ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ»

КАФЕДРА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ

АКАДЕМИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ:

ПРАВИЛА ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТА

И ОФОРМЛЕНИЕ В КЛИНИЧЕСКИХ

ОПИСАНИЯХ

Учебно-методическое пособие для студентов

по дисциплине «Пропедевтика внутренних болезней»

УФА, 2011

УДК 616-071.1 (07)

ББК 53.42я7

Академическая история болезни: правила обследования пациента и

оформление в клинических описаниях. Учебно-методическое пособие для сту-

дентов / Составители – преподаватели кафедры внутренних болезней Башгосме-

дуниверситета доц. Э.Д. Поздеева., доц. Л.И. Ильясова, доц. Д.М. Габитова, доц.

А.Н. Ишмухаметова, асс., к.м.н. А.М. Явгильдина, доц. Р.Ш. Ишмуратова, асс.

Л.Е. Ахмедова, доц. Т.М. Ильясова / Под общей редакцией докт. мед. наук, про-

фессора Х.Х. Ганцевой. – Уфа: ГБОУ ВПО «БГМУ Минздравсоцразвития», 2011.

– 112 с.

Учебно-методическое пособие для студентов состоит из 2-х разделов.

В первом разделе представлены методические подходы к клиническому об-

следованию больного и последовательность их описания в соответствии с

унифицированной схемой истории болезни для оформления медицинской карты

стационарного больного; перечень рекомендуемых лабораторно-инструмен-

тальных методов обследования пациента в клинике внутренних болезней; об-

разец оформления титульного листа академической истории болезни (карты

стационарного больного); приведена латинская медицинская терминология

состояний; рекомендован примерный перечень дополнительных лабораторных

и инструментальных методов обследования больных при некоторых заболе-

ваниях внутренних органов в соответствии с требованиями Федерального

государственного образовательного стандарта высшего профессионального

образования (ФГОС ВПО); приведены основные нормативные показатели лабора-

торно-инструментальных методов исследования.

Во втором разделе пособия даны методические указания для студентов по

оформлению академической истории болезни с вариантами примеров клини-

ческих описаний результатов обследования пациентов. Представлен вариант

оформления истории болезни в медицинской карте стационарного больного.

Пособие подготовлено для самостоятельной аудиторной и внеаудиторной работы студентов специальностей - 060101 – Лечебное дело, 060103 – Педиатрия, 060105 – Стоматология - по дисциплинам «Пропедевтика внутренних болезней» и «Внутренние болезни».

Рецензенты: Назифуллин В.Л., зав. кафедрой терапии и сестринского дела

с уходом за больными БГМУ, д.м.н., профессор

Зулкарнеев Р.Х., профессор кафедры пропедевтики

внутренних болезней БГМУ, д.м.н, професор

Рекомендовано для печати Координационным научно-методическим советом

по оптимизации учебного процесса БГМУ и утверждено на заседании редакцион-

но-издательского совета университета.

© Х.Х. Ганцева

© ГБОУ ВПО «БГМУ Минздравсоцразвития»

Оглавление

Раздел 1. Методическое обследование больного

в соответствии с унифицированной схемой истории болезни

с описанием основных клинических симптомов

и синдромов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5

Раздел 2. Методические указания для студентов

по оформлению академической истории болезни

с вариантами примеров клинических описаний

результатов обследования . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47

Пример оформления истории болезни

в конкретной клинической ситуации . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79

Приложение 1. Примерный перечень дополнительных

методов обследования больных при некоторых

заболеваниях внутренних органов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96

Приложение 2. Основные нормативные показатели

лабораторно-инструментальных методов исследования . . . . . . . . . . . 994

Введение

Изучение клинической дисциплины «Внутренние болезни» студенты начи-

нают с освоения программы «Пропедевтика внутренних болезней», ориентиро-

ванной на освоение методов исследования пациентов с выявлением симптомов

и синдромов заболеваний внутренних органов для овладения логикой построе-

ния клинического диагноза.

С первых дней работы в клинике студенту прививают принципы медицинс-

кой этики и врачебной деонтологии, уважительного и гуманного отношения к

пациентам лечебно-оздоровительного учреждения.

В соответствии с квалификационными характеристиками врачей-выпускни-

ков медицинского вуза по специальностям: 060101 - Лечебное дело, 060103

- Педиатрия и 060105 - Стоматология и требованиями Федеральных государс-

твенных образовательных стандартов высшего профессионального образова-

ния (Москва, 2010) все они должны:

• научиться методически обследовать здоровых и больных пациентов;

• уметь оценить выявленные при физикальном (клиническом) обследова-

нии больных изменения;

• сформировать план дополнительного лабораторно– инструментального

обследования пациента;

• интерпретировать полученные при обследовании результаты;

• сформировать профессиональную компетентность на соответствую-

щем додипломному уровню требований к специалисту.

У выпускников в результате подготовки в медицинском вузе должны быть

сформированы принципы врачебной этики, основы клинического мышления,

умения, обеспечивающие решение ими профессиональных задач и примене-

ния алгоритма врачебной деятельности по оказанию медицинской помощи при

неотложных и угрожающих жизни состояниях, по профилактике, диагностике,

лечению и реабилитации больных.

Памяти одного из корифеев терапевтической школы Башкирии

профессора Фархутдинова Рауля Гильмутдиновича,

блестящего мастера непосредственного

исследования больного посвящаетсяРаздел 1

5