«Современные методы обследования хирургического больного. Предоперационный период. Подготовка больного к операции» План лекции

1.Актуальность рассматриваемой проблемы.

2. Современное обследование хирургического больного:

а). Общие принципы обследования.

б). Лабораторные исследования.

в). Функциональные методы исследования.

г). Лучевые методы исследования.

д). Эндоскопические исследования.

ж). Ультразвуковые методы исследования.

3. Предоперационный период:

а). Определение понятия операция.

б). Виды операций по срокам выполнения.

в). Основные задачи предоперационной подготовки.

4. Заключение.

Актуальность рассматриваемой проблемы

Знание основных средств диагностики, имеющихся в арсенале современной медицины необходимо для рационального лечения пациентов. Залогом успешного излечения является полноценная подготовка его к оперативному пособию, на основе знаний, полученных в ходе обследования больного.

В составлении плана обследования каждого пациента необходимо придерживаться следующих основных принципов:

• Инструментальное исследование не должно быть опаснее болезни

• Следует учитывать противопоказания к тем или иным инструментальным методам исследования

• Предпочтение следует отдавать более безопасным методам (без ущерба для диагностики)

Все методы обследования, используемые в клинической медицине, делятся на следующие основные группы:

• Лабораторные исследования

• Функциональные исследования

• Рентгенологические методы

• Ультразвуковые методы исследования

Клиническое исследование крови является важным этапом начального диагностического поиска, поскольку на основании данных анамнеза и общего анализа крови можно подтвердить или опровергнуть первоначальную диагностическую гипотезу, составить план дальнейших инструментальных исследований для конкретного пациента.

Количество эритроцитов в норме составляет у мужчин - 4,5×10¹²/л—5,5×10¹²/л, у женщин 3,7×10¹²/л—4,7×10¹²/л. Снижение количества эритроцитов может указывать на угнетение красного ростка системы крови за счет интоксикации, опухолевого поражения костного мозга, на наличие постгеморрагической анемии и.т.д.

Количество гемоглобина в норме составляет 115 - 145 г/л у женщин, 132-164 г/л у мужчин. Снижение его количества происходит также за счет уменьшения количества циркулирующих эритроцитов, или за счет снижения его концентрации в эритроците. Данные состояния наблюдаются при острой и хронической интоксикации различного генеза, опухолях системы крови, острой и хронической постгеморрагической анемии и.т.д. При острой анемии, исходя из определения уровня гемоглобина, выставляют показания к гемотрансфузии (ниже 80 г/л), контролируют её эффективность. Скорость оседания эритроцитов - показатель скорости разделения крови в пробирке с добавленным антикоагулянтом на 2 слоя: верхний (прозрачная плазма) и нижний (осевшие эритроциты). Скорость оседания эритроцитов оценивается по высоте образовавшегося слоя плазмы (в мм) за 1 час. Показатель СОЭ меняется в зависимости от множества физиологических и патологических факторов. Значения СОЭ у женщин несколько выше, чем у мужчин. Изменения белкового состава крови при беременности ведут к повышению СОЭ в этот период. Снижение содержания эритроцитов (анемия) в крови приводит к ускорению СОЭ и, напротив, повышение содержания эритроцитов в крови замедляет скорость седиментации. В течение дня возможно колебание значений, максимальный уровень отмечается в дневное время. Основным фактором, влияющим на образование «монетных столбиков» при оседании эритроцитов является белковый состав плазмы крови. Острофазные белки, адсорбируясь на поверхности эритроцитов, снижают их заряд и отталкивание друг от друга, способствуют образованию «монетных столбиков» и ускоренному оседанию эритроцитов. Повышение белков острой фазы, например, С-реактивного белка, гаптоглобина, альфа-1-антитрипсина, при остром воспалении приводит к повышению СОЭ. При острых воспалительных и инфекционных процессах изменение скорости оседания эритроцитов отмечается через 24 часа после повышения температуры и увеличения числа лейкоцитов. При хроническом воспалении повышение СОЭ обусловлено увеличением концентрации фибриногена и иммуноглобулинов. Определение СОЭ в динамике, в комплексе с другими тестами, используют в контроле эффективности лечения воспалительных и инфекционных заболеваний.

Лейкоциты— белые кровяные клетки. Главная сфера действия лейкоцитов — защита. Они играют главную роль в специфической и неспецифической защите организма от внешних и внутренних патогенных агентов, а также в реализации типичных патологических процессов. Все виды лейкоцитов способны к активному движению и могут переходить через стенку капилляров и проникать в ткани, где они поглощают и переваривают чужеродные частицы. Если чужеродных тел проникло в организм очень много, то фагоциты, поглощая их, сильно увеличиваются в размерах и в конце концов разрушаются. При этом освобождаются вещества, вызывающие местную воспалительную реакцию, которая сопровождается отеком, повышением температуры и покраснением пораженного участка. Вещества, вызывающие реакцию воспаления, привлекают новые лейкоциты к месту внедрения чужеродных тел. Уничтожая чужеродные тела и поврежденные клетки, лейкоциты гибнут в больших количествах. Гной, который образуется в тканях при воспалении, — это скопление погибших лейкоцитов. В крови взрослого человека в среднем их количество составляет 4—9×10⁹/л. Содержание лейкоцитов в крови не является постоянным, а динамически изменяется в зависимости от времени суток и функционального состояния организма. Увеличение общего абсолютного количества лейкоцитов в единице объёма выше верхней границы нормы называется абсолютным лейкоцитозом, а уменьшение её ниже нижней границы — абсолютная лейкопения. Истинный лейкоцитоз возникает при усилении образования лейкоцитов и выхода их из костного мозга. Если же увеличение содержания лейкоцитов в крови связано с поступлением в циркуляцию тех клеток, которые в обычных условиях прикреплены к внутренней поверхности сосудов, такой лейкоцитоз называют перераспределительным. Физиологический перераспределительный лейкоцитоз может наблюдаться после приёма пищи, после физического или эмоционального напряжения, воздействия холода или тепла. Лейкоцитоз как патологическая реакция чаще всего свидетельствует об инфекционном или асептическом воспалительном процессе в организме. Кроме того, лейкоцитоз часто выявляется при отравлениях нитробензолом, анилином, в начальную фазу лучевой болезни, как побочный эффект некоторых медикаментов, а также при злокачественных новообразованиях, острой кровопотере и многих других патологических процессах. В наиболее тяжёлой форме лейкоцитоз проявляется при лейкозах. Лейкопения также может быть физиологической (конституциональная лейкопения) и патологической, перераспределительной и истинной. Некоторые причины лейкопении: хронические инфекции: туберкулёз, ВИЧ; синдром гиперспленизма; лимфогранулёматоз; апластические состояния костного мозга.

Соотношение разных видов белых клеток, выраженное в процентах, называется лейкоцитарной формулой. Сдвиг лейкоцитарной формулы влево с появлением в крови незрелых форм лейкоцитов свидетельствует о тяжести воспалительного процесса.

Соотношение объёмов форменных элементов и плазмы крови называется. гематокритным показателем. В норме гематокрит мужчины равен 0,41—0,53, а женщины — 0,36—0,46. Повышение гематокрита наблюдается при следующих состояниях: эритремии, гипоксии различного происхождения (напр., адаптация к условиям высокогорья), новообразованиях почек, сопровождающиеся усиленным образованием эритропоэтина, уменьшении объема циркулирующей плазмы (ожоговая болезнь, перитонит и др.), дегидратации. Снижение гематокрита возможно при: анемии, увеличении объема циркулирующей крови, гиперпротеинемии, гипергидратации.

Биохимическое исследование крови обязательно входит в стандарт первоначального обследования хирургического пациента. Это лабораторный метод исследования, который отражает функциональное состояние органов и систем организма человека. Он позволяет определить функцию печени, почек, активный воспалительный процесс, ревматический процесс, а также нарушение водно-солевого обмена и дисбаланс микроэлементов. Биохимический анализ помогает поставить диагноз, назначить и скорректировать лечение, а также определить стадию заболевания.

Общий белок — определяет уровень белка в сыворотке крови. В норме его концентрация составляет 65-85 г/л. Если человек плохо питается, истощен, уровень белка резко понижается. Уровень белка повышается при воспалительных процессов за счет дисбаланса его фракций. Глюкоза крови в норме 3,30-5,50 миллимоль на литр. Повышенный уровень глюкозы свидетельствует об угрозе сахарного диабета или нарушении толерантности к глюкозе, что требует консультации эндокринолога. На фоне сахарного диабета отмечается частое развитие гнойно-воспалительных процессов, для комплексного лечения которых, в данном случае требуется обычно перевод больного на инсулинотерапию.

Общий билирубин — является продуктом распада гемоглобина, в норме содержание в крови 8.5-20.55 мкмоль/литр. Знать уровень билирубина важно , по скольку повышение его уровня выше 27 мкмоль/л сопровождается появлением желтухи. Аланинаминотрансфераза (АлАт) — фермент, используемый для оценки функции печени. Повышается уровень АлАт при инфаркте миокарда, поражениях сердечной и соматической мускулатуры. Аспартатаминотрансфераза (АсАТ) — фермент, используемый для оценки функции печени, поскольку повышение его уровня, вследствии разрушения гепатоцитов говорит о заболеваниях печени.

Азотистые шлаки: креатинин и мочевина. Их повышение говорит о плохой выделительной работе почек и нарушении фильтрации.

Исследование свертывающей и противосвертывающей системы крови в хирургии имеет огромное значение. При повышении активности свертывающей системы крови появляется склонность к тромбообразованию. Примером является тромбоэмболия легочной артерии, часто встречающаяся у пациентов после обширных хирургическихъ вмешательств, при онкозаболеваниях, варикозном поражении вен нижних конечностей. Данная патология является причиной смерти значительного контингента лиц и для ее профилактики наряду с оценкой отягощающих факторов обязательной является оценка коагулограммы. Гипокоагуляция часто приводит к различного рода кровотечениям в до и послеоперационном периоде. Особенностью в данной ситуации является то, что во время операции предпринятой по поводу такого кровотечения часто не удается определить его источник, следовательно, такие кровотечения должны не оперироваться а лечиться консервативно, в зависимости от патологии того звена свертывающей и противосвертывающей системы крови, которое выявлено лабораторно.

Общий анализ мочи — лабораторное исследование мочи, проводимое для нужд медицинской практики, как правило, с диагностической целью. Включает органолептическое, физико-химическое и биохимическое исследования, а также микробиологическое исследование и микроскопическое изучение мочевого осадка. Суточный диурез колеблется в пределах 60-80 % выпитой жидкости, что соответствует 1,5–2 литра, при обычном питании. Полиурия — увеличение суточного диуреза. Физиологическое состояние: приём большого количества жидкости, употребление продуктов, повышающих выделение мочи. Патологическое состояние: нервное возбуждение, рассасывание отёков, транссудатов, экссудатов, постлихорадочные состояния, при сахарном и не сахарном диабете. Олигурия — уменьшение суточного диуреза. Физиологическое состояние: ограниченный приём жидкости, усиленное потоотделение. Патологическое состояние: диспепсические, лихорадочные состояния, заболевания сердца, острая печёночная недостаточность, нефросклероз, заболевания почек. Анурия — отсутствие мочи в течение суток. Развивается при острой почечной недостаточности, тяжелых нефритах, отравлениях, закупорке мочевыводящих путей камнем, опухолью, спазме мочевыводящих путей. Моча в норме прозрачна. Мутность может быть вызвана бактериями, эритроцитами, клеточными элементами, солями, жиром, слизью. В норме плотность мочи 1010—1025 г/л. Плотность может быть повышена при обезвоживании. Сниженная плотность может свидетельствовать о почечной недостаточности. Отклонением от нормы считается присутствие белка в моче в концентрации более 0,033 г/л — протеинурия. Протеинурия наблюдается при нарушении проницаемости клубочкового фильтра — гломерулярная протеинурия, при нарушении реабсорбции низкомолекулярных белков эпителием канальцев — тубулярная протеинурия при остром и хроническом гломерулонефрите, амилоидозе почек, диабетической нефропатии, системных заболеваниях соединительной ткани. Кроме того, появление белка в моче может происходить при гнойных воспалительных процессах мочевыводящих путей, тяжёлой недостаточности кровообращения, нефропатии беременных, лихорадке. Также кратковременные эпизоды незначительной протеинурии могут проявляться при интенсивной физической нагрузке, быстрой перемене положения тела, при перегревании или переохлаждении организма и после приёма значительного количества богатой неденатурированными белками пищи. Повышенное содержание эритроцитов в моче, называемое микрогематурией в случае небольшого количества эритроцитов и макрогематурией в случае их значительного содержания, является патологией, указывающей на заболевание почек или мочевого пузыря, либо на кровотечение в какой-то части мочевыделительной системы. В норме у женщин — единично в препарате, у мужчин — нет. Повышенное содержание лейкоцитов в моче называется лейкоцитурией. Оно указывает на воспалительный процесс. Лейкоцитурия — до 20 в поле зрения, макроскопически моча не изменена. Пиурия — более 60 в поле зрения, при этом макроскопически моча мутная, желто-зелёная с гнилостным запахом. В моче может обнаруживаться плоский эпителий (клетки верхнего слоя мочевого пузыря) в норме единичный в поле зрения, если же его количество увеличено — это может говорить о цистите, дисметаболической нефропатии, лекарственной нефропатии. Цилиндрический, или кубический эпителий (клетки мочевых канальцев, лоханки, мочеточника). В норме — не обнаруживается, появляется при воспалительных заболеваниях. Так же переходный эпителий — выстилает мочевыводящие пути, мочевой пузырь. Наблюдается при воспалительных заболеваниях мочевыделительной системы.

Микробиологическое исследование тканей, крови, экссудатов имеет важное значение для типирования микроорганизмов, вызвавших воспалительный процесс, поскольку различные виды микроорганизмов обладают разной чувствительностью к антибактериальной терапии. Соответственно подбор антибиотика должен быть целенаправленным, а эмпирическая терапия антибиотиками должна проводиться с учетом не только клинической картины, но и данных микробиологического посева.

Цитологическое и гистологическое исследование тканей должно проводиться во всех случаях удаления опухолей и частей органов, подозрительных на опухолевое поражение. Гистологическое исследование позволяет провести дифференциальный диагноз между доброкачественными и злокачественными новообразованиями. В случае выявления злокачественной опухоли гистологически, необходимо ее типирование с учетом современных данных о строении опухолей, поскольку эти данные позволяют прогнозировать срок жизни пациента и назначить адекватную химио и лучевую терапию, даже в случае неоперабельного процесса.

К основным функциональным методам исследования, используемым в хирургической клинике относятся: электрокардиография, спирография, энцефалография.

Электрокардиография — методика регистрации и исследования электрических полей, образующихся при работе сердца. Первые электрокардиограммы были записаны Габриелем Липпманом с использованием ртутного электрометра. Кривые Липпмана имели монофазный характер, лишь отдалённо напоминая современные ЭКГ. Опыты продолжил Виллем Эйнтховен, сконструировавший прибор (струнный гальванометр), позволявший регистрировать истинную ЭКГ. Он же придумал современное обозначение зубцов ЭКГ и описал некоторые нарушения в работе сердца.