургічної обробки рук медичного персоналу, використання стерільних гумових рукавичок;

- застосування стерильної одноразової операційної білизни та стерільного одягу персоналу, стерильного перев’язувального матеріалу, шовного матеріалу одноразового використання;

- адекватна обробка антисептиками операційного поля;

- дотримання режиму стерилізації хірургічного інструментарію;

- оптимізація показань до дренування черевної порожнини, уведення дренажу через окремий розріз (не через операційну рану);

- заміна пов’язки в післяопераційному періоді тільки в разі її намокання або забруднення з дотриманням правил асептики й антисептики.

д) профілактика маститів у породіль і формування нормальної мікрофлори кишечника новонародженого шляхом дотримання правил грудного вигодовування;

е) профілактика ВЛІ новонароджених у відділенні інтенсивної терапії:

- залучення матері або членів родини до догляду та годування дитини;

- дотримання епідемічно безпечних алгоритмів проведення медичних маніпуляцій;

- адекватна дезінфекція та стерилізація інструментарію, обладнання для інтенсивної терапії;

- дотримання методики обробки рук медичного персоналу та матерів, використання медичних рукавичок;

- оптимізація показань до застосування штучної вентиляції легень, катетерів та інших методів інвазивного втручання, застосування одноразових стерильних інтубаційних трубок і катетерів;

- раціональне застосування антибіотиків;

- своєчасне, відразу після встановлення діагнозу переведення новонароджених з інфекціями, ГЗЗ, з підозрою на хірургічну патологію до спеціалізованих дитячих стаціонарів.

є) профілактика передачі вірусів ВІЛ, гепатитів В і С від інфікованої матері до дитини:

- планова повноцінна медикаментозна профілактика, ведення пологів за клінічним протоколом, зменшення кількості інвазивних процедур під час пологів;

- відмовлення від грудного годування ВІЛ-інфікованим породіллям та породіллям з високим рівнем навантаження вірусом гепатиту С (більше 10⁶ копій РНК вирусу у мл сироватки крові).

ж) своєчасне виписування з акушерського стаціонару:

- за умови фізіологічного перебігу пологів і післяпологового періоду на 3-ю добу після погогів з пуповинним залишком у новонародженого;

- за ускладнених пологів залежно від стану здоров’я матері та дитини.

Санітарно-протиепідемічні заходи:

- за відсутності домашнього одягу забезпечення вагітної у приймальному відділенні рушником, чистою натільною білизною, халатом, взуттям після дезінфекції;

- вимірювання акушеркою у приймальному відділенні температури тіла вагітної, огляд шкіри та зіву на наявність запалення, волосся на голові на наявність педикульозу;

- проведення огляду вагітної у приймальному відділенні на тапчані, застеленому клейонкою та індивідуальною (лікарняною чи особистою) пелюшкою; заміна пелюшки після огляду, знезараження клейонки, термометрів, шпателів, поверхонь, які контактували з пацієнткою;

- прийняття у приймальному відділенні гігієнічного душу пацієнткою з використанням індивідуальних мила, мочалки, рушника; застосування в разі потреби протипедикульозних засобів, зареєстрованих в Україні;

- вологе прибирання приміщень акушерського стаціонару за необхідності, але не менше 2 разів на добу, з них один раз із застосуванням мийних засобів;

- заключна дезінфекція з наступним провітрюванням індивідуальних (сімейних) пологових палат, залів, післяпологових палат, палат окремого перебування роділь та породіль з інфекційними захворюваннями після виписки або переведення пацієнтів до інших стаціонарів;

- заключна дезінфекція з наступним провітрюванням операційних після кожної операції; генеральне прибирання операційних і маніпуляційних за графіком, затвердженим завдувачем відділенням, але не рідше одного разу на 7 днів;

- наявність окремого інвентарю та деззасобів для прибирання палат для госпіталізації роділь і породіль з інфекційними захворюваннями;

- наявність двох комплектів інвентарю для окремого прибирання санітарних кімнат та інших приміщень відділення, який після обробки приміщень ретельно миють з використанням мийних засобів, виполіскують, висушують і зберігають в санітарній кімнаті кожного відділення;

- негайне занурення виробів медичного призначення (інструментів багаторазового використання, м’якого інвентарю, перев’язувального матеріалу та гумових рукавичок, шприців, систем для переливання крові та розчинів, гострого та ріжучого інструментарію одноразового використання) у дезрозчин в спеціальних медичних емкостях (з решітками всередині), які зберігаються у маніпуляційних;

- ретельне дотримання правил збирання, дезінфекції, достерилізаційного очищення інструментарію та його стерилізації [6, С. 389-392];

- ретельне дотримання правил збирання використаної білизни у поліетиленові пакети або прогумовані мішки, окремого прання білизни породіль та новонароджених, зберігання чистої білизни;

- закриття акушерського стаціонару, зокрема за поверхами, для проведення поточного ремонту, але не частіше одного разу на рік; відкриття акушерського стаціонару після ремонту за погодженням з головним державним санітарним лікарем адміністративної території після отримання негативних результатів санітарно-бактеріологічного контролю.

Профілактика ВЛІ у медичного персоналу:

- інформування медичного персоналу про фактори ризику при виконанні професійних обов’язків, дотримання правил попередження ураження; інструктаж медичного персоналу з питань профілактики ВЛІ та безпеки праці не рідше одного разу на 6 місяців і навчання за розробленою у стаціонарі програмою щомісячно;

- проведення попередніх при прийомі на роботу та періодичних медичних оглядів персоналу терапевтом, дерматовенерологом раз на рік, стоматологом, отолярингологом двічі на рік з флюорографією та дослідженням крові на сифіліс раз на рік, дослідженням на носійство збудників кишкових інфекцій і серологічним дослідженням крові на черевний тиф;

- проведення дослідження персоналу на носійство золотистого стафілокока у разі підвищення рівня захворюваності або виникнення спалаху ВЛІ, чинником якої є S. Аureus; адекватне лікування працівника-носія збудника;

- дотримання універсальних заходів безпеки (використання індивідуальних засобів захисту – халату, шапочки, гумових рукавичок, маски, окулярів або захисного щитка, взуття, які піддаються дезінфекції; дотримання правил безпеки при роботі, збиранні, дезінфекції, достерилізаційного очищення гострого та ріжучого медичного інструментарію; дотримання правил і техніки миття й антисептики рук) під час прийняття пологів або проведення медичних маніпуляцій, пов’язаних з контактом з кров’ю або іншими біосубстратами пацієнта;

- щоденне надягання перед початком роботи чистого робочого одягу;

- проведення працівникам акушерських стаціонарів обов’язкових профілактичних щеплень та екстренної післяконтактної профілактики інфекцій у встановленому порядку.