- •Введение
- •Раздел I
- •Паспортная часть
- •История настоящего заболевания
- •История жизни
- •Наследственность*
- •* Студентам V-х и VI-х курсов рекомендуется заполнять этот раздел истории болезни с учетом «Методических указаний по составлению истории болезни с использованием клинико-генетической методологии»
- •Настоящее состояние (status praesens)
- •Система органов дыхания
- •Система органов пищеварения Жалобы
- •Печень и желчный пузырь Жалобы
- •Селезенка Жалобы
- •Поджелудочная железа Жалобы
- •Система органов мочеотделения Жалобы
- •Система половых органов Жалобы
- •Эндокринная система* Жалобы
- •Нервная система и органы чувств** Жалобы
- •Предварительный диагноз и его обоснование
- •План обследования
- •Данные лабораторных, инструментальных методов исследования и консультаций специалистов
- •Клинический диагноз и его обоснование
- •Дифференциальный диагноз
- •Этиология и патогенез*
- •План лечения и его обоснование
- •Дневник
- •Лист основных показателей состояния больного
- •Прогноз
- •Заключительный клинический диагноз
- •Эпикриз
- •Раздел II Методические указания для студентов по написанию академической истории болезни с вариантами записей
- •I. Общие замечания к составлению и написанию истории болезни
- •II. Общие сведения о больном
- •Основные жалобы больного
- •История настоящего заболевания
- •Расспрос о функциональном состоянии отдельных органов и систем
- •Сердечно-сосудистая система
- •Органы дыхания
- •Органы пищеварения
- •Нервная система
- •Сердечно - сосудистая система
- •Органы дыхания
- •Органы пищеварения
- •Органы мочеотделения
- •Половая система ( у женщин)
- •Нервная система
- •Органы чувств
- •Анамнез жизни
- •Оценка анамнестических данных
- •Объективное исследование
- •Общий осмотр
- •Осмотр отдельных частей туловища
- •Исследование органов дыхания
- •Нижние границы легких определены по следующим топографическим линиям :
- •Активная и пассивная подвижность нижних легочных краев определена по следующим линиям:
- •Исследование сердечно-сосудистой системы
- •Исследование сосудов
- •Исследование органов брюшной полости
- •1. Осмотр:
- •2. Перкуссия.
- •3. Аускультация.
- •4. Поверхностная (ориентировочная) пальпация живота.
- •5. Глубокая скользящая методическая (топографическая) пальпация живота по методу Образцова-Стражеско.
- •Перкуторно границы печени определены по следующим топографическим линиям: (по методу в.П.Образцова)
- •Лабораторно-диагностические и инструментальные методы исследования
- •Оценка данных анамнеза и объективного исследования
- •Клинический диагноз и его обоснование
- •Дифференциальный диагноз
- •Этиология и патогенез
- •План лечения и его обоснование
- •Дневник
- •XVI. Лист основных показателей состояния больного
- •XVII. Прогноз
- •XVIII. Заключительный клинический диагноз
- •XIX. Эпикриз
- •XX. Список литературы
- •История болезни
- •Заболевания желудочно-кишечного тракта
- •Заболевания системы мочеотделения
- •Заболевания системы крови
- •Основные константы лабораторных исследований в единицах си
- •Общий клинический анализ крови
- •Общий клинический анализ мочи здоровых пациентов
- •Проба Нечипоренко
- •Проба Реберга-Тареева
- •Проба Зимницкого
- •Биохимические показатели крови
- •Активность ферментов крови
- •8. Иммунологические показатели
- •Система свертывания крови Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз
- •Основные показатели функции внешнего дыхания (по данным спирметрии)
- •Размеры органов брюшной полости при узи
- •11. Длительность зубцов и интервалов экг у здоровых лиц.
- •12. Показатели Эхо кг у здоровых лиц
- •13. Дуоденальное зондирование
- •Классификация ожирения в зависимости от индекса массы тела
- •Обследование больного и оформление истории болезни в клинике внутренних болезней
- •450000, Г. Уфа, ул. Ленина, 3
Заболевания желудочно-кишечного тракта
Исследование желудочного сока фракционным методом.
Дуоденальное зондирование.
Анализ кала (копрограмма), анализ кала на скрытую кровь, яйцеглистов, простейших, баканализ для выявления дисбиоза кишечника.
Диастаза мочи, амилаза крови.
Рентгеноскопия желудка и кишечника с прицельной рентгенографией.
Ирригоскопия.
Эзофагоскопия.
Гастродуоденоскопия с биопсией.
Ректороманоскопия, колоноскопия.
Ацидотест.
Уриазный тест для выявления НР и другие методы (цитология, гистология).
КТ органов брюшной полости.
УЗИ печени, селезенки, поджелудочной железы.
Биохимический анализ крови.
Исследование пигментной функции печени.
Исследование крои на маркеры вирусных гипатитов.
Заболевания системы мочеотделения
Анализ мочи по Нечипоренко, Зимницкому.
Баканализ мочи.
УЗИ почек.
Экскреторная урография.
Биохимический анализ крови (белок и фракция, мочевина и креатинин,
холестерин).
Электролитный состав крови.
Радиоизотопная ренография.
КТ почек.
Заболевания системы крови
Уровень железа и общей железосвязывающей способности сыворотки крови.
Определение ретикулоцитов, тромбоцитов.
Исследование системы гемостаза.
Определение гематокрита.
Определение билирубина крови.
* Медико-экономические стандарты Фонда обязательного медицинского страхования РБ
ПРИЛОЖЕНИЕ № 3
Основные константы лабораторных исследований в единицах си
Общий клинический анализ крови
Показатели |
|
|
Нормальные значения |
Ретикулоциты |
|
|
2 – 12% |
Моноциты |
|
|
2 – 9% |
Эритроциты: |
у мужчин |
|
4,0 – 5,1х1012/л |
|
|
макс. |
0,34 – 0,32% NaCI |
Цветной показатель |
|
|
0,8 – 1,1 |
Палочкоядерные |
|
|
1 – 6% |
Лейкоциты |
|
|
4 – 9,0х 109/л |
|
у женщин |
|
3,7 – 4,7х1012/л |
Эозинофилы |
|
|
0 – 5% |
Базофилы |
|
|
0 – 1% |
Гемоглобин: |
у мужчин |
|
120 – 164 г/л |
|
у женщин |
|
115 – 145 г/л |
Гематокритное число |
у мужчин |
|
38 – 48% |
|
у женщин |
|
36 – 42% |
Осмотическая резистентность эритроцитов |
|
мин.
|
0,4 – 0,48% NaCI |
Сегментоядерные |
|
|
45 – 70% |
Лимфоциты |
|
|
18 – 38% |
Тромбоциты |
|
|
180 – 360 х 109/л |
СОЭ |
|
|
2 – 15 мм/час |