Геморрагический васкулит (гв)
Болезнь Шенлейна-Геноха, анафилактические пурпура, геморрагический иммунный микротромбоваскулит) - аллергический системный гиперсенсивний васкулит, протекающий с поражением микроциркуляторного русла и оказывается симметричными экссудативно-геморрагическими высыпаниями на коже, артритами, поражением желудочно-кишечного тракта и почек.
ГВ среди системных васкулитов занимает лидирующее положение, он встречается с частотой 23-25 на 10000 детского населения в возрасте до 14 лет. Во-вторых, наряду с частотой и «омоложением» ГВ за последние годы проявляется тенденция к увеличению удельного веса тяжелых его форм (молниеносных, абдоминальных).
По данным некоторых исследователей, абдоминальная форма ГВ является основным «поставщиком» тяжелых вариантов его течения и регистрируется примерно у 2/3 больных. В-третьих, течение ГВ почти у каждого пятого больного (20%) проявляется развитием осложнений в виде гломерулонефрита с формированием в неоднократных случаях хронической недостаточности.
Анализ данных литературных о заболевании детей ГВ как в Украине, так и за рубежом показывает, что в современный период это заболевание получило широкое распространение.
Результаты последних исследований показывают, что показатель заболеваемости геморрагический васкулит составляет в Украине 4,9 на 10000 населения детей до 14 лет. При этом установлено, что у каждого третьего ребенка, который заболел ГВ, развивается поражение почек (гломерулонефрит).
Учитывая нехватку сведений литературы о распространенности ГВ и противоречивость данных об эпидемиологии заболевания, проведено исследование его частоты и особенностей в Харьковском регионе по обращениям путем анализа историй за последние 10 лет на базе МДКЛ № 16 г.Харькова.
На первом месте по частоте находилась кожно-суставная форма (35,3 ± 2,31% случаев), на втором месте - смешанная с кожно-суставным и абдоминальным синдромами (28,5 ± 2,18%). В 63,7 ± 2,32% случаев больных отмечался средняя степень тяжести заболевания, легкая степень ГВ - у (23,1 ± 2,03%) детей. 10,0 ± 1,45% детей имели тяжелая степень ГВ, характеризующаяся наличием кожного, суставного, абдоминального и почечного синдромов, высокой активностью процесса и затяжным течением с формированием в 7,0 ± 1,23% больных гломерулонефрита.
Этиология.
Геморрагический васкулит представляет собой полиэтиологическое заболевание неспецифического происхождения. Его пусковым механизмом могут быть разнообразные факторы: инфекционные агенты, паразитарная инфекция, пищевая и лекарственная аллергия, введение вакцин, сывороток, гемопрепараты. В подтверждение этого за последние годы появились работы о роли в генезе геморрагического васкулита β-гемолитического стрептококка группы А, микоплазменной инфекции, цитомегаловирус, Helicobacter pylori, Morganella morganii.
Кроме указанных выше, провоцирующими факторами ранее сенсибилизированного организма может быть также психическая и физическая травмы, переохлаждения или перегрева организма.
Названные факторы, играя определенную роль в развитии болезни, далеко не исчерпывают проблем ее возникновения. Важную роль в реализации патологического процесса имели еще и реактивность организма и преморбидный фон.
Сейчас уже доказано иммунокомплексное происхождения заболевания, при котором в микрососудах развивается «асептическое воспаление» с деструкцией стенок, тромбирование и появлением пурпуры различной локализации вследствие повреждающего действия циркулирующих низкомолекулярных иммунных комплексов (ИК) и активированных компонентов системы комплемента.
Схематически повышение коагуляционного потенциала крови можно представить следующим образом.
Активация фактора Хагемана путем стимуляции каликреинкининовои системы обусловливает активацию фактора XI, образуя с ним комплекс - продукт контактной активации. К этому времени происходит разрушение эритроцитов и тромбоцитов, на фософолипидах которых завершается создание комплекса фактора XII + фактор XI.
Под влиянием фактора XI активируется фактор IX, который реагирует с фактором VIII и ионами Ca + +, в результате чего формируется кальциевый комплекс. Он адсорбируется на фосфолипидах и после этого активирует фактор X. Активированный фактор X на матрице фосфолипидов создает такой комплекс (фактор X + фактор V + Ca + +) и завершает образование кровяной протромбиназы, которая адсорбирует протромбин и на своей поверхности превращает его в тромбин. Под влиянием тромбина из фибриногена образуется фибрин-мономер путем отцепки двух Фибринопептиды А и двух Фибринопептиды В. Затем под влиянием ионов Ca + + наступает полимеризация фибрин-мономеров и образуется фибрин-полимер (растворимый фибрин "S"). При участии фактора XIII и фибрина тканей, тромбоцитов, эритроцитов, а также ионов Ca + + образуется остаточный или нерастворимый фибрин "I". Фибриназы формирует прочные непептидные связи между соседними молекулами фибрин-полимера, цементирует фибрин, увеличивает его механических прочность.
Клиника.
Выделяют 4 основных синдрома ГВ:
1. кожаный;
2. суставной;
3. боль;
4. почечный.
К тяжелым осложнениям ГВ относят развитие гломерулонефрита с формированием ХПН и инвагинации, перитонита.
Ведущим в установлении диагноза является кожный геморрагический синдром, наблюдается у всех больных. Кожные высыпания, как правило, является первым проявлением ГВ, хотя в ряде случаев они появляются на фоне суставного или абдоминального синдрома. Сыпь - мелкопятнистая кровоизлияния, реже петехии, иногда пятнисто папулезные элементы, которые в динамике превращаются в геморрагическую пятно. Высыпания располагаются симметрично на стопах, голенях, бедрах, ягодицах, розчинальний поверхности предплечий и плеч. Только в тяжелых случаях распространяется на туловище, лицо, иногда имеет тенденцию к слиянию с некрозами. Характерная черта кожного синдрома - волнообразность высыпаний.
Вторым по частоте является суставной синдром. Поражение суставов имеют симметричный характер. Преимущественно поражаются коленные, голеностопного, лучезапястные и локтевые суставы. Боль, отек и ограничение движения суставов сохраняются в течение 2-3 дней. Суставной синдром также может иметь волнообразное течение. Абдоминальный синдром является третьим по частоте возникновения. Клинически проявляется болью в животе, рвотой, иногда - желудочно-кишечным кровотечением. Боль имеет приступообразный характер, не имеет четкой локализации, может сопровождаться тошнотой, рвотой, учащением стула, молотым.
Почечный синдром встречается при генерализованных формах и появляется чаще на II-IV неделе заболевания. В подавляющей части больных отмечается умеренная протеинурия с микрогематурией. В 20% случаев с формированием гломерулонефрита, с развитием в 5% случаев хронической почечной недостаточности.
По течению заболевания различают:
острое (4-5 недель)
подострое (6-12 недель)
затяжное (3-8 месяцев)
рецидивирующее (поворот болезни после клинического выздоровления промежутками облегчения до 1 мес. И больше)
хроническое (непрерывный волнообразное течение болезни в течение 9 месяцев - 1 года и больше светлыми промежутками не более одного месяца).
I степень активности патологического процесса (минимальная) - состояние больного почти не меняется, темпетатура тела нормальная или субфебрильная. На коже - небольшое количество высыпаний. Больные жалуются на летучий характер болей в суставах, иногда в мышцах, абдоминальный синдром отсутствует. Сосуды других органов и систем поражаются очень редко. Изменения в периферической крови преимущественно отсутствуют или незначительны.
II степень активности - общее состояние средней тяжести, температура
тела может повышаться до 38 ˚ С, дети жалуются на общую слабость, головную боль, боль в суставах и их припухлость. Сыпь на коже многочисленные, возможны ангионевротический отек. Отмечаются проявления абдоминального синдрома: тошнота, рвота, учащение стула, иногда с кровью, боль в животе, иногда - невыносим. В периферической крови отмечается лейкоцитоз от 10 • 109 / л и выше, нейтрофилез со сдвигом влево, эозинофилия, СОЭ увеличена до 20-40 мм / ч; диспротеинемия, умеренное сокращение времени свертывания.
III степень активности - общее состояние больного тяжелое, жалобы на слабость, головную боль, тошноту, возникает многократная рвота с кровью, кровавые неоднократные стул. Пурпура на коже имеет сливной некротический характер. Возможны сердечно-сосудистые расстройства. Присоединяется гематурия. Все лабораторные показатели значительно изменены. Время свертывания крови может быть меньше одной минуты.
Лечение.
Режим. Больные находятся на строгом постельном режиме до стойкого исчезновения геморрагических высыпаний (в среднем 3-4 недели). При развитии гломерулонефрита продолжительность постельного режима зависит от особенностей его течения и ограничивается, как правило, периодом, необходимым для ликвидации экстраренальных симптомов гломерулонефрита.
Диета. Больным назначается элиминационная гипоаллергенная диета с исключением облигатных аллергенов и экстрактивных веществ - яиц, шоколада, какао, кофе, цитрусовых, клубники, земляники, красных яблок, сдобы, продуктов промышленного консервирования, мясных бульонов, пряностей, копчения.
При абдоминальном синдроме назначают диету стола по Певзнеру № 1, при нефрите - диету стола по Певзнеру № 7, в модификации (7а, 7, 7б) в зависимости от наличия, выраженности и особенностей экстраренальных симптомов и мочевого синдрома. При наличии в анамнезе лекарственной аллергии исключаются препараты, которые ее вызывают.
На основе анализа патогенеза ГВ, считается базисной антиагрегантное терапия. Она способствует улучшению микроциркуляции за счет блокады агрегации тромбоцитов.
Назначают препараты разного механизма действия курантил, тиклид, трентал, ацетилсалициловую кислоту.
Суточные дозы используемых препаратов в среднем составляют: курантил - 3-5 мг / кг / сут., Трентал - 5-10 мг / кг / сут. в 3-4 приема, ацетилсалициловая кислота 5-10 мг / кг 1 раз утром, тиклид - 4-8-12 мг / кг / сут в 1-2 приема. Антиагрегантов назначали препараты протяжении всего курса лечения (не менее 3-4 недели).
При волнообразном процессе кожной пурпуры препараты используют до ее полного купирования, при нефрите - длительно (до 6 мес.) С повторными курсами в течение 2-3 месяцев при сохранении микрогематурии и протеинурии.
При выраженной и длительной гиперкоагуляции назначают 2 антиагреганта с различным механизмом действия (например, курантил и аспирин).
Антикоагулянтная терапия также считается базисной, дебюте лечения применяется гепарин.
Гепарин проявляет свое действие только при взаимодействии с антитромбином III (АТ-III) - главным ингибитором тромбина в плазме. Дозу гепарина устанавливают в зависимости от выраженности клинических проявлений и показателей АКТ: при умеренно выраженной кожной пурпуре, кожно-суставном синдроме и слабо выраженных признаках гиперкоагуляции (по данным АКТ, она составляла 200-300 ЕД / кг / сут.), При массивном кожно-геморрагическом синдроме и существенных признаках гиперкоагуляции по данным АКТ - 300-400 ЕД / кг / сут., при абдоминальном синдроме и выраженной коагуляции по данным АКТ 500 ЕД / кг / сут., при нефрите - как правило 200-250 ЕД / кг / сут. Вводится гепарин подкожно в подкожно-жировую клетчатку околопупочной участка каждые 8-12 ч или каждые 4 часа.
Длительность применения гепарина составляет от 7 до 20 дней и зависит от формы заболевания и суточной дозы. При ГН гепарин применяют, как правило, в течение 4-6 дней.
Антигистаминные препараты считают показанными, с учетом гиперергические и Псевдоаллергический механизмов кожной пурпуры. Назначаются препараты: Цетрин - применяется детям по 10 мг 1 раз в сутки диазолин - 1.5-3-5 мг / кг / сут, тавегил - 0,025-0,03 мг / кг / сут, перитол - 0,0005 мг / кг / сут ., фенкарол - 1-2 мг / кг / сут и др.. В течение 7-10 дней.
Широко используют также энтеросорбцию. Как энтеросорбенты назначают энтеросгель, активированный уголь - 15-40 мг / кг / сут в 3-4 приема и другие. У больных, особенно при наличии сопутствующей инфекции или обострения хронических очагов инфекции, а также при устойчивом волнообразном течении кожного синдрома, применяют антибактериальные средства: полусинтетические антибиотики пенициллинового ряда, цефалоспорины, макролиды, фторхинолоны (ципролет-200мг 2 г. в сутки в / в), (т.е. антибиотики, которые не имеют токсических эффектов на сосудистую стенку и на почки) в общепринятых дозах продолжительностью 7-10 дней.
При наличии выраженных кожных изменений, тромбоцитоз, гиперкоагуляции, вводят реополиглюкин внутривенно капельно, из расчета 10-20 мг / кг / сут. Для улучшения микроциркуляции вводили трентал в физиологическом растворе хлорида натрия из расчета 5-10 мг / кг / сут.
НПВП (найз, ортофен, вольтарен, индометацин) применяются при выраженном воспалительном компоненте кожной пурпуры, устойчивым волнообразным ее ходом, шкирносуглобному синдроме, сопровождается ускорением СОЭ высоким уровнем в крови α2 - глобулинов, фибриногезу. Суточная доза препарата найз, который обладает противовоспалительным, анальгезирующим и жаропонижающим действием - 1,5 мг / кг массы тела 2 раза в сутки. Максимальная суточная доза для детей не должна превышать 5 мг / кг, разделение на 2 приема. Суточная доза ортофена, индометацина составляет 2-3 мг / кг / сут. Курс лечения 4-6 тижнив.Рекомендованим будет по данным некоторых авторив одночастне применения препарата Найз с ЦЕТРИН (фирма "Доктор Редис") в возрастных дозах.
ГКС при выраженной активности процесса с признаками гиперергических проявлений заболевания (сливная пурпура с буллезной элементами и некрозами, кропивнициею, отеками Квинке, полиартритом, абдоминальным синдромом, ранним развитием почечного синдрома и его прогрессированием, высокая лихорадка, признаки тяжелой интоксикации прибегают к назначению преднизолону в дозах 2 -3 мг / кг / сут в течение 2-3 недель.
При неэффективности базисной терапии применяют "пульс-терапии" в составе ГКС и цитостатиков. Например, преднизолон и циклофосфан в дозе 800 • 1000мг/м2 поверхности тела в сочетании с эфферентными методами терапии (сеансами лечебного плазмофереза) с целью прерывания гиперергические ангиту и элиминации иммунных комплексов.
При применении ГКС и цитостатиков следует учитывать возможность развития стероидных язв, гипокальциемии, грибковых и бактериальных осложнений. С целью профилактики и предупреждения данных осложнений больному назначаются после базисной терапии препараты кальция (глюконат кальция, кальцемин), противогрибковые препараты (низорал, дифлюкан, Экзифин - доза до 20кг веса 62,2 мг / сут (1/4 таб. По 250 мг) от 20 до 40 мг - 125 мг (1/2 таб. по 250 мг) более 40 кг - 250 мг (1 таб. по 250 мг) продолжительность 2-4 недели, антацидные препараты (альмагель, фосфолюгель, маалокс).
В случаях формирования гастродуоденита или язвы желудка проводится терапия в составе антибактериальных препаратов ряда амоксициллина, Де-Нолу (или препаратов висмута), а также блокаторов протонной помпы (ланзап, омез). При наличии тошноты, рвоты вводятся следующие препараты: Осетрон в дозе 5мл/м2 перед введением химиопрепаратов и через 12 часов 4 мг.