2. Организационно-правовая база омс и тф омс

Обязательное медицинское страхование (ОМС) — вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение, при наступлении страхового случая, гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в случаях, установленных Федеральным законом, в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Полис ОМС удостоверяет, что оплату медицинской помощи, оказанной в системе обязательного медицинского страхования, производит страховая медицинская организация, выдавшая полис. Застрахованное лицо по обязательному медицинскому страхованию вправе иметь только один полис. Полис ОМС выдается страховой медицинской организацией гражданину бесплатно. Получить полис гражданин может лично или через своего представителя. Выдача новых полисов единого образца, которые также будут действительны на всей территории России, осуществляется с 1 мая 2011 года.

Договор ОМС

- в отношении формы и условий его заключения регламентирован Правительством Российской Федерации;

- является соглашением между страхователем и страховщиком — страховой медицинской организацией (СМО), в соответствии с которым последняя обязуется организовывать и финансировать предоставление гражданам, подлежащим страхованию, медицинской помощи;

- содержит наименование сторон, срок действия, численность граждан, подлежащих страхованию, порядок предоставления и актуализации списка граждан, подлежащих страхованию, а также порядок внесения страховых взносов;

- включает в качестве неотъемлемых частей: (1) Территориальную программу государственных гарантий оказания населению субъекта РФ бесплатной медицинской помощи, утверждаемую в установленном порядке и определяющую объём, качество и условия предоставления медицинской помощи гражданам, подлежащих страхованию; (2) согласованный сторонами перечень медицинских учреждений, оказывающих гражданам медицинскую помощь по ОМС;

- права, обязанности, ответственность сторон и иные не противоречащие законам условия.

!С 1 января 2011 года вступил в силу новый федеральный закон об ОМС в РФ, в соответствии с которым с 1 мая 2011 года вводятся новые правила оформления полисов ОМС и вводится полис ОМС единого образца. Т.е граждане, которые впервые получают такой документ, должны обратиться в выбранную ими страховую медицинскую организацию. Сначала гражданину выдается «временное свидетельство», подтверждающее оформление полиса, которое действительно в течение 30 рабочих дней. В течение этого времени для гражданина будет изготовлен персональный полис. Как только документ будет готов, застрахованного известят об этом и обменяют ему «временное свидетельство» на полис. Новые полисы ОМС единого образца не надо будет менять при увольнении, смене места работы или переезде на новое место жительства. Замена старых полисов на новые будет производиться постепенно до тех пор, пока все граждане РФ не обменяют полисы старого образца.

Организационно-правовая база системы обязательного медицинского страхования определяется нижеследующими законодательными актами.

Закон РФ “О медицинском страховании граждан в РФ”от 29.11.2010

Настоящий Закон определяет правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования населения в Российской Федерации. Закон направлен на усиление заинтересованности и ответственности населения и государства, предприятий, учреждений, организаций в охране здоровья граждан в новых экономических условиях и обеспечивает конституционное право граждан Российской Федерации на медицинскую помощь.

В Законе говорится, что “медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья”. Его целью является гарантия гражданам получения медицинской помощи за счет накопленных средств и финансирование профилактических мероприятий.

В Законе также определяется, что медицинское страхование в нашей стране осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном. Но из интересов работы рассматриваться будут лишь те пункты, которые определяют базу обязательного медицинского страхования. “Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.

В качестве субъектов медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.” Тфом и ффомс

Страхователь по ОМС — в Российской Федерации — субъект обязательного медицинского страхования (ОМС), обязанный в соответствии с Законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010 N 326-ФЗ заключать договоры ОМС в отношении определенной категории граждан, наделенный с этой целью определенными правами и обремененный определенными обязанностями

Страхователями при обязательном медицинском страховании являются:

для неработающего населения — местная администрация; для работающего населения — предприятия, учреждения, организации, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, и лица свободных профессий.

Страхователями при добровольном медицинском страховании выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью, или (и) предприятия, представляющие интересы граждан.

Права страхователя:

- участие во всех видах медицинского страхования;

- свободный выбор страховой медицинской организации;

- контроль выполнения условий договора ОМС.

Перечисленные права страхователя определены вышеназванным Законом и фактически являются декларативными.

Так право страхователя по ОМС на участие во всех видах медицинского страхования означает лишь возможность его одновременного участия и в добровольном медицинском страховании (ДМС).

Право некоторых категорий страхователя (органа исполнительной власти субъекта РФ, орган местного самоуправления, государственных, федеральных, муниципальных организаций и т. п.) на свободный выбор СМО ограничено требованием иного Закона РФ проведения тендера на ее выбор. Результатом проведения тендера является, как правило, существенно суженный список из одной-двух СМО.-убрать

В силу этого ограничивается декларированное законом право гражданин на свободный выбор СМО, в частности, право на свободный выбор СМО всех неработающих граждан. Наконец, право страхователя на контроль выполнения условий договора ОМС непосредственно вытекает из существа соответствующего соглашения сторон — страхователя и страховщика (СМО).-убрать

Обязанности страхователя

- зарегистрироваться в качестве страхователя в Территориальном фонде ОМС;

- заключить договоры ОМС со страховыми медицинскими организациями в отношении граждан, подлежащих страхованию;

- вносить страховые взносы в установленном порядке;

- принимать меры по устранению неблагоприятных факторов воздействия на здоровье граждан (в пределах своей компетенции);

-предоставлять страховой медицинской организации информацию о показателях здоровья граждан, подлежащих страхованию.

Перечисленные обязанности также декларируются вышеназванным Законом.-убрать

Обязанность страхователя зарегистрироваться в Территориальном фонде ОМС — самостоятельном некоммерческом финансово-кредитном учреждении, реализующим государственную политику в области ОМС, аккумулирующим финансовые средства на ОМС и распределяющим их между СМО в соответствии с потребностью застрахованных ими граждан на медицинскую помощь, — связана с необходимостью контроля и учета средств платежей страхователей на территории субъекта РФ.

Обязанность страхователя заключить договора ОМС со страховыми медицинскими организациями в отношении граждан, подлежащих страхованию, является его основной обязанностью.

Обязанности страхователя принимать меры по устранению неблагоприятных факторов воздействия на здоровье граждан и предоставлять СМО информацию о показателях здоровья граждан, подлежащих страхованию, являются декларативными.

Ответственность страхователя

• за нарушение обязанности зарегистрироваться в качестве страхователя в Территориальном фонде ОМС влечет наложение административного штрафа в размере от пятисот до одной тысячи рублей;

• за нарушение установленных законодательством РФ о страховых взносах сроков представления расчета по начисленным и уплаченным страховым взносам в органы государственных внебюджетных фондов, осуществляющие контроль за уплатой страховых взносов, влечет наложение административного штрафа на должностных лиц в размере от трехсот до пятисот рублей.

Страховые медицинские организации - специализированные организации, осуществляющие отдельные полномочия страховщиков в системе ОМСимеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием и осуществляющие финансовый контроль работы медицинских учреждений. Работают в сфере ОМС не на основании договоров страхования, а на основании договоров оказания и оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Крупнейшими страховыми медицинскими организациями на начало 2012 года являлись «МАКС-М» (14% рынка), «РОСНО-МС» (12% рынка), «СОГАЗ-Мед» (9% рынка), ООО «Росгосстрах-Медицина» (6% рынка) и ЗАО «Капитал Медицинское страхование» (5% рынка ОМС) (две последние компании входят в группу компаний «Росгосстрах» 

Медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.

Определяются права и обязанности граждан РФ, лиц не имеющих гражданство РФ, страхователя, страховой медицинской организации, медицинских учреждений; определяются источники финансирования системы здравоохранения в Российской Федерации.

Ответственность страховых медицинских организаций

Страховые медицинские организации несут ответственность за качественное исполнение обязательств по контролю качества медицинских услуг, на оплату которых они направляют средства фонда обязательного медицинского страхования. Деятельность страховых медицинских организаций контролируют территориальные фонды обязательного медицинского страхования (ТФОМС).В случае выявления нарушения закона по результатам проверок со стороны ФОМС в соответствии с пунктом 13 статьи 38 ФЗ №326 и с приказом ФОМС от 01.12.2010 №230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» на страховую компанию налагается штраф.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС

Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»^] на страховые медицинские организации возложена обязанность контролировать должный порядок и качество оказания медицинских услуг лечебными учреждениями. Крупные медицинский страховые организации имеют специальные отделы для экспертизы качества медицинских услуг и защиты прав застрахованных. Эти отделы проводят экспертизу(в том числе независимую, с привлечением экспертов из других регионов). Экспертиза проводится выборочно в рабочем порядке, а также по жалобам пациентов (бесплатно для заявителя). В случае выявления нарушений медицинское учреждение несет материальную ответственность в виде удержания части оплаты за оказанные услуги и штрафов. Ряд страховых компаний помогают пострадавшим пациентам в судебных тяжбах с врачами и медучреждениями. Результаты стандартной и независимой экспертизы могут разительным образом отличаться друг от друга. Право на независимую экспертизу закреплено в пункте 3 статьи 58 Федерального закона №323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Хотя этот пункт вступает в силу только с 1 января 2015 года, в отдельных случаях заявитель может добиться назначения такой экспертизы и до этого срока.

Постановление ВС РФ от 29 ноября 2010 г.: положение “О порядке финансирования ОМС граждан на 1993 год”, положение “О федеральном фонде ОМС”, положение “О территориальном фонде ОМС”, положение “О порядке уплаты страховых взносов в фонды ОМС”.

В данном документе утверждается:

положение о ФФ ОМС;

положение о ТФ ОМС;

положение о порядке уплаты страховых взносов в ФФ и ТФ ОМС.

Постановляется правительству РФ:

назначить исполнительного директора Федерального фонда обязательного медицинского страхования;

разработать и утвердить положения, регламентирующие финансовое взаимодействие, учет и отчетность в системе обязательного медицинского страхования.

Для предприятий, организаций, учреждений и иных хозяйствующих субъектов, независимо от форм собственности, также устанавливается размер страховых взносов на ОМС в размере 3,6% к ФОТ в следующем соотношении:

в ФФ ОМС — 5,1%;

в ТФ ОМС — 0,0%.

Так как нас, в первую очередь, интересует деятельность ТФ ОМС, то ознакомимся подробней с положением “О ТФ ОМС”.

ТФ ОМС создается правительством республики в составе РФ, Советом народных депутатов и администрацией автономной области, автономного округа, края, области для реализации государственной политики в области ОМС как составной части государственного социального страхования.

ТФ ОМС является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением, является юридическим лицом и подотчетен соответствующим органам представительной и исполнительной власти.

Определяются задачи Территориального фонда:

обеспечение реализации Закона Российской Федерации “О медицинском страховании граждан в Российской Федерации” и предусмотренных законодательством РФ прав граждан в системе ОМС;

обеспечение всеобщности ОМС с условием достижения социальной справедливости и равенства всех граждан в системе ОМС;

обеспечение финансовой устойчивости системы ОМС.

А также его функции:

аккумулирование финансовых средств на ОМС;

осуществление финансирования ОМС;

осуществление финансово-кредитной деятельности по обеспечению системы ОМС;

разработка правил и нормативной базы ОМС на соответствующей территории;

осуществление контроля за своевременным и полным поступлением страховых взносов, а также за рациональным использованием финансовых средств, направляемых на ОМС граждан;

согласование совместно с заинтересованными органами¹ тарификации стоимости медицинской помощи и территориальной программы ОМС;

осуществление других мероприятий по организации обязательного медицинского страхования граждан.

Определяются финансовые средства ТФ ОМС, которые находятся в государственной собственности Российской Федерации и изъятию не подлежат. А также источники их формирования:

часть страховых взносов предприятий, организаций, учреждений и иных хозяйствующих субъектов, независимо от форм собственности, а также средств, предусматриваемых органами исполнительной власти в соответствующих бюджетах на ОМС неработающего населения;

доходы, получаемые от использования временно свободных финансовых средств и нормированного страхового запаса финансовых средств Территориального фонда;

финансовые средства, взыскиваемые со страхователей, медицинских учреждений и других юридических и физических лиц в результате предъявления им регрессивных требований;

добровольные взносы физических и юридических лиц;

иные поступления, не запрещенные законодательством РФ.

Положением определяется, что норматив финансовых средств, выделяемых ТФ на выполнение им управленческих функций, устанавливается исполнительным директором по согласованию с правлением ТФ ОМС.

Также говорится, что “временно свободные финансовые средства Территориального фонда в целях их защиты от инфляции используются для размещения банковских депозитов и приобретения высоколиквидных государственных ценных бумаг”.

Определяются цели, на которые могут быть использованы доходы от использования временно свободных финансовых средств и нормированного страхового запаса финансовых средств ТФ ОМС.

Определяется принцип руководства деятельностью ТФ, которое осуществляется правлением и его постоянно действующим исполнительным органом — исполнительной дирекцией, возглавляемой исполнительным директором, а также состав правления ТФ ОМС и его функции.

Определяются задачи и функции филиалов ТФ ОМС и принципы контроля как деятельности филиалов, так и ТФ ОМС.

Определяются особые условия деятельности ТФ ОМС.

Финансовые средства Территориального фонда, не израсходованные в истекшем году, изъятию не подлежат и при утверждении ассигнований из бюджета на следующий год не учитываются.

Работники Территориального фонда приравниваются по условиям медицинского и бытового обслуживания к работникам аппарата соответствующих органов исполнительной власти.

Постановление ВС РФ от 24.02.1993 N 4543-1 (ред. от 24.03.2001) "О порядке финансирования обязательного медицинского страхования граждан на 1993 год" (вместе с "Положением о Федеральном фонде обязательного медицинского страхования", "Положением о Территориальном фонде обязательного медицинского страхования", "Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования")

Данный документ включает в себя общие положения, основные задачи и функции исполнительной дирекции ФФ ОМС, а также определяется порядок взаимодействия с ТФ ОМС.

"Временный порядок финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан" (утв. ФФОМС 05.04.2001 N 1518/21-1) (Зарегистрировано в Минюсте РФ 20.06.2001 N 2756)

Определяются условия и принципы финансового взаимодействия всех субъектов в системе ОМС.

Новый Закон от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ«Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» предполагает самостоятельный выбор гражданином страховой компании, выбор лечащего врача, возможность получить полноценную медицинскую помощь вдали от региона постоянного проживания. Чтобы новый закон заработал, необходимо понимание процесса всеми участниками системы ОМС.

Выбор страховой компании

В соответствии с новым законом об ОМС гражданам предоставлена возможность выбора страховой компании. Сейчас этот выбор выглядит больше формальностью, но в дальнейшем планируется, что страховая медицинская организация будет активно влиять на работу медицинских учреждений. В Федеральном фонде ОМС разрабатываются показатели деятельности страховых медицинских организаций. С 2012 года вступают в силу несколько дополнений, внесенных в Федеральный закон об ОМС, которые будут определять дополнительное финансирование для страховой медицинской организации в случае выполнения этих показателей. Таким образом, за хорошую работу страховые компании получат дополнительные бонусы. Оцениваться будут такие показатели, как количество жалоб граждан, повторных обращений, доступность медицинской помощи, удобство оказания услуг: например, возможность получения полиса на дому, а также круглосуточные бесплатные горячие линии. И самый важный критерий — как страховые организации контролируют объем и качество работы медучреждений и оказываемой ими медпомощи.

Оценка работы той или иной страховой компании будет вывешиваться на сайтах территориальных фондов ОМС, размещаться в СМИ, будет проводиться мониторинг их деятельности по указанным критериям, и результаты такого мониторинга будут доступны для граждан. Граждане смогут исходя из этих критериев определять для себя лучшую страховую компанию.

С целью обеспечения доступности для граждан бесплатной медицинской помощи, гарантии ее оплаты за счет средств ОМС с 1 января 2011 года введено обязательное требование: все страховые медицинские организации, работающие в субъекте РФ, обязаны заключить договоры со всеми медицинскими организациями, работающими в системе ОМС в данном регионе. Также, в соответствии с Законом № 326-ФЗ, впервые территориальные фонды ОМС получили право проводить плановые проверки оказания медицинской помощи гражданам. До сих пор только страховые компании ежемесячно осуществляли проверки по предъявленным к оплате счетам на оказание медицинской помощи или по жалобам граждан на некачественную работу медучреждений. Согласно нововведениям территориальный фонд вправе в плановом порядке проверить как деятельность страховой компании в отношении защиты прав пациента, так и работу медучреждения с точки зрения качества оказания медицинской помощи.

Оплата лечения

По-новому организован процесс оказания гражданину медицинской помощи за пределами места его страхования. В этом случае расчеты за лечение осуществляют территориальные фонды ОМС по тарифам оплаты, установленным для медицинского учреждения, оказавшего помощь. Такой механизм расчетов специально включен в Закон № 326-ФЗ, чтобы избежать отказов со стороны мед.организаций. Так как человек оказывается в другом регионе с полисом, выданным страховой компанией в его регионе, и у его страховой компании нет договора с медучреждениями других регионов, у медицинского учреждения возникают опасения, получит ли оно плату за оказанную помощь. На этот случай предусмотрено, что медицинское учреждение предъявляет счет за лечение таких пациентов своему территориальному фонду ОМС, а он в свою очередь — фонду региона, где зарегистрирован пациент. Установлены и четкие сроки взаиморасчетов — 25 дней.

Тариф по базовой программе обязательного медицинского страхования по-прежнему включает в себя пять статей: зарплата работников медицинских организаций, начисления на нее, медикаменты, расходные материалы, питание для пациентов и приобретение мягкого инвентаря. При этом регионы с 2011 года могут по своему усмотрению расширить этот список, включив в него расходы на коммунальные платежи, капремонт, оборудование. По последнему пункту есть ограничение: стоимость оборудования не должна превышать 100 тыс. руб. за единицу. Таким образом тариф становится «полным», и тогда в систему ОМС становится выгодным включаться частным мед.организациям. В Тюменской, Калининградской, Томской областях и ряде других субъектов РФ уже работают по полному тарифу.

Всего в России застрахованы 141,4 млн человек, но не все обращаются за медицинской помощью, хотя средства поступают в «общую копилку» на всех: на одного могут потратить 1 тыс. руб., на другого — 50 тыс. в зависимости от заболевания. Средний тариф на оказание медицинских услуг за счет средств ОМС в целом по стране — 4102 руб. в год на человека, но по регионам цифры варьируются от 2 тыс. руб. в Южном федеральном округе до 26 тыс. за одного жителя на Чукотке (с учетом районных коэффициентов и северных надбавок).

Вне зависимости от того, приехал ли человек из «бедного» региона в «дорогой» и наоборот, территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи оплатит медицинской организации оказанную медицинскую помощь, а территориальный фонд ОМС субъекта РФ, в котором выдан полис, должен будет возместить средства территориальному фонду ОМС по месту оказания медицинской помощи в соответствии с установленными тарифами. Таким образом у медицинской организации не возникнет потерь при лечении гражданина, застрахованного в другом регионе.

Взгляд на выбор с позиции врачей

Довольно часто поступают жалобы на ситуацию, когда укомплектованность поликлиник врачами недостаточна, вследствие чего нагрузка на них очень велика. И возникает вопрос: как в таких условиях осуществлять выбор врача? Вообще право выбора врача и медицинской организации в России формально существует уже не один год. Сейчас же Закон № 326-ФЗ определил, что прикрепление к участковому врачу и специалистам происходит по заявлению человека на имя руководителя учреждения. Тем не менее фактор согласия врача при этом учитывается, как и фактор имеющейся нагрузки.

В разных регионах существуют разные нормативы — от 800 до 1700 человек на одного участкового терапевта, участкового педиатра. Исходя из этих нормативов руководитель учреждения определяет, может конкретный доктор взять дополнительных пациентов или нет. Что касается выездов на дом, то, если человек проживает отдаленно и обслуживание его на дому трудно реализовать, ему это необходимо объяснить. И тогда человек должен определиться: либо выбрать одного врача на условиях самостоятельного посещения поликлиники, либо другого, который работает на его участке.