
- •Введение
- •Раздел I
- •Паспортная часть
- •История настоящего заболевания
- •История жизни
- •Наследственность*
- •* Студентам V-х и VI-х курсов рекомендуется заполнять этот раздел истории болезни с учетом «Методических указаний по составлению истории болезни с использованием клинико-генетической методологии»
- •Настоящее состояние (status praesens)
- •Система органов дыхания
- •Система органов пищеварения Жалобы
- •Печень и желчный пузырь Жалобы
- •Селезенка Жалобы
- •Поджелудочная железа Жалобы
- •Система органов мочеотделения Жалобы
- •Система половых органов Жалобы
- •Эндокринная система* Жалобы
- •Нервная система и органы чувств** Жалобы
- •Предварительный диагноз и его обоснование
- •План обследования
- •Данные лабораторных, инструментальных методов исследования и консультаций специалистов
- •Клинический диагноз и его обоснование
- •Дифференциальный диагноз
- •Этиология и патогенез*
- •План лечения и его обоснование
- •Дневник
- •Лист основных показателей состояния больного
- •Прогноз
- •Заключительный клинический диагноз
- •Эпикриз
- •Раздел II Методические указания для студентов по написанию академической истории болезни с вариантами записей
- •I. Общие замечания к составлению и написанию истории болезни
- •II. Общие сведения о больном
- •Основные жалобы больного
- •История настоящего заболевания
- •Расспрос о функциональном состоянии отдельных органов и систем
- •Сердечно-сосудистая система
- •Органы дыхания
- •Органы пищеварения
- •Нервная система
- •Сердечно - сосудистая система
- •Органы дыхания
- •Органы пищеварения
- •Органы мочеотделения
- •Половая система ( у женщин)
- •Нервная система
- •Органы чувств
- •Анамнез жизни
- •Оценка анамнестических данных
- •Объективное исследование
- •Общий осмотр
- •Осмотр отдельных частей туловища
- •Исследование органов дыхания
- •Нижние границы легких определены по следующим топографическим линиям :
- •Активная и пассивная подвижность нижних легочных краев определена по следующим линиям:
- •Исследование сердечно-сосудистой системы
- •Исследование сосудов
- •Исследование органов брюшной полости
- •1. Осмотр:
- •2. Перкуссия.
- •3. Аускультация.
- •4. Поверхностная (ориентировочная) пальпация живота.
- •5. Глубокая скользящая методическая (топографическая) пальпация живота по методу Образцова-Стражеско.
- •Перкуторно границы печени определены по следующим топографическим линиям: (по методу в.П.Образцова)
- •Лабораторно-диагностические и инструментальные методы исследования
- •Оценка данных анамнеза и объективного исследования
- •Клинический диагноз и его обоснование
- •Дифференциальный диагноз
- •Этиология и патогенез
- •План лечения и его обоснование
- •Дневник
- •XVI. Лист основных показателей состояния больного
- •XVII. Прогноз
- •XVIII. Заключительный клинический диагноз
- •XIX. Эпикриз
- •XX. Список литературы
- •История болезни
- •Заболевания желудочно-кишечного тракта
- •Заболевания системы мочеотделения
- •Заболевания системы крови
- •Основные константы лабораторных исследований в единицах си
- •Общий клинический анализ крови
- •Общий клинический анализ мочи здоровых пациентов
- •Проба Нечипоренко
- •Проба Реберга-Тареева
- •Проба Зимницкого
- •Биохимические показатели крови
- •Активность ферментов крови
- •8. Иммунологические показатели
- •Система свертывания крови Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз
- •Основные показатели функции внешнего дыхания (по данным спирметрии)
- •Размеры органов брюшной полости при узи
- •11. Длительность зубцов и интервалов экг у здоровых лиц.
- •12. Показатели Эхо кг у здоровых лиц
- •13. Дуоденальное зондирование
- •Классификация ожирения в зависимости от индекса массы тела
- •Обследование больного и оформление истории болезни в клинике внутренних болезней
- •450000, Г. Уфа, ул. Ленина, 3
Органы пищеварения
Аппетит снижен, вкус не извращен, отмечает некоторую сухость во рту, глотание жидкой пищи не затруднено, безболезненное, жажды при обычном, питьевом режиме не испытывает. Разжевывает пищу обычно медленно. Отмечает умеренное непостоянное чувство тяжести в области правого подреберья, болевых ощущений в других областях живота не испытывает. Периодически отмечает тошноты, вздутие живота; стул со склонностью к запорам (1 раз в 2-3 суток), в умеренном количестве, кал твердый, колбасообразной консистенции, иногда в виде « овечьего». Необычных примесей ( кровь, слизь, глисты) в кале не отмечала.
Органы мочеотделения
Отмечает периодические ноющего характера боли в поясничной области, иррадирующие в половые органы и внутренние поверхности бедер. Боли имеют Нерезко выраженный характер и появляются после переохлаждения, тряской езды, а иногда и без видимой причины. Изредка боли носят резкий, приступообразный характер, продолжаются от получаса до 2-3 часов и купируются после приема горячей ванны и инъекции но-шпы с атропином.
Мочеиспускание безболезненное, обычной частоты ( 4-5 раз в течении суток, преимущественно в дневное время), затруднений при мочеиспучкании не испытывает. Суточный диурез составляет примерно 1,5 литра, моча прозрачная, каких-либо необычных изменений в цвете и запахе мочи не отмечала.
Половая система ( у женщин)
Менструация появилась с 14-летнего возраста, протекали безболезненно, циклично, продолжительностью 4-5 дней, с умеренным количеством менструальных выделений. В настоящее время отмечает нарушение менструального цикла в виде задержки месячных на 3-4 дня, появлении обильных кровотечений и увеличении продолжительности менструального цикла до 6-8 дней. Имела 3 беременности, две из них закончились срочными родами ( протекавшими без осложнений) и 1 абортом по медицинским показаниям.
Нервная система
Беспокоят периодические сжимающего, иногда давящего характера боли в теменных и затылочных областях, обычно появляющиеся после нервных перегрузок, пребывания на солнце, а также во время дождливой, ненастной погоды. Боли сопровождаются тошнотами, иногда рвотами, головокружениями, шумом в ушах, ощущением светящихся предметов перед глазами. Настроение подавленное, отмечает нервность, раздражительность, эмоциональную неустойчивость. Сон поверхностный, прерывистый, иногда бессонница. Больная отмечает изредка кратковременную потерю сознания при пребывании в пыльных, плохо проветриваемых или накуренных помещениях. Иногда испытывает онемение кожи в левой лобно-теменной области, носящее кратковременный характер. Зуда кожи не отмечает.
Органы чувств
Отмечает некоторое снижение зрения и слуха за время болезни, особенно за последние 1,5 года ( носит очки =2,5Д), обоняние не снижено, вкус не извращен.
Болей в суставах и по ходу мышц не испытывает, отечности и изменений кожи в области суставов не отмечает, нарушений формы суставов или изменений их подвижности не обнаруживала.