1.3. Лікування загострень хозл

1. Визначення загострення

Загострення – це стійке посилення інтенсивності симптомів в порівнянні із зазвичай стабільним станом, при якому мінливість симптоматики перевищує повсякденну і особливо гостра на початку. Найбільш частими симптомами є: збільшення задишки, кашель, збільшення кількості харкотиння та зміна його кольору і характеру, наявність хрипів. Зміна інтенсивності цих симптомів часто вимагає корекції лікування.

GOLD - Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Diseases (updated 2011)

Загострення ХОЗЛ – гостра подія, що проявляється погіршенням респіраторних симптомів хворого, яке виходить за межі повсякденної варіабельності та призводять до змін в лікуванні ^128-130.

Загострення – важливі епізоди в перебігу ХОЗЛ, тому що:

• Погіршують якість життя хворих^{144, 391};

• Погіршують симптоми та функцію легень, на видужування потрібно декілька тижнів³⁹⁸;

• Прискорюють швидкість погіршення функції легенів ^{399, 400};

• Асоціюються із значною смертністю, зокрема в тих пацієнтів, які потребують госпіталізації;

• Мають високу соціо-економічну вартість⁴⁰¹.

Причини загострень

NICE 101. Chronic obstructive pulmonary disease. Management of chronic obstructive pulmonary disease in primary and secondary care. Jun 2010

Як відомо багато чинників викликають загострення ХОЗЛ: бактерії, віруси (особливо в зимові місяці) і неінфекційні, забруднення повітря.

GOLD - Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Diseases (updated 2011)

Є частина хворих ХОЗЛ, у яких загострення виникають часто, у інших – рідко. Пацієнтів, в кого загострення виникають ≥2 разів на рік, часто називають «хворі із частими загостреннями»¹³², фенотип, стабільний протягом часу.

У хворих ХОЗЛ респіраторні симптоми загострення (особливо задишка), додатково до інфекції та впливу полютантів, можуть розвиватись за іншими механізмами, і у окремих хворих ці механізми можуть перехрещуватись. Стани, що можуть мімікрувати та/або ускладнювати загострення – пневмонія, тромбоемболія легеневої артерії, серцева недостатність, аритмія, пневмоторакс, плевральний випіт, з ними треба проводити диференційну діагностику та по виявленні, лікувати ^{128, 291, 398, 417}. Доведено, що переривання терапії також призводить до загострення.

NICE 101. Chronic obstructive pulmonary disease. Management of chronic obstructive pulmonary disease in primary and secondary care. Jun 2010

Висновки досліджень	Рівень доказовості
Відомі причини загострень ХОЗЛ498. Інфекції: Rhinoviruses, Influenza, Parainfluenza, Coronavirus, Adenovirus, Respiratory Syncytial Virus, C. pneumoniae, H. influenzae, S.pneumoniae, M.catarrhalis, Staph. Aureus, P. aeruginosa Загальні забруднювачі: діоксид азоту, макрочастки, діоксид сірки, озон.	IV
Причина загострення може бути нерозпізнаною в 30 % випадків загострень.	IV

Ознаки загострення

GOLD - Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Diseases (updated 2011)

На сьогоднішній день діагноз загострення заснований виключно на клінічних проявах: пацієнт відмічає гострі зміни наявних симптомів (задишки, кашлю, та/або виділення харкотиння), що виходить за межі повсякденної варіабельності.

Загострення можуть проявлятися різними поєднаннями симптомів і мати різну тяжкість у різних пацієнтів. Не існує окремого симптому, який визначає загострення.

NICE 101. Chronic obstructive pulmonary disease. Management of chronic obstructive pulmonary disease in primary and secondary care. Jun 2010

Висновки досліджень	Рівень доказовості
Загострення ХОЗЛ може проявлятися наступними симптомами: посилення задишки; поява гнійного харкотиння; збільшення кількості харкотиння; посилення кашлю; ураження верхніх дихальних шляхів (наприклад, тонзилітом); посилення хрипів; відчуття стиснення в грудях; зниження фізичної активності; поява набряків; підвищення втоми; гострі порушення.	IV
Біль в грудях і лихоманка нехарактерні для загострення ХОЗЛ і повинні спонукати до пошуку іншої причини захворювання.	IV

Диференціальний діагноз загострення

У пацієнтів з ХОЗЛ, ознаками подібними до загострення, можуть проявлятися інші стани. Таким чином при постановці діагнозу загострення ХОЗЛ необхідно виключити деякі захворювання.

Висновки досліджень	Рівень доказовості
Інші причини симптомів, подібних до загострення, у пацієнтів з ХОЗЛ: пневмонія; пневмоторакс; лівошлуночкова недостатність/набряк легенів; легенева емболія; рак легені; туберкульоз; обструкція верхніх дихальних шляхів; плевральний випіт; аспірація.	IV

Оцінка тяжкості загострення

GOLD - Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Diseases (updated 2011)

Оцінка загострення заснована на анамнезі хворого, клінічних ознаках тяжкості, та деяких лабораторних аналізах (якщо вони доступні):

• тяжкість базується на ступені обмеження повітроноснихшляхів;

• тривалості погіршення або появі нових симптомів;

• кількості попередніх загострень (загальна кількість/госпіталізацій)

• наявність супутньої патології;

• лікувальний режим на сьогоднішній день;

• анамнез попередніх випадків застосування механічної вентиляції.

NICE 101. Chronic obstructive pulmonary disease. Management of chronic obstructive pulmonary disease in primary and secondary care. Jun 2010

Деякі загострення є помірними і пацієнти часто лікують їх вдома самостійно. Інші загострення серйозніші, оскільки несуть ризик смерті, і вимагають госпіталізації. Багато чинників можуть використовуватися для оцінки тяжкості загострення, але потрібно враховувати, що всі ці чинники не обов'язково знаходитимуться у одного пацієнта. Виникнення будь-якої з ознак важкого загострення повинно насторожувати клініциста.

Висновки досліджень	Рівень доказовості
Ознаки важкого загострення: помітна задишка; тахіпное; дихання з витягнутими губами; використання допоміжної мускулатури при диханні; парадоксальні рухи грудної стінки; критичне збудження або порушення ментального статусу; погіршення або поява центрального ціанозу; поява периферичних набряків; скорочення повсякденної активності.	IV

GOLD - Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Diseases (updated 2011)

Наступні тести можуть допомогти в оцінці тяжкості загострення:

• Пульсоксиметрія: корисна для визначення потреби та моніторингу киснетерапії. Вимірювання газів артеріальної крові необхідно при наявності ознак гострої або підгострої дихальної недостатності (РаО2< 8,0 кРа (60 мм рт ст.) на тлі або без РаСО₂>6,7 КрА (50 мм. рт. ст.) при вдиханні повітря. Оцінка кислотно-лужного статусу необхідна перед початком механічної вентиляції ^{291, 418};

• Рентген органів грудної клітки – для виключення альтернативних діагнозів;

• ЕКГ – для виключення супутньої патології серцево-судинної системи;

• Загальний аналіз крові для виключення поліцитемії (гематокрит >55 %), анемії або лейкоцитозу;

• Наявність гнійної харкотиння під час загострення є достатнім аргументом для призначення емпіричної антибактеріальної терапії114. Hemophilus influenza, Streptococcus pneumonia, Moraxella catarrhalis найбільш розповсюджені бактеріальні чинники загострень ХОЗЛ, у хворих із ОФВ₁<50 % (згідно спірометричної класифікації ступінь 3, 4) може визначатись Pseudomonas aeruginosa.