Психические симптомы

Психогенная амнезия начинается внезапно. Больные не в состоянии вспомнить длительные периоды своей жизни, а иногда отрицают, что они хоть что-нибудь знают о своей прежней жиз­ни или о себе (идентичность собственной личнос­ти).

Псевдодеменция является более распростра­ненным расстройством с нарушениями памяти и поведения, которые вначале как будто указыва­ют на общее нарушение интеллекта. При прос­тых исследованиях памяти больной дает непра­вильные ответы, которые, однако, вызывают сильное подозрение, что он знает правильный ответ. Часто трудно с уверенностью сказать, в какой степени его поведение умышленно.

При психогенном ступоре больной обнаружи­вает характерные признаки ступора. Он непо­движен и мутичен, не реагирует на раздражите­ли, но осознает окружающее.

Заболеваемость конверсионными и диссоциативными расстройствами на протяжении жизни среди населения в целом определить трудно; ве­роятно, показатели колеблются между 3 и 6 на 1000 у женщин и значительно ниже у мужчин.

Тема 3. Занятие 3 Синдромы эндогенных заболеваний

(маниакальный, депрессивный)

ЦЕЛЬ: Научиться выявлятьи квалифицировать аффективные эндогенные расстройства.

Актуальность темы.

Наиболее тяжелыми психическими заболеваниями в отношении клинических проявлений, трудностей лечения, прогноза и социальной реабилитации являются эндогенные расстройства.

Аннотация

У некоторых людей существуют психические расстройства, возникновение которых наиболее тесно связано с генетическими и биологическими особенностями человека. К ним, прежде всего следует отнести аффективные расстройства.

Один из основных признаков аффективных расстройств — нарушение настроения. В насто­ящее время данный термин используют только по отношению к расстройствам, при которых аномалии настроения проявляются депрессией или подъемом.

Такой симптом, как депрессивное настрое­ние, является компонентом многих психопатоло­гических синдромов; кроме того, он нередко наблюдается при различных соматических заболеваниях. Примерно то же можно сказать и о состояни­ях, характеризующихся приподнятым настрое­нием.

МАНИЯ

Главными характерны­ми признаками маниакального синдрома явля­ются приподнятое настроение, повышенная ак­тивность и гипертрофированное самомнение. При повышенном настроении больной кажется бодрым, оптимистичным и может обладать ка­чеством, которое в литературе прошлых лет опи­сывалось под названием «заразительная весе­лость». В то же время другие больные скорее раздражительны, чем эйфоричны, причем это состояние легко переходит в гнев. В течение дня настроение нередко меняется, хотя и без четкого ритма. У некоторых больных с повышенным настроением оно периодически прерывается краткими эпизодами депрессии.

Доминирующее настроение часто отражается на манере одеваться: в одежде бросаются в глаза яркие оттенки, плохо подобранные, не сочетаю­щиеся между собой детали. При более тяжелом состоянии больной нередко выглядит неопрят­ным и растрепанным.

Маниакальные больные, как правило, ги­перактивны; иногда стойкая гиперактивность приводит к физическому истощению. Они при­нимаются за множество дел, но ни одно не дово­дят до конца, так как их помыслами уже завла­дели новые намерения. Речь у них чаще всего быстрая и многословная, что обусловлено пото­ком мыслей, проносящихся в уме. При более тя­желом расстройстве наблюдается скачка идей, при которой мысли так стремительно

сменяются, что трудно проследить за их ходом. Сон часто укорочен. Больной пробуждается ра­но, чувствуя себя полным жизни и энергии; не­редко он сразу же встает и начинает чем-то шум­но заниматься, к удивлению окружающих, которым он мешает спать. Аппетит повышен; пациент может с жадностью поглощать пищу, не заботясь о хороших манерах. Сексуальные жела­ния усиливаются, и поведение порой бывает нес­держанным.

Типичны экспансивные идеи. Больной верит в то, что его мысли оригинальны, мнения значи­тельны, а его работа — выдающегося качества. Многие больные становятся расточительными, тратят больше денег, чем могут себе позволить, на предметы роскоши. Другие принимают опрометчивые решения — бросают хорошую работу или приступают к реализации безрассудных и рискованных планов.

Иногда эти экспансивные темы сопровожда­ются бредом величия. Больной может считать се­бя религиозным пророком или верить в то, что его миссия — давать государственным деятелям рекомендации относительно глобальных проб­лем. Временами возникает бред преследования; при этом больной убежден, что против него — именно из-за его особой значительности — пле­тут заговор.

Осознание своего состояния (критическое от­ношение к нему), как правило, отсутствует. Па­циенты зачастую не видят причин, почему сле­довало бы умерить их грандиозные планы или урезать непомерные расходы. Они редко счита­ют себя больными или нуждающимися в пе­чении. Большинство больных могут в какой-то мере контролировать свои симптомы на протяжении короткого времени; многие из них так и посту­пают, когда рассматривается вопрос о лечении.

Описано три стадии мании, которые (хотя между ними и нет резкой границы) могут помочь сформировать представление о симптоматике при легкой, уме­ренной и тяжелой форме.

В легких случаях наб­людаются повышенная физическая активность и разговорчивость; настроение лабильное, глав­ным образом эйфоричное, но временами подъем сменяется раздражительностью; имеются экс­пансивные идеи; больной часто тратит больше денег, чем может себе позволить; половое влече­ние усиливается.

При умеренной тяжести харак­терны выраженная гиперактивность и речевой напор, причем речь кажется дезорганизованной; эйфоричное настроение все чаще прерывается периодами раздражительности, враждебности и депрессии; поглощенность идеями величия и дру­гими идеями может принять форму бреда.

В тя­желых случаях отмечаются неудержимое психо­моторное возбуждение, бессвязность мышления; бред становится все более причудливым. Следует подчеркнуть, что данное описание — всего лишь ориентировоч­ное; в конкретных случаях последовательность нередко бывает иной.

ДЕПРЕССИВНЫЕ СИНДРОМЫ

Клинические проявления депрессивных синд­ромов чрезвычайно разнообразны, и поэтому полностью описать их в рамках лекции невоз­можно. При депрессивных расстройствах центральными признаками являются сниженное настроение, неспособность испыты­вать чувство радости, пессимистический образ мышления и снижение энергии; все это ведет к ухудшению работоспособности. Типичен внешний вид больного. В одежде и во всем облике заметны небрежность, неухоженность. Черты лица приобретают характерный вид: уголки рта опущены, посредине лба проле­гает глубокая вертикальная морщина. Человек реже моргает. Плечи поникли; голова наклонена вперед, так что взгляд направлен вниз. Жестику­ляция сведена к минимуму. Важно отметить, что некоторые больные, несмотря на глубокое чувс­тво депрессии, внешне сохраняют улыбку.

Часто наблюдается психомоторная затормо­женность (хотя, как будет доложено далее, неко­торые больные находятся, напротив, в состоянии ажитации). Заторможенный больной ходит и производит любые другие действия медленно. Замедленность мышления отражается на его ре­чи; ответы на вопросы следуют с большой задер­жкой, а паузы в разговоре порой настолько за­тягиваются, что человеку, не испытывающему депрессии, это может показаться просто невыно­симым.

Настроение больного тоскливое, страдальчес­кое, причем оно почти не улучшается ни при таких обстоятельствах, при которых обычное чувство грусти смягчилось бы — например, в приятной компании или после получения хороших извес­тий. Более того, депрессивное настроение может даже ощущаться как отличающееся от обычной печали. Иногда пациенты сравнивают его с чер­ной тучей, словно окутывающей всю душевную деятельность, проникающей во все ее сферы. Не­которым больным удается скрывать такие изме­нения настроения от окружающих, по крайней мере, на короткое время; иные пытаются утаить свое сниженное настроение и во время клиничес­ких собеседований, затрудняя работу врача.

Во многих (хотя и не во всех) случаях при умеренно тяжелом депрессивном расстройстве отмечается тревога. Типичен и та­кой симптом, как раздражительность, которая проявляется в том, что больной склонен реаги­ровать с чрезмерной досадой даже на минималь­ные требования и на мелкие неудачи.

Ажитация — это состояние беспокойства, су­бъективно ощущаемое самим больным как не­способность расслабиться, а объективно (для стороннего наблюдателя) выражающееся в бе­зостановочной двигательной активности. Когда это состояние выражено в слабой степени, можно наблюдать, как больной постоянно теребит пальцы рук и делает беспокойные движения но­гами; при тяжелой форме он не может долго уси­деть на месте, ходит из угла в угол по комнате.

Отсутствие интересов и способности радовать­ся — обычное явление для страдающих депрес­сией, хотя они не всегда жалуются на это по собственной инициативе. Больного совершенно не привлекают те занятия и увлечения, которые доставили бы ему удовольствие, будь он в нор­мальном состоянии. Утратив вкус к жизни, он не получает никакого удовлетворения от повсед­невных дел, нередко отказывается от социальных контактов. Характерно снижение энергии (иног­да это сочетается с определенной степенью дви­гательного беспокойства, что может ввести в заб­луждение наблюдателя). Больной чувствует вялость, апатию, во всем видит обременитель­ную необходимость приложения усилий, многое не доводит до конца. Например, хозяйка, кото­рая прежде всегда ревностно наводила в доме чистоту и порядок, может бросить постели не за­правленными, оставить на столе немытые тарел­ки. Понятно, что больные, как правило, объяс­няют этот упадок сил соматическим заболеванием.

Важно обратить внимание на группу симпто­мов, которые обычно называют биологическими. Сюда относятся нарушения сна, колебания настроения в течение суток, потеря аппетита, снижение массы тела, запоры, утрата либидо, у женщин — аменорея. При депрессивных расст­ройствах умеренной тяжести подобные явления наблюдаются часто, но не постоянно (при легких депрессивных расстройствах они встречаются реже, тогда как при тяжелых, напротив, чрезвы­чайно распространены). Некоторые из этих сим­птомов требуют дополнительных комментариев.

Нарушения сна при депрессивных расстройс­твах бывают нескольких типов. Наиболее харак­терно раннее пробуждение по утрам; при этом по вечерам больной долго не может заснуть, иногда пробуждается и ночью. Утром он просы­пается на два-три часа раньше обычного време­ни; заснуть снова не удается, и он лежит без сна, ощущая себя не отдохнувшим, а часто — беспо­койным и возбужденным. Он думает о грядущем дне с пессимизмом, с грустью размышляет о прошлых неудачах и в мрачных тонах представ­ляет будущее. Именно это сочетание раннего пробуждения и депрессивных мыслей имеет осо­бое значение для диагноза. Следует отметить, что некоторые больные в состоянии депрессии не только не просыпаются рано, но, наоборот, чрезмерно много спят, — и тем не менее, по их словам, не чувствуют себя отдохнувшими.

Важным симптомом являются пессимистичес­кие мысли («депрессивное мышление»), которые можно разделить на три группы.

Первая группа включает в себя мысли, отно­сящиеся к настоящему. Больной в любом собы­тии замечает только грустную сторону; он счи­тает, что ему ничего не удается и что окружающие видят в нем неудачника; он больше не чувствует уверенности в себе и к любому ус­пеху относится скептически, как к случайности, в которой нет его заслуги.

Вторая группа мыслей связана с представле­ниями о будущем. Больной ожидает самого худ­шего, рисует перед собой безнадежные перспек­тивы. Он предвидит неудачи в работе, финансовый крах, несчастье в семье и неизбеж­ное разрушение своего здоровья. Все это часто сопровождается мыслью о том, что жить больше не стоит и что смерть была бы желанным избав­лением. Такая поглощенность мрачными раз­мышлениями может прогрессировать до идеи о самоубийстве и разработки соответствующих планов. В каждом случае необходимо расспро­сить о таких мыслях. Способы оценки суицидального риска мы рассмотрим несколько позже.

Третью группу составляют мысли, посвящен­ные прошлому. Часто они принимают форму не­обоснованного чувства вины и проявляются в самобичевании по незначительным поводам; например, больной может винить себя за какой-то (достаточно невинный с обычной точки зре­ния) нечестный поступок или за то, что он кого-то подвел. Как правило, человек годами не вспоминал об этих случаях, но в состоянии де­прессии его захлестывает поток воспоминаний, сопровождаемый сильными эмоциями. Погло­щенность мыслями такого рода определенно указывает на наличие депрессивного расстройс­тва. У некоторых больных присутствует чувство вины, однако они не связывают его с каким-либо определенным фактом. У других воспоминания фокусируются на несчастливых событиях; боль­ной перебирает в памяти наиболее тяжелые мо­менты своей жизни, эпизоды, когда он потерпел неудачу или когда в его судьбе произошел резкий перелом к худшему. Эти мрачные воспоминания учащаются по мере углубления депрессии.

При депрессивных расстройствах типичны жалобы на соматические симптомы. Они могут принимать разные формы, но особенно часты жалобы на запоры и на ощущение болезненного дискомфорта в какой-либо области тела. Обыч­но в этот период учащаются жалобы на любое соматическое заболевание, существовавшее и раньше; распространены также ипохондричес­кие проявления.