4. Особенности медицинского страхования

Медицинское страхование в РФ является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья. Данный вид страхования регулируется Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в РФ» 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ

. Медицинское страхование осуществляется в двух формах: добровольной и обязательной.

Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам РФ равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования. Обязательное медицинское страхование предусматривает минимально необходимый перечень медицинских услуг, который гарантирует каждому человеку, имеющему страховой полис, право на пользование медицинскими услугами: скорой помощью, поликлиникой, помощью на дому и т. п. Однако страховая медицина не предусматривает уход за больными, проведение профилактических мероприятий, дорогостоящего лечения.

Основная цель ОМС – сбор и капитализация страховых взносов и предоставление за счет собранных средств медицинской помощи всем категориям граждан на законодательно установленных условиях и в гарантированных размерах. С одной стороны, система ОМС является частью государственной системы защиты населения наряду с пенсионным и социальным страхованием. С другой стороны, система ОМС представляет собой финансовый механизм обеспечения дополнительных к бюджетным ассигнованиям денежных средств на финансирование здравоохранения и оплату медицинских услуг.

В России ОМС организуется и осуществляется государством и носит всеобщий характер.

Финансовые средства государственной системы ОМС формируются за счет обязательных взносов разных категорий страхователей. Страхователями являются:

• для неработающих граждан – органы государственного управления, местная администрация;

• для работающего населения – предприятия, учреждения, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью.

Все хозяйствующие субъекты обязаны платить страховые взносы за работающее население.

Тарифы страховых взносов установлены по регрессивной шкале в зависимости от категории налогоплательщика.

В соответствии с Законом «О медицинском страховании граждан в РФ» управление финансовыми средствами системы ОМС осуществляется фондами ОМС и страховыми медицинским организациями.

Первый уровень страхования в системе ОМС представляет федеральный фонд ОМС, который осуществляет общее нормативное и организационное руководство системой ОМС. Он не осуществляет страховых операций и в целом не финансирует систему ОМС. Основная его функция – предоставление субвенций территориальным фондам ОМС. За счет его средств осуществляются отдельные медицинские программы, оказывается медицинская помощь в чрезвычайных ситуациях.

Второй уровень представлен территориальными фондами ОМС и их филиалами. Их главная задача – организация ОМС на территории субъекта РФ.

Третий уровень – страховые медицинские организации (СМО), выполняющие функции страховщика. Они получают средства от ТФОМС по душевым нормативам и в зависимости от количества и половозрастной структуры застрахованного ими контингента населения и осуществляют страховые выплаты в виде оплаты медицинских услуг, предоставляемых застрахованным гражданам.

В качестве СМО могут выступать юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензия) на право заниматься медицинским страхованием.

Медицинские учреждения в системе медицинского страхования – это имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность.

Каждый застрахованный гражданин получает страховой медицинский полис, который имеет силу на всей территории РФ, дает право на выбор лечебного медицинского учреждения и врача независимо от места проживания.

Медицинские учреждения несут ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне.

Страховая организация несет правовую и материальную перед застрахованной стороной или страхователем за невыполнение условий договора медицинского страхования.

Особенности добровольного медицинского страхования

Добровольное медицинское страхование является дополнением к ОМС. Оно осуществляется на основе программ ДМС и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских услуг и иных услуг сверх установленных программами ОМС. ДМС является отраслью коммерческого страхования и относится к сфере личного страхования.

ДМС основано на принципах замкнутой раскладки ущерба между участниками данного страхового фонда. По договору ДМС застрахованный получает определенные виды медицинских услуг в тех размерах, за которые была уплачена страховая премия

Медицинское страхование покрывает две группы рисков в связи с заболеванием:

• затраты на медицинские услуги по восстановлению здоровья, реабилитации и уходу;

• потерю трудового дохода, вызванную невозможностью осуществления профессиональной деятельности как во время заболевания, так и после него при наступлении инвалидности (в РФ отсутствует).

С экономической точки зрения ДМС представляет собой механизм компенсации гражданам расходов и потерь, связанных с наступлением болезни или несчастного случая.

Страхователями выступают физические и юридические лица, заключившие договоры медицинского страхования.

Объектом ДМС является риск возникновения затрат на медицинское обслуживание застрахованного.

Страховой случай в ДМС – обращение застрахованного лица в медицинское учреждение (к врачу) за медицинской помощью. Страховой случай считается урегулированным, когда по медицинским показаниям исчезает необходимость дальнейшего лечения

Страховое покрытие по ДМС определяется одним из следующих способов:

1. твердо установленной страховой суммой, в пределах которой оплачивается годовой объем конкретных медицинских расходов застрахованного.

2. перечнем страховых случаев, при которых гарантируется полная оплата лечения.

3. перечнем медицинских расходов с лимитом ответственности страховщика по каждому виду.

ДМС можно классифицировать по следующим признакам:

1. По экономическим последствиям для человека:

• страхование затрат, связанных с лечением, восстановлением здоровья;

• страхование потерь дохода, вызванных наступлением заболевания.

2. По медико-реабилитационным последствиям различают виды страхования в зависимости от типа и методов лечения:

• амбулаторное лечение и домашний (семейный) врач;

• стационарное лечение;

• стоматологическое обслуживание;

• специализированная диагностика заболеваний;

• приобретение лекарств;

• посещение врачей-специалистов;

• протезирование;

• приобретение очков, контактных линз;

• расходы, связанные с беременностью и родами;

• сервисные расходы;

• затраты по уходу за больными.

3. В зависимости от объема страхового покрытия:

• полное страхование медицинских расходов;

• частичное страхование медицинских расходов;

• страхование расходов только по одному риску.

4. По типам применяемых страховых тарифов:

• медицинское страхование по полному (комбинированному) тарифу;

• медицинское страхование по тарифу с собственным участием страхователя;

• медицинское страхование по тарифу с лимитом ответственности страховщика;

• медицинское страхование с динамическими тарифами.

5. При наложении добровольного и обязательного медицинского страхования:

• дополнительное частное медицинское страхование;

• самостоятельное частное медицинское страхование.

5. Страхование суточных выплат, которое покрывает потерю дохода, обусловленную заболеванием:

• страхование суточных выплат при пребывании в больнице;

• страхование суточных выплат за день болезни;

• страхование суточных выплат за дни нуждаемости в уходе.