
- •Введение
- •Раздел I
- •Паспортная часть
- •История настоящего заболевания
- •История жизни
- •Наследственность*
- •* Студентам V-х и VI-х курсов рекомендуется заполнять этот раздел истории болезни с учетом «Методических указаний по составлению истории болезни с использованием клинико-генетической методологии»
- •Настоящее состояние (status praesens)
- •Система органов дыхания
- •Система органов пищеварения Жалобы
- •Печень и желчный пузырь Жалобы
- •Селезенка Жалобы
- •Поджелудочная железа Жалобы
- •Система органов мочеотделения Жалобы
- •Система половых органов Жалобы
- •Эндокринная система* Жалобы
- •Нервная система и органы чувств** Жалобы
- •Предварительный диагноз и его обоснование
- •План обследования
- •Данные лабораторных, инструментальных методов исследования и консультаций специалистов
- •Клинический диагноз и его обоснование
- •Дифференциальный диагноз
- •Этиология и патогенез*
- •План лечения и его обоснование
- •Дневник
- •Лист основных показателей состояния больного
- •Прогноз
- •Заключительный клинический диагноз
- •Эпикриз
- •Раздел II Методические указания для студентов по написанию академической истории болезни с вариантами записей
- •I. Общие замечания к составлению и написанию истории болезни
- •II. Общие сведения о больном
- •Основные жалобы больного
- •История настоящего заболевания
- •Расспрос о функциональном состоянии отдельных органов и систем
- •Сердечно-сосудистая система
- •Органы дыхания
- •Органы пищеварения
- •Нервная система
- •Сердечно - сосудистая система
- •Органы дыхания
- •Органы пищеварения
- •Органы мочеотделения
- •Половая система ( у женщин)
- •Нервная система
- •Органы чувств
- •Анамнез жизни
- •Оценка анамнестических данных
- •Объективное исследование
- •Общий осмотр
- •Осмотр отдельных частей туловища
- •Исследование органов дыхания
- •Нижние границы легких определены по следующим топографическим линиям :
- •Активная и пассивная подвижность нижних легочных краев определена по следующим линиям:
- •Исследование сердечно-сосудистой системы
- •Исследование сосудов
- •Исследование органов брюшной полости
- •1. Осмотр:
- •2. Перкуссия.
- •3. Аускультация.
- •4. Поверхностная (ориентировочная) пальпация живота.
- •5. Глубокая скользящая методическая (топографическая) пальпация живота по методу Образцова-Стражеско.
- •Перкуторно границы печени определены по следующим топографическим линиям: (по методу в.П.Образцова)
- •Лабораторно-диагностические и инструментальные методы исследования
- •Оценка данных анамнеза и объективного исследования
- •Клинический диагноз и его обоснование
- •Дифференциальный диагноз
- •Этиология и патогенез
- •План лечения и его обоснование
- •Дневник
- •XVI. Лист основных показателей состояния больного
- •XVII. Прогноз
- •XVIII. Заключительный клинический диагноз
- •XIX. Эпикриз
- •XX. Список литературы
- •История болезни
- •Заболевания желудочно-кишечного тракта
- •Заболевания системы мочеотделения
- •Заболевания системы крови
- •Основные константы лабораторных исследований в единицах си
- •Общий клинический анализ крови
- •Общий клинический анализ мочи здоровых пациентов
- •Проба Нечипоренко
- •Проба Реберга-Тареева
- •Проба Зимницкого
- •Биохимические показатели крови
- •Активность ферментов крови
- •8. Иммунологические показатели
- •Система свертывания крови Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз
- •Основные показатели функции внешнего дыхания (по данным спирметрии)
- •Размеры органов брюшной полости при узи
- •11. Длительность зубцов и интервалов экг у здоровых лиц.
- •12. Показатели Эхо кг у здоровых лиц
- •13. Дуоденальное зондирование
- •Классификация ожирения в зависимости от индекса массы тела
- •Обследование больного и оформление истории болезни в клинике внутренних болезней
- •450000, Г. Уфа, ул. Ленина, 3
Система половых органов Жалобы
Боль: наличие болей внизу живота, в паху, пояснице, крестце, мошонке, в области наружных половых органов: характер болей, локализация, иррадиация, условия возникновения, чем купируются.
Менструальный цикл: регулярность, через сколько времени приходят менструации, их продолжительность, количество менструальных отделений, болезненность; маточные кровотечения, другие выделения (бели).
Половая функция: нормальная, повышена, снижена, отсутствует.
Осмотр и пальпация
Вторичные половые признаки: тип оволосения (мужской, женский), волосяной покров в подмышечных впадинах, на лице, на животе, в лобковой области; гинекомастия, голос (высокий, низкий); признаки гирсутизма, евнухоидизма, вирилизма, феминизма.
Молочные железы (у женщин) и грудинные железы (у мужчин): степень развития, состояние кожных покровов, пигментация, локальный отек в виде «лимонной корки», втяжения: симметричность желез, форма сосков, наличие эрозий и язв, деформация желез; уплотнения, тяжистость и опухолевые образования при пальпации желез.
Наружные половые органы: (у мужчин) размер мошонки, яичек, отек мошонки, болезненность при пальпации яичек, наличие опухолевых образований: недоразвитие яичек (анорхизм, крипторхизм); эрозии и язвы полового члена, аномалии и уродства полового члена.
Предстательная железа (у мужчин)**: размер, консистенция, пальпаторная болезненность предстательной железы при ректальном исследовании.
Гинекологическое исследование (у женщин)**. Состояние наружных половых органов, влагалища, матки, придатков при осмотре в зеркалах и бимануальной пальпации.
Эндокринная система* Жалобы
Нарушение роста, телосложения, увеличение массы тела, похудание, жажда, чувство голода, постоянное ощущение жара, потливость, ознобы, судороги, мышечная слабость, повышение температуры тела. Детальная характеристика этих жалоб.
Осмотр и пальпация
Нарушение роста, телосложения и пропорциональности отдельных частей тела. Ожирение: степень выраженности, преимущественная локализация жира. Исхудание. Кахексия. Состояние кожных покровов: влажость, источение или огрубение; гиперпигментация кожи, кожных складок (локализация) наличие стрий; атипичное оволосенение; лунообразное лицо. Увеличение размеров языка, носа, челюстей, ушных раковин, кистей рук и стоп. Пальпация щитовидной железы; локализация, величина и консистенция, болезненность, подвижность.
___________________
**Эти разделы описываются студентами при прохождении курса урологии и гинекологии.
*Состояние эндокринных органов описываются студентами: после прохождения курса эндокринология.
Нервная система и органы чувств** Жалобы
Головная боль: локализация, интенсивность, периодичность, характер головной боли, время и причина возникновения, чем купируется.
Головокружение: характер головокружения, условия его появления (при ходьбе, при изменении положения тела, головы и т.д.), сопутствующие явления.
Состояние психики: работоспособность, память, внимание, сон, его глубина, продолжительность, бессоница.
Эмоционально-волевая сфера: настроение, особенности характера, повышенная раздражительность, вялость, апатия, тревожная мнительность, депрессия, эйфория; суицидальные мысли и намерения.
Двигательная сфера: слабость в конечностях, дрожание, судороги, другие непроизвольные движения.
Чувствительная сфера: нарушение кожной чувствительности (гипостезии, гиперстезии, парестезии); боли по ходу нервных стволов, корешковые боли.
Зрение, вкус, обоняние, слух.
Осмотр
Состояние психика: сознание, ориентировка в месте, времени и ситуации.
Интеллект: соответствует или не соответствует уровню развития, ослабление интеллектуальных функций (ослабление внимания, снижение памяти, нарушение критики, сужение круга интересов).
Поведение больного в клинике, степень общительности, уравновешенность, суетливость, двигательное беспокойство.
Исследование черепно-мозговых нервов: острота зрения, двоение в глазах (диплопия); птоз, объем движений глазных яблок, реакция зрачков на свет; симметричность носогубных складок при оскале зубов, расстройства глотания, дисфония, положение языка при высовывании.
Менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского.
Двигательная сфера: характер походки с открытыми и закрытыми глазами (обычная, атактическая, паретическая, другие формы). Устойчивость при стоянии с открытыми и закрытыми глазами (обычная, атактическая, паретическая, другие формы). Устойчивость при стоянии с открытыми и закрытыми глазами (обычная, атактическая, паретическая, другие формы).
Устойчивость при стоянии с открытыми и закрытыми глазами (проба Ромберга).
Пальце-носовая и коленно-пяточная проба.
Судороги: клоническая и тонические, фибриллярные подергивания, дрожание (тремор) и другие непроизвольные движения: контрактуры мышц (локализация). Объем движений и сила в конечностях.
Чувствительная сфера: пальпаторная болезненность по ходу нервных стволов и корешков, нарушения кожной и глубокой чувствительности (локализация); симптомы натяжения, симптом Лассега.
Рефлексы: роговичный, глоточный рефлексы. Сухожильные рефлексы: коленный, ахилов. Патологические рефлексы: симптомы Бабинского и Росолимо. Речь: афазия (моторная или сенеорная), дизартрия.
Вегетативная нервная система:
Глазные симптомы: ширина глаз, щели, ширина зрачка, экзофтальм или эндофтальм, симптом Горнера.
Кожа: вид дермографизма, температурные ассиметрии, гипертрихоз, облысение, трофические язвы, нарушение потоотделения.
**Состояние нервной системы и органов чувств в полном объеме описываются студентами после прохождения курса нервных болезней.