4 Вопрос: Устойчивость бактерий к антибактериальным препаратам.

Нерациональное применение, а порой, и злоупотребление противомикробными препаратами, способствовало эволюции микроорганизмов с развитием у них различных механизмов устойчивости к действию антибиотиков. Вследствие этого, участились случаи неудач при лечении инфекционных болезней антибиотиками. Различают естественную (природную) и приобретенную устойчивость (резистентность) микроорганизма к действию антимикробного агента.

Естественная устойчивость является видо- или родоспецифичной и является стабильным признаком. Приобретенная устойчивость вначале формируется у отдельных штаммов какого-либо вида или рода, а в дальнейшем возможно ее широкое как внутри-, так и межвидовое распространение. Генетические механизмы формирования устойчивости связаны либо с мутациями в имеющихся генах микроорганизма, либо с приобретением микроорганизмом новой для него генетической информации в результате конъюгации, трансдукции или трансформации. Гены резистентности могут быть на хромосомах, так и на плазмидах. Известны пять основных биохимических механизмов устойчивости:   1) Недостаточная проницаемость клеточной стенки микроорганизма, ограничивающая поступление антибиотика к мишени клетки. 2) Изменение или элиминация мишени действия антибиотика. 3) Развитие микроорганизмом альтернативных ферментативных путей, которые не блокируются под воздействием антибиотика. 4) Разрушение или инактивация препарата. 5) Активное выведение антибиотика из микробной клетки.

Быстрее других устойчивость к антибиотикам приобретают стафилококк, шигеллы, кишечная палочка. Как правило, не формируется антибиотикоустойчивость у стрептококков и гонококков. В некоторых случаях у бактерий образуются даже антибиотикозависимые формы.

Предупредить развитие антибиотикоустойчивости невозможно. Однако для того, чтобы не усугублять эту проблему, нужно придерживаться основных правил:

1) Применять антибиотики строго по показаниям.

2) Избегать использования антибиотиков с профилактической целью.

3) Через 10- 15 дней антибиотикотерапии производить смену препарата, учитывая, что у микробов существует перекрестная устойчивость к антибиотикам одного класса.

4) По возможности использовать антибиотики узкого спектра действия.

5) Через определенное время производить смену антибиотика не только в отделении, больнице, но и в регионе.

6) Ограниченно применять антибиотики в ветеринарии (ни в коем случае как фактор роста).

5 Вопрос: Методы оценки антибиотикочувствительности.

Для того, чтобы подобрать необходимые препараты, нужно до назначения лечения взять у больного материал для исследования, выделить чистую культуру возбудителя и определить его чувствительность к антибиотикам- антибиотикограмму.

Исследованию подлежат как микроорганизмы, выделенные из патологического материала, полученного от больных, так и выделенные из объектов внешней среды. Этапы проведения исследования по оценке антибиотикорезистентности приведены ниже, содержание каждого из этапов будет рассмотрено в соответствующих разделах. 1. Оценка целесообразности изучения антибиотикорезистентности выделенного микроорганизма (определение показания для проведения исследования). 2. Выбор методов проведения исследования и контроля качества 3. Выбор антибактериальных препаратов, подлежащих включению в исследование, его проведение, интерпретация результатов и выдача рекомендаций по лечению

В клинической практике для этих целей чаще всего используют диско-диффузионный метод (ДДМ), либо метод серийных разведений (МСР) – автоматизированный или ручной. Для этих методов необходимо предварительно выделять чистую культуру возбудителя из клинического образца, для чего требуется 18 – 24 и более часов. Далее, в случае ДДМ, чистую культуру возбудителя инкубируют на агаризованной питательной среде, на поверхность которой помещают диски с испытуемыми антибиотиками. По диаметру зон подавления роста возбудителя судят об эффективности антибиотиков против данного возбудителя. Недостатками ДДМ является большая продолжительность (от 18 и более часов) и трудоемкость анализа, зависимость его результатов от правильности приготовления стандарта мутности микробной суспензии и ряда неконтролируемых факторов: незначительного изменения состава, влажности или сдвига рН агаризованной питательной среды и так далее. В случае МСР сравнивают скорости роста чистой культуры возбудителя (по изменению оптической плотности микробной суспензии) в течение 12 и более часов в присутствии (проба) и при отсутствии (контроль) исследуемого антибиотика. МСР в автоматизированном варианте позволяет оценивать антибиотикочувствительность возбудителя быстрее, но требует дорогостоящего оборудования и ограничивает исследователя имеющимся в лаборатории коммерческим набором планшетов с антибиотиками для инкубирования культуры возбудителя.

В основу использованного биолюминесцентного метода положено измерение биолюминесценции (свечения), возникающей при взаимодействии аденозин-5-трифосфата (АТФ) с АТФ-реагентом (готовой реакционной смесью, содержащей фермент – люциферазу светляков и люциферин). Интенсивность биолюминесценции пропорциональна концентрации АТФ в реакционной смеси, которая, в свою очередь, пропорциональна титру жизнеспособных микробных клеток в анализируемом образце. При проведении анализа сравнивали интенсивность биолюминесценции в аликвотах микробной суспензии, содержащих исследуемые антибиотики (проба) и без антибиотика (контроль) через 5 часов инкубирования и рассчитывали коэффициент подавления роста микробных клеток под действием антибиотика. Предложены критерии оценки антибиотикочувствительности возбудителя биолюминесцентным методом. Результаты оценки антибиотикочувствительности возбудителя, полученные предложенным методом и ДДМ, либо МСР, хорошо совпали (коэффициент корреляции более 88%).

Обычные методы определения чувствительности возбудителя к антибиотику в хирургической практике недостаточно информативны, так как ответ клиницисты получают на 3—7-и сутки, когда в препарате уже нет надобности или когда уже произошла смена возбудителя раневого процесса более патогенным госпитальным штаммом микроба. Экспресс-методы определения чувствительности позволяют уже на следующие сутки получить ответ и целенаправленно проводить антибактериальную терапию. Эти ускоренные методы основаны на:

1) способности антибиотиков подавлять ферментативную  активность чувствительных к ним микробов, что сопровождается изменением цвета соответствующего индикатора;

2)  изменении окислительно-восстановительного потенциала питательной среды в процессе роста микроорганизмов, о чем судят по изменению цвета добавляемых   к  среде   индикаторов;

3) обнаружении образования инволюционных форм бактерий под воздействием антибиотика при фазовоконтрастной    микроскопии  

4) применении методов целлюлознофлюоресцирующих  антител  и  ускоренной   биохимической   диагностики возбудителя по 12 рациональным при знакам, учитываемым на 4 комплексных средах 

5) способности дезаминировать фенилаланин   и   триптофандезаминазу протеев

6)  более высокой протеолитической активности синегнойной палочки

7)  выявлении меченных радионуклидами  антител

Для экспресс-диагностики анаэробной инфекции используются люминесцентная и фазово-контрастная микроскопия