3. История настоящего заболевания

(Anamnesis morbi )

Течение заболевания необходимо изложить в хронологической последовательности от времени появления начальных проявлений болезни до момента курации. Для выяснения особенностей начального периода заболевания обычно больному задают следующие вопросы : с какого времени Вы считаете себя больным ? Какими признаками проявлялось начало заболевания? Что по Вашему мнению, явилось причиной развития заболевания?

При выяснении начального этапа заболевания следует отметить следующие особенности: внезапно или исподволь развивалось заболевание, в какой последовательности появились его признаки, через какое время после начала заболевания больной обратился за медицинской помощью ( отметить ее характер и эффективность ). При выяснении данных, касающихся начала заболевания, следует иметь в виду, что некоторые больные начало заболевания отождествляют со временем его обострения. В этих случаях необходимо, соблюдая тактичность и терпеливость, попытаться выяснить в деталях именно тот период, когда наступил переход от полного здоровья к болезненному состоянию, т.е. установить действительный момент начала заболевания.

После этого необходимо последовательно и в полном объеме отразить динамику проявлений болезненного процесса, в хронологической последовательности отразить развитие первоначальных признаков заболевания, время и характер появления новых симптомов, проследить их развитие вплоть до момента настоящего исследования. Следует отметить периоды обострений и ремиссий болезни, отразить проведенное стационарное и санаторно-курортное лечение. Его продолжительность и эффективность, проведенные диагностические исследования и их результаты.

В конце этого раздела описываются вероятные причины, характер и время появления последнего обострения заболевания, указываются другие факторы, послужившие поводом для настоящей госпитализации больного, а также отражается динамика его заболевания от времени поступления в клинику до момента исследования.

Образец записи.

Считает себя больной с ноября 1976года. Заболела остро. После пребывания на сквозняке у больной к вечеру повысилась температура, появились боли в горле. Не лечилась. Спустя неделю боли в горле исчезли, нормализовалась температура, однако продолжала беспокоить общая слабость, недомогание, появились повышенная потливость, быстрая утомляемость. Через 10 дней после нормализации температуры внезапно во второй половине дня появился резкий озноб, повысилась температура до 39°. На следубщий день больная отметила болезненность и отечность правого коленного сустава, в связи с чем вызвала на дом участкового врача, по рекомендации которого была госпитализирована в больницу по месту жительства с диагнозом : ревматизм. После 1,5 месячного лечения ( пенициллин, аспирин) состояние значительно улучшилось: исчезли боли в суставе, нормализовалась температура, больная была выписана на амбулаторное лечение.

Спустя 3 дня приступила к работе. Была взята на диспансерный учет в поликлинике и регулярно два раза в год (весна, осень) принимала курсы противорецидивного лечения (аспирин, бициллин, витамины). До весны 1980 года чувствовала себя практически здоровой, продолжала работать. В марте 1980 года после съеденного мороженого к вечеру почувствовала першение, а затем боли в горле, повысилась температура до 38°, появились, общая слабость, разбитость, чувство ломоты в коленных, голеностопных суставах, колющие боли в области сердца. Обратилась за медицинской помощью в поликлинику, где ей был установлен диагноз : обострение ревматизма, в связи с чем она была направлена на стационарное лечение в ревматологическое отделение клинической больницы. В первые дни, несмотря на принимаемое лечение (аспирин, пенициллин), состояние больной не улучшалось, в связи с чем больной был назначен преднизолон. Спустя 3 недели состояние больной значительно улучшилось : нормализовалась температура, исчезли неприятные ощущения со стороны суставов и сердца, и больная была выписана на амбулаторное лечение под наблюдением ревматолога поликлиники по месту работы. Спустя 7 дней приступила к работе и до весны 1982 года чувствовала себя относительно удовлетворительно, хотя периодически отмечала ощущение ломоты в крупных суставах верхних и нижних конечностей. С апреля 1982 года начала отмечать появление одышки при умеренных физических нагрузках (ходьба, подъем по лестнице), появились периодические сердцебиения, отечность стоп во второй половине дня. Больная обратилась за медицинской помощью в поликлинику, где ей был установлен диагноз : порок сердца. От предложенного стационарного лечения больная отказалась, поэтому ей было назначено лечение в амбулаторных условиях ( антибиотики, название которых она не помнит). Самочувствие больной существенно не улучшилось.

В августе 1982 года после длительного пребывания на солнце внезапно усилилось сердцебиение, появилась одышка, появилась температура до 37,6°, развилась общая резкая слабость, появились головные боли. Машиной скорой помощи доставлена в терапевтическое отделение клинической больницы, где находится и по настоящее время. За период пребывания в клинике состояние больной несколько улучшилось: нормализовалась температура, исчезли головные боли, однако продолжает беспокоить одышка при незначительных физических нагрузках ( ходьба по палате, подъем с постели), сердцебиение, в том числе и во время сна, ощущение перебоев в работе сердца, чувство тяжести в области правого подреберья.