Тема 3. Занятие 4. Синдромы эндогенных заболеваний

(параноидный, кататонический, онейроидный)

ЦЕЛЬ: Научится выявлять синдромы эндогенных психических расстройств.

Пнятие параноидного синдрома тесно связано с понятием бреда.

БРЕД

В комментариях к МКБ-Х дается следующее определение бреда.

Бред — это стойкое убеждение, возникшее на патологической почве, не поддающееся воздейс­твию разумных доводов пли доказательств про­тивного и не являющееся внушенным мнением, которое могло быть усвоено человеком в резуль­тате соответствующего воспитания, полученно­го образования, влияния традиций и культурно­го окружения.

Приведенное определение нацелено на то, чтобы отделить бред, свидетельствующий о пси­хическом расстройстве, от других типов стойких убеждений, которые могут встречаться у здоро­вых людей. Обычно (но не всегда) бред является ложным убеждением.

Критерием бреда служит то, что он стойко держится на неадекватном основании, т. е. это убеждение не представляет собой результата нормальных процессов логического мышления. Сила убежденности при этом такова, что ее не могут поколебать даже неопровержимые, каза­лось бы, доказательства противного. Например, больной с бредовой идеей о том, что в соседнем доме затаились его преследователи, не откажется от этого мнения и тогда, когда собственными глазами увидит, что дом пуст; вопреки всему он сохранит свое убеждение, предположив, напри­мер, что преследователи покинули здание перед тем, как оно было обследовано. Следует отме­тить, однако, что и нормальные люди с идеями не бредового характера иногда остаются так же глухи к доводам рассудка, пример тому — единые верования у людей с общими религиозными или этническими корнями. Так, человек, воспи­танный в традициях веры в спиритуализм, вряд ли изменит свои убеждения под влиянием веских доказательств противного, убедительных для всякого, чье мировоззрение не связано с подоб­ными верованиями.

Необходимо отличать бред от сверхценных идей. Сверхценная идея — это изолированное, всепоглощающее убеждение иной природы, чем бред; оно порой в течение многих лет доминирует в жизни больного и может влиять на его действия. Корни убеждения, занимающего мысли больного, можно понять, анализируя под­робности его жизни. Например, человек, чьи мать и сестра одна за другой умерли от рака, может поддаться убеждению, что рак заразен. Хотя провести разграничение между бредом и сверхценной идеей не всегда легко, на практике это редко приводит к серьезным проблемам, так как диагноз психического заболевания зависит от большего, чем наличие или отсутствие како­го-либо одного симптома.

Существует много типов бреда. Один из подходов к классификации включает в себя первичный, вторичный и индуцированный бред.

Первичный, или аутохтонный, бред — это бред, возникающий внезапно с полным убежде­нием в истинности его содержания, но без каких-либо приведших к нему психических событий.

Вторичный бред можно расценивать как про­изводное какого-либо предшествующего пато­логического переживания. Подобный эффект способны вызывать переживания нескольких ти­пов, в частности галлюцинации (например, боль­ной, слышащий голоса, на этом основании при­ходит к убеждению, что его преследуют), настроение (человек в глубокой депрессии может поверить в то, что люди считают его ничтожес­твом); в некоторых случаях бред развивается как следствие предшествующей бредовой идеи: нап­ример, человек с бредом обнищания может бо­яться, что из-за потери денег его отправят в тюрь­му, поскольку он не сумеет уплатить долги. Накопление вторичных бредовых идей может оказаться причиной образования запутан­ной бредовой системы, в которой каждую идею можно расценить как вытекающую из предыду­щей. Когда формируется сложный набор взаи­мосвязанных идей такого рода, его иногда опре­деляют как систематизированный бред.

При определенных обстоятельствах возника­ет индуцированный бред. Как правило, окружа­ющие считают бредовые идеи больного ложны­ми и спорят с ним, пытаясь скорректировать их. Но случается, что человек, который живет вместе с больным, начинает разделять его бредовые убеждения. Данное состояние известно как инду­цированный бред, или помешательство вдвоем. Пока пара остается вместе, бредо­вые убеждения второго лица так же сильны, как у партнера, однако они, как правило, быстро редуцируются, когда пара разлучается.

Как правило, когда у больного впервые раз­вивается бред, у него также возникает определен­ная эмоциональная реакция, и он по-новому вос­принимает окружающее. Например, человек, верящий в то, что группа людей собирается его убить, вероятно, почувствует страх. Естественно, что в таком состоянии он может истолковать замеченное в автомобильном зеркале заднего ви­да отражение машины как доказательство того, что за ним следят. В большинстве случаев сначала возникает бред, а потом уже присоединяются остальные компоненты. Иногда наблюдается обратный порядок: вна­чале изменяется настроение — часто это выра­жается в появлении чувства тревоги, сопровож­дающегося дурным предчувствием (кажется, будто вот-вот случится нечто ужасное), — а затем следует бред. Это явление обычно обозначается как бредовое настроение.

В некоторых случаях происшедшее изменение проявляется в том, что знакомые объекты вос­приятия вдруг, без всякой причины, предстают перед больным как бы несущими новый смысл. Например, непривычное расположение предме­тов на письменном столе коллеги может быть интерпретировано как признак того, что боль­ной избран Богом для какой-то особой миссии. Описанное явление называют бредовым воспри­ятием; данный термин несколько неудачен, посколь­ку ненормально не восприятие, а ложное значе­ние, которое придается нормальному объекту восприятия.

БРЕДОВЫЕ РАССТРОЙСТВА

По МКБ-10 сюда включают ряд расстройств, при которых устойчивый бред является единственным или наиболее характерным клиническим симптомом и которые не могут быть классифицированы как органические, шизофренические или аффективные. Бредовое расстройство характеризуется развитием единственной картины бреда, которые обычно устойчивы и иногда пожизненны. Содержание бреда или серии картин бреда чрезвычайно вариабельно. Совершенно несовместимыми с этим диагнозом являются четкие и устойчивые галлюцинации, бред контроля извне (бред воздействия), выраженная эмоциональная притупленность, а также явные признаки заболевания мозга. Однако наличие случайных или преходящих слуховых галлюцинаций, особенно у больных пожилого возраста, не исключает диагноза бредового расстройства, при условии, что они не являются типично шизофреническими и составляют только небольшую часть общей клинической картины. Такие состояния нередко обозначают термином «паранойяльный синдром», который представляет собой систематизированный бред персекуторного характера и не имеет в своей структуре галлюцинаторных расстройств.

К бредовым расстройствам относится и параноидный синдром — несистематизированный бред персекуторного характера, возможно в сочетании с галлюцинаторными расстройствами и на фоне сниженного настроения (тревога, депрессия и т. п.). Содержание (тематика) бреда может быть различна.

Бред преследования обычно направлен на от­дельное лицо или на целые организации, кото­рые, как считает пациент, стараются причинить ему вред, запятнать его репутацию, довести его до сумасшествия или отравить. Такие идеи хотя и типичны, но не играют существенной роли при постановке диагноза, так как они наблюдаются при различных заболеваниях. Однако от­ношение пациента к бреду может иметь диагнос­тическое значение: характерно, что при тяжелом депрессивном расстройстве больной склонен принимать предполагаемую деятельность пре­следователей как оправданную, обусловленную его собственной виной и никчемностью, тогда как шизофреник, как правило, активно сопро­тивляется, протестует, выражает свой гнев.

Бред отношения выражается в том, что пред­меты, события, люди приобретают для больного особое значение: например, прочитанная газет­ная статья или прозвучавшая с телеэкрана реп­лика воспринимаются как адресованные лично ему. Бред от­ношения может также быть ориентированным на действия или на жесты окружающих, которые, как считает больной, несут какую-то информа­цию о нем: допустим, если человек прикасается к своим волосам — это намек на то, что больной превращается в женщину. Хотя чаще всего идеи отношения связаны с преследованием, в некото­рых случаях больной может придавать своим на­блюдениям иной смысл, считая, что они при­званы свидетельствовать о его величии или успокаивать его.

Бред виновности и малоценности чаще всего встречается при депрессии, поэтому иногда ис­пользуется термин «депрессивный бред». Для этой формы бреда типичны идеи о том, что ка­кое-то мелкое нарушение закона, которое боль­ной совершил в прошлом, скоро раскроется и он будет опозорен, или что его греховность навле­чет кару на его семью

Нигилистический бред — это, строго говоря, убеждение в несуществовании какого-то лица или предмета, но его значение расширяется и включает в себя пессимистические мысли боль­ного о том, что с его карьерой покончено, что у него нет денег, что он скоро умрет, или же о том, что мир обречен. Нигилистический бред ассо­циируется с крайней степенью депрессивного настроения. Часто он сопровождается соответс­твующими мыслями о нарушениях в функциони­ровании организма (например, о том, что кишеч­ник якобы забит гниющими массами). Классическая клиническая картина носит назва­ние синдрома Котара по имени описавшего ее французского психиатра.

Ипохондрический бред заключается в убежде­нии о наличии заболевания. Больной, невзирая на медицинские доказательства противного, упорно продолжает считать себя больным. Та­кой бред чаще развивается у пожилых людей, отражая возрастающее беспокойство о здоровье, свойственное в этом возрасте и людям с нормаль­ной психикой. Другие бредовые идеи могут быть связаны с раком или с венерическим заболевани­ем либо с внешним видом частей тела, особенно с формой носа. Больные с бредом последнего типа часто настаивают на пластической опера­ции.

Бред ревности чаще встречается у мужчин. Не все обусловленные ревностью мысли являются бредом, менее интенсивные проявления ревности достаточно типичны; кроме того, некоторые на­вязчивые мысли также могут быть связаны с сом­нениями насчет верности супруги. Однако если эти убеждения являются бредовыми, то они осо­бенно важны, поскольку могут привести к опас­ному агрессивному поведению по отношению к тому, кого подозревают в неверности. Необхо­димо особое внимание, если больной «шпионит» за супругой, осматривает ее одежду, пытаясь обнаружить следы спермы, или роется в ее су­мочке в поисках писем. Страдающий бредом рев­ности не удовлетворится отсутствием доказа­тельств, подтверждающих его убеждение; он будет упорно продолжать свои поиски. Бред ревности практически никогда не бывает монотематическим и сочетается с другими персекуторными идеями.

Сексуальный или любовный бред встречается редко, в основном ему подвержены женщины. Жен­щина с любовным бредом верит в то, что к ней питает страсть недоступный при обычных обс­тоятельствах, занимающий более высокое соци­альное положение мужчина, с которым она даже никогда не разговаривала.

Бред величия, или экспансивный бред, — это гипертрофированное убеждение в собственной значимости. Пациент может считать себя бога­тым, наделенным необычайными способностями пли вообще исключительной личностью. Такие идеи имеют место при мании и при шизофрении.

СИНДРОМ ПСИХИЧЕСКОГО АВТОМАТИЗМА

Синдром Кандинского — Клерамбо (синдром психического автоматизма), описанный двумя иссле­дователями независимо друг от друга, характеризуется бредом преследо­вания, психического и физического воздействия, псевдогаллюцинациями, явлениями психического автоматизма, которые выражаются убеждением в отчужденности мыслей, двигательных актов, действий. Больной говорит о насильственном потоке мыслей, о «вложенности» мыслей, о чтении мыслей на расстоянии (симптом «открытости»), о мысленных голосах, застав­ляющих, помимо воли, повторять слова, фразы о завершенных и незавершенных поступках, внушенных со стороны и больному не принадлежащих (синдром овладения). Некоторые больные уверяют, что они преврати­лись в животное или что оно вселилось в них (синдром одержимости). Например, больной утверждал, что в нем два человека: один владеющий всем его телом, внутренними органами, другой — это он прежний, родившийся от матери, но распавший­ся на отдельные, разрозненные «системы организма». Синдром наблю­дается главным образом при шизофрении.

ОНЕЙРОИДНЫЙ СИНДРОМ

Развернутый онейроидный синдром проявляется отрешен­ностью от окружающего с погружением в мир ярких об­разных представлений и фантастических псевдогаллюци­наций, напоминающих сновидения. Больной может быть как зрителем, так и непосредственным участником фанта­стических событий. Как правило, он заторможен, малопо­движен, с застывшим выражением лица и взглядом, уст­ремленным в одном направлении. Больные «видят» себя участниками событий, происходящих в космосе, на других планетах, в экзотических странах, на кораблях, совершаю­щих кругосветные путешествия, «общаются» со сказочны­ми персонажами, инопланетянами, «наблюдают» за крова­выми битвами, «видят» толпы людей в необычных одеж­дах, «слышат» необычную музыку, пение и т. п.Воспоми­нания о болезненных фантастических переживаниях в большинстве случаев сохраняются.

При ориентированном онейроиде часто имеется двойная ориентировка — больной считает, что находится в одно и то же время и у себя дома, и в больнице или же в боль­нице и одновременно на пароходе, который плывет в оке­ане. Глубина помрачения сознания колеблется: сознание то частично проясняется, появляется возможность вступить в контакт с больным, то заполняется грезоподобными фанта­стическими образами, зрительными и слуховыми псевдо­галлюцинациями с частичной отрешенностью от реально­сти. Однако и в этом случае контакт с больным не утра­чивается полностью.

Более или менее отчетливые проявления онейроидных состояний наблюдаются лишь у детей школьного возраста.

КАТАТОНИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

Кататонический синдром проявляется в форме воз­буждения и оцепенения (ступора). Типичные развернутые состояния кататонического воз­буждения и ступора наблюдаются лишь начиная с пубертатного возраста. Обычно они выражаются в таких формах, как бесцельная маятникообразная ходьба от препятствия к препятствию, одно­образный бег по кругу («манежный бег»), стереотипные подпрыгивания, хлопанье в ладоши, проговаривание или выкрики бессмысленных звукосочетаний или набора от­дельных не связанных по смыслу слов, в том числе при­думанных самим больным неологизмов («забиток» вме­сто «молоток», «бонка» вместо «подушка» и т. п.), импуль­сивные поступки (внезапно взвизгивает, неожи­данно ударяет кого-либо, плюет на случайно проходящего мимо). Встречаются также повторения слов и действий окружающих (эхолалия и эхопраксия). Характерны вычур­ные движения (например, особая подпрыгивающая поход­ка), отсутствие содружественных движений, гримасы (нахмуривание лба, зажмуривание, а потом широкое раскры­вание глаз и т. п.). Заметным становится активный и пассивный не­гативизм. При первом больные активно сопротивляются тре­бованиям и действиям окружающих: стискивают зубы при просьбе открыть рот, низко опускают голову при попытке заглянуть в лицо и т. п. Во втором случае — не реаги­руют на просьбы выполнить то или иное действие.

При кататоническом ступоре больные могут отказываться от пищи. Не­редко наблюдается задержка мочи и кала.

У больных при кататоническом ступоре встречаются выраженные явления каталепсии, симптом «воздушной по­душки», длительное сохранение «эмбриональной позы» (с опущенной на грудь головой, подтянутыми к животу и согнутыми в коленях ногами и согнутыми в локтевых су­ставах руками), мутизм, более стойкий отказ от еды, вы­раженный активный негативизм. Как правило, наблюда­ются выраженные вегетативные расстройства: сальность лица, гиперсаливация, акроцианоз. Длительная задержка мочи и кала может чередоваться с их недержанием.

Возможны две разновидности ступора. При первой (люцидный ступор) сознание больного не помрачено, двигательное оцепенение и другие ступорозные симптомы выражены отчетливо. О непомраченном сознании свидетельствуют нередкое сохранение больным способности следить взглядом за происходящим, а также вос­поминания о происходившем вокруг по выходе из сту­пора.

При второй разновидности ступора (онейроидный сту­пор) полной обездвиженности чаще не наблюдается, сла­бее выражены или отсутствуют явления каталепсии, реже бывает отказ от еды, временами возможен частичный кон­такт с больным. Главным отличием от люцидного ступора служит помрачение сознания в форме онейроидного состо­яния с отрешенностью от реальности и уходом в мир ярких грезоподобных фантастических переживаний. На лице больных при этом часто бывает выражение страха, отчая­ния или, наоборот, счастья, удовольствия, что связано с меняющимся настроением и болезненными переживаниями.

ГЕБЕФРЕНИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

Гебефренический (гебефренный) синд­ром в развернутом виде типичен для старшего подросткового и юношеского возраста. Для него характерно немотивированное двигательное возбуждение с дурашливостью, гримасничаньем, клоунизмом, нелепыми выходками, неадекватным смехом. Больной кривляется, прыгает по кроватям, кувыркается, нелепо хохочет, обна­жается, может внезапно ударить или обнять. Одновремен­но наблюдается речевое возбуждение, также вычурное, с манерностью интонации и произношения (больные свое­образно растягивают слова, произносят их сквозь зубы, го­ворят необычно высоким, писклявым голосом и т. п.), упо­треблением исковерканных слов, неологизмов. Нередко от­мечается сексуальное возбуждение, сопровождающееся нескрываемым онанизмом. Двигательное и речевое возбуж­дение протекает на фоне «пустого», монотонного эйфорического настроения. Часто имеется разорванность мышле­ния.