Этиология и патогенез

У взрослых в большинстве случаев заболевание носит спорадический характер и невыясненной этиологии. В некоторых случаях отягощенный семейный анамнез. Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура развивается после ревматических заболеваний, аутоиммунных васкулитов, аллергических реакций, трансплантации органов. Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура может развиться вследствие диффузного повреждения эндотелия или диссеминированного тромбообразования, обусловленных различными этиологическими причинами.

Поскольку общеизвестно, что ИТР - заболевание приобретенное, генетических исследований проводится мало. Однако известно, что при этом заболевании иммунный ответ генетически детерминирована. По данным некоторых авторов, в развитии ИТП определенную роль играет наследственная предрасположенность, передаваемая по аутосомно-доминантному типу, качественная неполноценность тромбоцитов.

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ ОСОБЕННОСТИ

Среди больных преобладают женщины молодого возраста. Классическая пентада клинико-лабораторных признаков:

• поражения почек;

• лихорадка;

• тромбоцитопения;

• микроангиопатической гемолитическая анемия;

• неврологические нарушения.

Диагноз - тромботическая тромбоцитопеническая пурпура / гемолитико-уремический синдром вероятен при наличии двух основных признаков:

• микроангиопатической гемолитической анемии;

• тромбоцитопении.

У 50% больных сообщения микроангиопатической гемолитической анемии и тромбоцитопении сопровождается неврологическими нарушениями и поражением почек.

Общими симптомами для данного синдрома являются: усталость, быстрая утомляемость (30-35% больных). Боли в животе обычно появляются у небольшого количества больных. Неврологические изменения наблюдают у большинства (90%) больных: головные боли, спутанность сознания, гемипарез и гемиплегии, дисфазия, диплопия, судороги, иногда кома.

Геморрагические симптомы появляются у 90-95% пациентов. Характерные петехиальные высыпания, носовые кровотечения, кровотечения из органов пищеварительного тракта, меноррагии. Также наблюдаются кровохарканье, в тяжелых случаях - субарахноидальные и интрамиокардиальни кровоизлияния.

Кровь: анемия, выраженная тромбоцитопения, фрагментация эритроцитов. Количество лейкоцитов в периферической крови и в костном мозге нормальная или незначительно повышена.

Активность ЛДГ прямо пропорциональна степени гемолиза. Определяют повышение содержания в плазме свободного гемоглобина и неконъюгированного билирубина. У половины больных определяют увеличение уровня креатинина сыворотки крови и мочевины.

В анализе мочи - микрогематурия, цилиндрурия, протеинурия. Специфическим проявлением заболевания является тромбоцитарно-гиалиновые тромбы, которые наполняют просвет артериол и капилляров, проявляющихся в биоптатах участков кожи в местах кровоизлияний или десен. Выраженных признаков воспаления в стенках тромбированных сосудов не определяется. В биоптатах почек обнаруживают тромбоцитарные и фибриновые тромбы, которые могут приводить к окклюзии просвета гломерулярных капилляров. Подобные нарушения могут наблюдаться при преэклампсии (эклампсии), злокачественной гипертензии, склеродермии.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциальную диагностику проводят с рядом заболеваний и синдромов:

• основным отличием синдрома Эванса является наличие положительной пробы Кумбса;

• при тромботической тромбоцитопенической пурпуре в отличие от ДВС нет существенных изменений показателей коагуляционного гемостаза;

• тромботичнутромбоцитопенічну пурпура следует дифференцировать с бактериальным эндокардитом, тяжелые формы которого могут дебютировать лихорадкой, неврологическими симптомами, анемией и тромбоцитопенией;

• системная красная волчанка может проявляться изменениями со стороны центральной нервной системы и пароксизмальной ночной гемоглобинурией.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение острой формы ИТП. Все больные с наличием геморрагического синдрома должны быть госпитализированы. В первую очередь решается вопрос: лечить или не лечить больного? Поскольку у детей чаще бывает острая форма и возможно спонтанное выздоровление, при отсутствии кровотечения следует только наблюдать за больным и уровнем тромбоцитов. Если кожный геморрагический синдром не нарастает, терапия не показана. Как правило, в таком случае геморрагии исчезают в течение 7 - 10 суток, количество тромбоцитов нормализуется позже - индивидуально у каждого больного. Продолжительность тромбоцитопении определяется временем циркуляции в крови антитромбоцитарных антител - от 3-6 недель до 3-6 месяцев.

Тромбоцитопения при отсутствии геморрагического синдрома лечения не требует.

При прогрессировании кожного геморрагического синдрома в процессе наблюдения или присоединении кровотечения показана иммуносупрессивная терапия КС. Преднизолон как начальная терапия назначается в дозе 3 мг / кг в течение 3 недель. Этот срок обусловлен периодом полурозпаду антитромбоцитарных антител. При досягаемости полной клинико-лабораторной ремиссии доза преднизолона постепенно снижается до полной отмены (на 5-10 мг в 3 дня).

Альтернативные методы лечения:

1) пульс-терапия метилпреднизолоном в дозе 30 мг / кг в течение 3 дней (инфузионно) с обязательным контролем АД;

2) в / в иммуноглобулин G (сандоглобулин, октагам) 0,4 г / кг в сутки в течение 5 дней. Это наиболее важное достижение в терапии ИТП. Основной механизм действия IgG - блокада Fc-рецепторов на макрофагальных клетках, вследствие этого уменьшается опсонизация тромбоцитов, таким образом предотвращается их разрушение в крови. Благодаря Ig быстро, уже через 24-48 часов, повышается уровень тромбоцитов у большинства больных выше 100 × 109 / л.

Рандомизированные исследования продемонстрировали примерно одинаковый эффект терапии КС и IgG. Преимущество Ig G заключается в отсутствии токсического эффекта, недостатком является высокая стоимость лечения (от 3000 до 5000 $).

NB! Трансфузии тромбоконцентрату противопоказаны при ИТП через сенсибилизации и резкого повышения образования антитромбоцитарных антител.

В период тромбоцитопении с наличием геморрагий следует ограничивать активность. Симптоматическая терапия: аннгиопротекторы (этамзилат), препараты кальция, ингибиторы фибринолиза.

Диспансерное наблюдение при острой ИТП проводится в течение 5 лет. Противопоказаны вакцинации живыми вирусными вакцинами, применение аспирина, нитрофуранов, УВЧ, УФО, не рекомендуется смена климата, противопоказана инсоляция.

При непрерывно рецидивирующем течении хронической ИТП или частых обострениях с кровотечением из слизистых при уровне тромбоцитов менее 30 × 109 / л необходимо решать вопросы плановой споенектомии. При этом клинико-лабораторная ремиссия достигается у 70-90% больных. Спленэктомия - это большая операция, риск постспленектомичного сепсиса превышает риск кровотечений. Поэтому спленэктомия должна проводиться не ранее 12 месяцев после установления диагноза с учетом всех обстоятельств течения геморрагического синдрома. С целью предостережения (профилактики) развития менинго-и пневмококкового сепсиса после спленэктомии (т.к. селезенка является своеобразным «фильтром» для инкапсулированных бактерий) за 1-1,5 месяца перед операцией рекомендуется проведение вакцинации менинго-и пневмококковыми вакцинами.