КБГУ им. Бербекова

Медицинский Факультет

Кафедра педиатрии, акушерства и гинекологии

История Болезни Больная: Ххххх Хххх Ххххх, 34 года

Диагноз:

Основной: Множественная миома матки.

Осложнения: Выраженный болевой синдром.

Сопутствующий: Хр. правосторонний сальпингооофорит в ст. обострения.

Хр. калькулезный холецистит в ст. ремиссии.

Хр. геморрой в ст. ремиссии.

Куратор: студент 5 курса

Распутин Д.А.

Нальчик 2000 Паспортная часть

Ф.И.О. Хххххх Ххххх Хххххх

Возраст: 34 года

Семейное положение: замужем

Профессия: швея

Место работы: временно не работает

Место жительства: Терский р-н, с. В. Курп, ул. Ххххххх, д ХХ, кв. ХХ

Дата поступления 17.10.2000

Жалобы:

Постоянные ноющие боли внизу живота, больше справа. При физической нагрузке усиливаются, иррадиируют в правое подреберье. Постоянное повышение температуры тела до 37,2 ^оС – 37,5 ^оС.

Анамнез жизни:

Родилась в с. В. Курп в 1966 году. Родилась вторым ребенком в семье (всего в семье 4 детей). Перенесенных детских инфекций не помнит. В школу пошла в 7 лет, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставала, училась хорошо. В юношеские годы развивалась нормально. Материально-бытовые условия удовлетворительные. После окончания школы закончила техникум. Трудовую деятельность начала в 18 лет. Работала швеёй. В настоящее время не работает. Муж здоров.

В 1995 году был выставлен диагноз: хр. калькулезный холецистит, по поводу которого неоднократно лечилась консервативно (принимала назначения врача и самолечение).

В 1998 году (после первых родов) был выставлен диагноз: хр. геморрой.

Травм и операций не было.

Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных средств и бытовых веществ не отмечает.

Гемотрансфузий не было. Болезнь Боткина, туберкулез, вен-, онко-заболевания у себя и своих близких отрицает.

Наркоанамнез: не курит, алкоголем не злоупотребляет. Употребление наркотиков отрицает.

Наследственность: заболеваний, передающихся по наследству, у родственников отрицает.

Гинекологический анамнез

МЕНСТРУАЛЬНАЯ ФУНКЦИЯ:

Первые месячные появились в 13 лет; установились сразу. Характер менструального цикла был: 28 по 4-5 дней, менструации слабо болезненные, умеренные. В течении последнего года менструации не регулярные.

СЕКСУАЛЬНАЯ ФУНКЦИЯ:

Половую жизнь начала после вступления в брак в 22 года. В течении последнего года отмечает болезненность во время полового акта. От беременности предохранялись с помощью презерватива.

РЕПРОДУКТИВНАЯ ФУНКЦИЯ:

Имела пять беременностей:

I – в 1988 году – протекала без осложнений и закончилась физиологическими родами.

II – в 1989 году – протекала без осложнений и закончилась физиологическими родами.

III – в 1992 году – закончилась артифициальным абортом.

IV – в 1996 году – закончилась артифициальным абортом.

V – 06.06.2000 – закончилась артифициальным абортом.

Родов было двое. Первые роды: ребенок весом 3700. Послеродовой период протекал без осложнений. Вторые роды: ребенок весом 4200. Послеродовой период протекал без осложнений. Оба ребенка рождались в головном прилежании.

Выкидышей не было.

Три беременности прерывались посредством аборта (в 1992, 1996, 2000 годах), без осложнений.

СЕКРЕТОРНАЯ ФУНКЦИЯ

Отмечает наличие незначительного количества прозрачных выделений без запаха.

ФУНКЦИЯ СОСЕДНИХ ОРГАНОВ

Функция соседних органов не нарушена.

ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ В ПРОШЛОМ:

Со слов больной в течении 20 лет страдает хр. правосторонним сальпингоофоритом, по поводу чего неоднократно лечилась как в амбулаторных, так и в стационарных (в Терской ЦРБ) условиях. Применяла самолечение (антибиотики).

Анамнез данного заболевания

Считает себя больной с сентября 1999 года, когда впервые появились тянущие боли внизу живота, усиливающиеся при физической нагрузке, самостоятельно проходящие. По этому поводу обращалась к врачу, лежала в Райбольнице, где был выставлен диагноз: хр. правосторонний сальпингооофорит. Самостоятельно принимала НПВС (анальгин, парацетамол) – эффекта от этих препаратов не отмечает. С ноября 2000 года боли приняли постоянный характер, усиливались при физической нагрузке.

Общий осмотр:

Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Нормостенического типа телосложения, пониженного питания. Кожные покровы обычной окраски. Кожа эластичная, тургор тканей сохранен. Волосяной покров равномерный, соответствует полу. Видимые слизистые бледно-розовые, влажные, чистые. Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Язык обычных размеров, влажный, чистый, сосочки выражены. Осанка правильная, походка мелкими шагами. Суставы обычной конфигурации, симметричные, движения в них в полном объеме, безболезненные. Мышцы развиты удовлетворительно.

Сердечно-сосудистая система:

Пульс симметричный, частотой 76 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные; соотношение тонов не изменено. Артериальное давление 110/70 мм.рт.ст.

Дыхательная система:

Тип дыхания - грудной. Форма грудной клетки - правильная. Грудная клетка эластичная, безболезненная. Дыхание везикулярное.

Пищеварительная система:

Живот болезненный в гипогастрии, подвздошных областях, правом фланке и правом подреберье. В остальных областях живот мягкий, мало-безболезненный. Пальпация печени не проводилась, в следствие болезненности правого подреберья. Пальпаторные симптомы холецистита отрицательные. Симптом Ортнера сомнительный. Селезенка не пальпируется, перкуторные границы печени и селезенки не изменены.

Мочевыделительная система:

В области поясницы видимых изменений нет. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.

Гинекологический статус