Лекция № 1 Тема: «Медикаментозные методы лечения пациентов (фармакотерапия)»

Приказ МЗ и СР РФ от 23 июля 2010 г. № 541н об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел "Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения"

Фельдшер

Должностные обязанности

Осуществляет оказание лечебно-профилактической и санитарно-профилактической помощи, первой неотложной медицинской помощи при острых заболеваниях и несчастных случаях.

Диагностирует типичные случаи наиболее часто встречающихся заболеваний и назначает лечение, используя при этом современные методы терапии и профилактики заболеваний, выписывает рецепты.

Оказывает доврачебную помощь, ассистирует врачу при операциях и сложных процедурах, принимает нормальные роды.

Осуществляет текущий санитарный надзор, организует и проводит противоэпидемические мероприятия.

Организует и проводит диспансерное наблюдение за различными группами населения (дети; подростки; беременные женщины; участники и инвалиды войн; пациенты, перенесшие острые заболевания; пациенты, страдающие хроническими заболеваниями).

Организует и проводит профилактические прививки детям и взрослым. Осуществляет экспертизу временной нетрудоспособности.

Обеспечивает хранение, учет и списание лекарственных препаратов, соблюдение правил приема лекарственных препаратов пациентами.

Ведет медицинскую учетно-отчетную документацию.

Проводит санитарно-просветительную работу среди больных и ихродственников по укреплению здоровья и профилактике заболеваний, пропаганде здорового образа жизни.

Должен знать: законы и иные нормативные правовые акты Российской Федерации в сфере здравоохранения; структуру, основные аспекты деятельности медицинских организаций; статистику состояния здоровья обслуживаемого населения; правила эксплуатации медицинского инструмента и оборудования; медицинскую этику; психологию профессионального общения; основы диспансеризации; основы медицины катастроф; основы трудового законодательства; правила внутреннего трудового распорядка; правила по охране труда и пожарной безопасности.

Требования к квалификации. Среднее профессиональное образование по специальности "Лечебное дело" и сертификат специалиста по специальности "Лечебное дело" без предъявления требований к стажу работы.

(Жирным шрифтом выделены те должностные обязанности, которые «перекликаются» с теми профессиональными компетенциями (ПК), которые мы будем осваивать при изучении ПМ.02 Лечебная деятельность.)

Фармакотерапия – лечение лекарственными средствами (препаратами).

Виды фармакотерапии:

Этиотропное лечение направлено на устранение причины болезни (например, противомикробные средства - антибиотики при пневмонии).

Патогенетическое лечение направлено на устранение или подавление механизмов развития болезни (например, гипотензивные средства, антиаритмические и др.)

Симптоматическое лечение - воздействие на отдельные симптомы заболевания. Например, противокашлевые средства, обезболивающие средства.

Заместительная терапия (как разновидность этиотропной терапии) — используется при дефиците естественных веществ (ферменты - панкреатин, мезим-форте при панкреатите, гормоны - инсулин при сахарном диабете, витамин Д при рахите).

Профилактическая терапия — проводится с целью предупреждения заболеваний (например, противовирусные средства).

Лекарственный препарат (или ЛС) — фармакологическое средство, разрешенное уполномоченным на то органом соответствующей страны для применения с целью лечения, предупреждения или диагностики заболеваний.

В настоящее время для обозначения ЛС применяют два вида названий:

1) международные непатентованные названия, которые утверждаются официальными органами здравоохранения и используются в национальных и международных фармакопеях (сборниках стандартов и положений, нормирующих качество лекарственных средств);

2) торговые или фирменные названия, которые являются коммерческой собственностью фармацевтической фирмы.

Один и тот же препарат, производимый различными фирмами, может иметь множество названий. Например, транквилизатор диазепам выпускается под названиями “валиум”, “седуксен”, “сибазон” и т.д.

Обычно на упаковке лекарственного препарата приводится как фирменное, так и международное, непатентованное название. Согласно современным требованиям выписывания ЛС в рецептурном бланке фельдшер или врач указывают международное непатентованное название препарата (так же и в стандартах оказания медицинской помощи).

ЛС можно классифицировать по следующим принципам:

- терапевтическое применение (например, противоопухолевые, антиангинальные, противомикробные средства);

- фармакологическое действие (вазодилататоры, антикоагулянты, диуретики);

- химическое строение (гликозиды, стероиды).

Для клиницистов наиболее удобен нозологический подход (например, средства для лечения бронхиальной астмы). Одной из наиболее совершенных является классификация, предложенная академиком РАМН М.Д.Машковским (1984).

Фармакодинамика и фармакокинетика лекарственных средств (ЛС)

Для рациональной и безопасной фармакотерапии фельдшеру необходимо знать фармакокинетику и фармакодинамику ЛС.

Знание фармакодинамики – условие рационального использования ЛС.

Знание фармакокинетики дает возможность индивидуального подбора ЛС, предвидеть появление нежелательных эффектов, выбрать оптимальный режим дозирования.

Фармакодинамика изучает совокупность эффектов и механизмы действия ЛС. Великий русский физиолог И.П.Павлов указывал, что врач должен знать «что он делает в организме его лекарствами».

Основные механизмы действия лекарственных средств

1. Действие на специфические рецепторы.

Различают рецепторы: холинэргические (м- и н-холинорецепторы), адренергические, H1- и Н2-гистаминовые, допаминовые, серотониновые и др.

Препараты, повышающие активность рецепторов, называют агонистами (миметиками), а блокирующие – антагонистами (блокаторами). Например В-адреноблокатор – анаприлин применяют как антигипертензивное средство и как антиаритмическое.

2. Влияние на активность ферментов (повышение или угнетение). Фенобарбитал, повышая активность ферментов печени, снижают уровень билирубина в крови (лечение ГБН у новорожденных).

3. Действие на мембраны клеток (например, антиаритмические ЛС).

4. Прямое химическое взаимодействие лежит в основе применения многих антидотов при отравлениях химическими веществами, а также нейтрализации соляной кислоты антацидами.

Связь "доза-эффект". Каждое ЛС обладает рядом желательных и нежелательных свойств. Чаще всего при увеличении дозы могут возникать нежелательные эффекты. Понятие - широта терапевтического действия.

Фармакокинетика изучает скорость всасывания препарата при разных путях введения, связывание с белками плазмы крови, начало действия, времени максимальной концентрации в крови, периода полувыведения и полного выведения из организма, путей выведения (элиминации)неизмененных лекарств и их метаболитов из организма.

Пути введения лекарств (классификация академика АМН СССР В.М. Карасика):

а) без нарушения целостности кожных покровов – внутрь (per os), через прямую кишку (per rectum), ингаляционно, интраназально, трансдермально, сублингвально (под язык), суббуккально (для рассасывания), электрофорез.

б) с нарушением целостности кожных покровов–п/к, в/м, в/вструйно и в/в капельно, в полости плевры, брюшины, суставов, интралюмбально.

Характеристика наиболее часто применяемых путей введения лекарств

Наиболее частым, удобным и экономически выгодным путем введения лекарств в организм является их прием внутрь. ЛС, принятые внутрь, подвергаются воздействию пищеварительных ферментов, соляной кислотой, микроорганизмов. Всасываясь, ЛС попадает в систему воротной вены и в печень, в которой подвергается биотрансформации.

При сублингвальном, суббукальном и ректальном введении ЛС быстро всасывается (в 2-3 раза быстрее, чем при приеме внутрь) и попадает в системный кровоток, минуя печень. Биотрансформация при таком введении либо совсем отсутствует, либо очень мала.

Ингаляционно вводят газообразные вещества, жидкости и аэрозоли. При назначении последних очень важен размер твердых частичек: 60 мкм и больше оседают на поверхности глотки, 20 мкм проникают в терминальные бронхиолы, 1 мкм - в альвеолы. Доза препарата, как правило, в несколько раз меньше, чем при приеме внутрь; быстрое наступления эффекта.

Недостатки инъекций – необходим медработник, соблюдение правил асептики и антисептики, шприца, иглы, опасность передозировки, развития флебита и тромбоза, инфицирования и др.

Внутривенное введение должно быть болюсным медленным или лучше инфузионным (капельным). При введении высокоактивных препаратов и/или низких доз лекарств лучше пользоваться разведенными растворами, кроме того, это уменьшает опасность локального повреждения эндотелия сосудов.

Элиминация лекарственных средств

Элиминация - удаление ЛС из организма путем как биотрансформации, так и экскреции (выделения наружу).

Биотрансформация или метаболизм - это превращение ЛС (чаще в печени) в метаболиты (менее активные и токсичные вещества), которые легче выводятся из организма. На биотрансформацию ЛС в организме влияют возраст, пол, окружающая среда, характер питания, заболевания и т.д.

Необходимо помнить, что при поражении печени усиливается токсическое влияние многих ЛС и они в данном случае противопоказаны или их следует применять с осторожностью (барбитураты, антибиотики и др).

Экскреция – выведение ЛС из организма, в основном, с калом, мочой, желчью.

Поэтому при наличии печеночной или почечной недостаточности необходима уменьшение дозы препарата.

Факторы, количественно и качественно изменяющие эффект лекарств

1. Физиологические факторы: возраст, пол (женщины м. б. более чувствительны к ЛС).

2. Особенности индивидуальной фармакокинетики лекарств.

3. Время приёма лекарств в зависимости от приёма и характера пищи.

4. Генетические факторы (например, активность ферментов печени).

5. Лекарственное взаимодействие при приёме нескольких лекарств.

6. Сопутствующие патологические изменения в органах (печень, почки, желудочно-кишечный тракт).

7. Индивидуальная чувствительность к ЛС.

8. Приверженность больного лечению.

Показания к применению прописаны в инструкциях по применению ЛС и различных фармакологических справочниках (М.Д.Машковский – Лекарственные средства, справочник Видаль). Одно и то же ЛС часто назначают по разным показаниям и, наоборот, при одном и том же заболевании могут использоваться ЛС различных фармакологических групп.

Побочные эффекты (ПЭ). Лечебное действие большинства ЛС может сопровождаться появлением ПЭ. Степень их проявлений может быть различна – от легких проходящих симптомов (головная, тошнота) до тяжелых реакций, вплоть до летального исхода (анафилактический шок). Предотвращение или уменьшение ПЭ во много зависит от правильного расчета дозы, выбора препарата, соблюдении интервалов и длительности приема ЛС. Например, длительный прием больших доз антибиотиков может привести к развитию дисбактериоза, грибковых осложнений.

Многие медикаменты обладают способностью оказывать нежелательные действия на определённый орган или систему органов. Гепатотоксическим действием обладают левомицетин, парацетамол, тетрациклины, нефротоксическим – аминогликозиды, цефалоспорины, ототоксическим – аминогликозиды, фуросемид. Кроветворную функцию костного мозга может угнетать анальгин, левомицетин, цитостатики. Ульцерогенным действием (повреждающим слизистую оболочку желудка) обладают: НПВС, кортикостероиды, ацетилсалициловая кислота.