9. Респіраторна фізіотерапія при загостренні

Фізіотерапія традиційно використовувалася для зменшення кількості харкотиння при загостренні ХОЗЛ. Фізіотерапевти також беруть участь в реабілітації пацієнтів до виписки.

Фізіотерапевтичні втручання включають постуральний дренаж, перкусію грудної клітки, вібрацію, направлений кашель, форсований видих та експірацію під позитивним тиском.

Рекомендації:

№	Рекомендація	Ступінь рекомендованості
R177	Фізіотерапія із застосуванням дихальної маски позитивного тиску повинна призначатися пацієнтам із загостренням ХОЗЛ для поліпшення виділення харкотиння.	В

10. Контроль одужання після загострення

У пацієнтів госпіталізованих в стаціонар або знаходяться в стаціонарі на дому або на допоміжній схемі виписки здійснювати контроль відповіді на лікування. Така тактика дозволяє скоротити додаткову допомогу, яку отримують пацієнти, і більш точно визначити час виписки.

Рекомендації:

№	Рекомендація	Ступінь рекомендованості
R178	Одужання пацієнтів повинне контролюватися регулярним клінічним обстеженням (оцінка симптомів) і визначенням функціональних ресурсів пацієнта.	D
R179	Пульсоксиметрія повинна бути використана для контролю над процесом одужання пацієнтів з негіперкапнічною, неацидотичною дихальною недостатністю.	D
R180	Повинен проводитися періодичний аналіз газового складу артеріальної крові для контролю над процесом одужання пацієнтів з дихальною недостатністю і гіперкапнією або ацидозом поки їх стан не стане стабільним.	D
R181	Зазвичай не потрібне виконання щоденного контролю ПОШ або ОФВ1 для перевірки одужання, оскільки коливання показників невелике в порівнянні з погрішністю вимірювання.	D

11. Планування виписки

Планування виписки може допомогти зменшити ризик повторної госпіталізації і зменшити використання лікарняного ліжка. Воно вимагає оцінки фізичної форми пацієнтів для їх подальшої життєдіяльності.

GOLD - Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Diseases (updated 2011)

На сьогодні недостатньо даних, що встановлюють оптимальну тривалість перебування в стаціонарі у хворих з загостренням ХОЗЛ^463-465. В стаціонарі перед випискою пацієнти мають розпочати прийом бронходилататорів тривалої дії або b2-агоністів і/або холінолітика в комбінації або без ІКС.

Критерії для виписки хворого із загостренням ХОЗЛ із стаціонару:

• Здатність приймати бронходилататори тривалої дії;

• Потреба в інгаляційних b2-агоністах короткої дії не частіше ніж кожні 4 години;

• Пацієнт може пересуватись по кімнаті;

• Може їсти та спати без частих пробуджень внаслідок задишки;

• Клінічно стабільний протягом 12 – 24 годин;

• Гази артеріальної крові стабільні протягом 12 – 24 годин;

• Пацієнт (або той, хто за ним доглядає) повністю усвідомлює як правильно застосовувати препарати;

• Можливість організувати нагляд в амбулаторних умовах (візити медсестри, подача кисню, харчування);

• Пацієнт, члени його родини та лікар впевнені, що хворий може лікуватись надалі в амбулаторних умовах.

Дії, необхідні при виписці із стаціонару:

• Упевнитись в ефективності дотримання фармакотерапії в домашніх умовах;

• Переглянути техніку інгаляції;

• Навчати хворого щодо важливості ролі дотримання режиму;

• Дати інструкції щодо завершення стероїдотерапії та антибіотиків, якщо вони були призначені;

• Оцінити потребу в довготривалій киснетерапії;

• Призначити візит спостереження через 4-6 тижнів;

• Видати план лікування супутньої патології і її спостереження.

Заходи, які потребують оцінки під час візиту спостереження через 4 – 6 тижнів після виписки:

• Оцінити як пацієнт справляється у звичайному середовищі;

• Виміряти ОФВ₁;

• Переглянути техніку інгаляції;

• Оцінити, як пацієнт розуміє рекомендований режим лікування;

• Повторно оцінити потребу в довготривалій кисневій терапії та/або небулайзерній терапії в домашніх умовах;

• Оцінити можливість фізичної та повсякденної активності;

• Оцінити ТОХ або задишку за шкалою МКД;

• Оцінити супутні захворювання.

Далі – вести так, як стабільних ХОЗЛ:

• робота по припиненню паління;

• моніторинг ефективності кожного медикаменту;

• моніторинг змін спірометричних показників⁴⁶⁷;

• визначити чинники-предиктори повторних госпіталізацій – попередні госпіталізації, прийом кортикостероїдів для перорального застосування, застосування довготривалої киснетерапії, погана, пов’язана із здоров’ям якість життя, недостатня фізична активність у повсякденному житті⁴⁶⁸.

Хворим із гіпоксемією під час загострень мають вимірюватись гази артеріальної крові та/або пульсоксиметрія перед випискою і протягом наступних 3-х місяців. Якщо гіпоксемія зберігається, потрібна довготривала киснева терапія.

Попередження загострень ХОЗЛ

Часто загострення ХОЗЛ можна попередити. Припинення паління, протигрипозна та пневмококова вакцинація, знання терапії, що проводиться в даний час, включаючи техніку інгаляції, застосування бронходилататороів тривалої дії із або без ІКС, можливо, інгібітору фосфодіестерази-4 є тими терапевтичними заходами, що зменшують частоту загострень та госпіталізацій^{133, 134, 195, 214, 264, 266}. Ранній початок легеневої реабілітації після госпіталізації через загострення ХОЗЛ безпечне і, результати свідчать, що вона на 3 місяці достовірно покращує переносимість фізичних навантажень та статус здоров’я⁴⁷⁵. Пацієнтів потрібно налаштовувати на підтримку фізичної активності, обговорювати з ними можливу тривожність, депресію, соціальні проблеми.

NICE 101. Chronic obstructive pulmonary disease. Management of chronic obstructive pulmonary disease in primary and secondary care. Jun 2010

Рекомендації:

№	Рекомендація	Ступінь рекомендованості
R182	Спірометрія повинна бути проведена всім пацієнтам перед випискою.	D
R183	Перед випискою хворим потрібно скоригувати їх оптимальну підтримуючу терапію бронходилататорами.	D
R184	Пацієнти, які мали епізод дихальної недостатності, повинні мати задовільні результати оксиметрії або газового складу артеріальної крові перед випискою.	D
R185	Всі аспекти рутинного лікування, що отримував пацієнт, (включаючи його доречність та ризик побічних ефектів), повинні бути оцінені перед випискою.	D
R186	Пацієнтам перед випискою (або особам, які за ними доглядають вдома) повинна бути надана вся інформація щодо правильного використання медикаментів, включаючи кисень.	D
R187	Заходи щодо спостереження і допомоги вдома повинні бути організовані перед випискою (наприклад, медична сестра, яка контролюватиме стан, доставка кисню, консультативна підтримка).	D
R188	Перш, ніж пацієнт буде виписаний, він, його сім'я і лікар повинні бути впевнені в тому, що він або вона може здійснювати догляд за собою. Якщо залишаються сумніви відносно можливостей повсякденної діяльності, може допомогти оцінка повсякденної діяльності.	D