6.2.6. Дерматомиозит и беременность

Взаимоотношения между ДМ(ПМ) и беременностью мало изучены. Согласно отдельным наблюдениям и ретроспективным исследованиям, ДМ(ПМ) неблагоприятен как для беременной, так и для плода, поэтому беременность при ДМ(ПМ) считается проти­вопоказанной. Так, по данным G. Gutierrez и соавт. (1984), из 10 беременностей у 7 женщин, больных ДМ(ПМ), три закончи­лись спонтанным абортом в период до 20 нед беременности, другие три — внутриутробной смертью плода на 21—37й неделе бере­менности и 4 — преждевременными родами. Ретроспективное изу­чение 77 беременностей у 17 больных ДМ (15) и ПМ (2) да раз­вития заболевания позволило выявить спонтанные аборты лишь у 9%, перинатальную смерть — в 2,5% и преждевременные роды в 3,8%. Среди 18 наблюдавшихся женщин у 3 ДМ(ПМ) развился в первые 3 мес беременности и у одной больной — после кесарева сечения. Обострения болезни (в первые 3 мес беременности — у двух и после аборта — у одной) отмечены у других 7 женщин с ДМ(ПМ) в неактивной фазе.

G. King, S. Chow (1985) отмечают более обнадеживающие ре­зультаты ретроспективного анализа беременности и подчеркивают необходимость лечения кортикостероидами в случае обострения ДМ(ПМ), что ведет к благоприятному завершению беременности. Наблюдаются отдельные случаи развития острого ПМ во время беременности с быстрым эффектом кортикостероидов и благопри­ятным исходом беременности как для матери, так и для плода, в том числе с рождением близнецов [Ditzian-Kadanoff P. et al., 1988]. Следует подчеркнуть, что лечение кортикостероидами по показаниям (т. е. при активности процесса), как и прием поддер­живающих доз, можно продолжить, так как это практически не влияет на течение беременности, но прием НПВП и цитостатиков должен быть прекращен [Kitridou R., 1988]. Больные должны на­блюдаться ревматологом и акушером-гинекологом как в течение беременности, так и в послеродовой период (осмотр и проведение необходимых анализов не реже 1 раза в месяц).

6.3. Детский (ювенильный) дерматомиозит

ДМ(ПМ) в детском возрасте встречается приблизительно с одинаковой частотой у мальчиков и девочек, по данным некоторых авторов, может даже превалировать у мальчиков. Соотношение ДМ и ПМ примерно 2:1. По наблюдениям Б.. М. Анселл (1983), ^ДМ у детей чаще развивается в возрасте 4—10 лет и в 50% слу­чаев имеет острое начало.

A. Bohan и J. Peter (1975) выделили ДМ(ПМ) у детей как особую форму в связи с выраженностью и частотой васкулита в этой группе. Прогноз ДМ в детском возрасте оценивается различ­но. A. Roze и J. Walton (1966) считают его лучше, чем при ДМ взрослых: среди наблюдавшихся ими 19 больных в возрасте до 20 лет не было летальных исходов по сравнению с 39% леталь­ности у взрослых. Из 118 детей с ДМ(ПМ), наблюдавшихся Л. А. Исаевой и М. А. Жвания (1978), 13 больных умерли, у 20 развилась тяжелая инвалидность, у остальных лечение сопровождалось улучшением состояния со снижением активности и клинико--лабораторной ремиссией у ряда из них. У 10 больных дли­тельность ремиссии составила 10—13 лет, что позволяет условно говорить о выздоровлении.

Клинические и лабораторные проявления в целом сходны с картиной ДМ(ПМ) взрослых, однако имеются и некоторые осо­бенности, связанные с выраженными васкулитами и микроангиопатиями, нередко более острым началом и экссудативный компо­нентом (отеки, синовиты и др.), последующим развитием распро­страненного кальциноза тканей.

Заболевание начинается чаще с лихорадки, резкой боли в мыш­цах, кистях и стопах, нарастающей мышечной и общей слабости, прогрессирующим снижением массы тела.

Поражение кожи отмечается у большинства больных в виде лилового оттенка лица или характерной гелиотропной эритемы в периорбитальных областях, высыпаний в области лба, век, иног­да щек, шеи, передней и задней поверхности грудной клетки, ко­нечностей. Нередко параллельно развивается отек кожи, подкож­ной клетчатки, периартикулярных тканей, иногда имитирующий или действительно сочетающийся с синовитами. В области ногте­вого ложа иногда имеются микронекрозы (васкулит), телеангиэктазии; над суставами кисти — эритема Готтрона (с характер­ным цианотично-белесоватым оттенком, атрофией и восковидным шелушением или более яркая). При тяжелых васкулитах возмож­ны изъязвления и некрозы кожи, висцеральных органов (кишеч­ник и др.).

Поражение мышц характеризуется нарастанием мышечной слабости и обездвиженности больных, часто более выраженным болевым компонентом, что иногда трудно дифференцировать от полиартрита. Появляющиеся дисфагия и дисфония уже не позво­ляют сомневаться в диагнозе ДМ(ПМ), но иногда наводят на мысль о неврологической симптоматике. Особенно неблагоприятно нарастающее поражение дыхательной мускулатуры с развитием дыхательной недостаточности и нередко присоединяющейся аспирационной или застойной пневмонией, что является одной из ос­новных причин летального исхода при остром и торпидном к лече­нию, а иногда недостаточно активно леченном ДМ(ПМ) у детей.

Нередко поражаются миокард, легкие (интерстициальная пневмония) и пищеварительный тракт. Появление абдоминальных болей, иногда сопровождающихся кровотечением, обычно свиде­тельствует о наличии васкулопатии, язвенной и иногда перфоративной патологии кишечника.

При более постепенном развитии клинической картины болезни вначале появляются небольшая мышечная слабость, иногда — кожные высыпания, умеренные синовиты и тендиниты, синдром Рейно. При нарастающем поражении мышц тазового пояса ребе­нок часто падает, затем выявляется ограничение движений, раз­виваются стойкие контрактуры в суставах конечностей, атрофия мышц и, наконец, выраженная, иногда генерализованная кальцинация в области подкожной клетчатки и мышц, что вместе взятое приводит к почти полной обездвиженности и тяжелой инвалидизации больных при ювенильном ДМ(ПМ). Кальциевые отложения появляются в среднем через 16 мес от начала заболевания, изъ­язвляются, иногда инфицируются и при преимущественном отло­жении в области конечностей, тазового и плечевого пояса способ­ствуют образованию контрактур, ограничению движений и иммо­билизации больных в подростковом и молодом возрасте. Показано, что кальциноз развивается у 65% не леченных стероидами боль­ных. Механизмы кальцинации мало изучены, но связь с предше­ствующим воспалением, васкулопатией и некротическими измене­ниями не вызывает сомнений. Обсуждается роль щелочной реакции и увеличения содержания щелочной фосфатазы в месте воспале­ния, локального повышения уровня кальция, фосфора и гликозаминогликанов. Лабораторные параметры фосфорнокальциевого метаболизма остаются в норме.

Острая фаза ДМ характеризуется высоким уровнем сыворо­точной креатинфосфокиназы и других «мышечных» ферментов, креатинурией, хотя в отдельных случаях содержание креатинфос­фокиназы временно или стойко (при выраженном истощении) остается в пределах нормы. СОЭ повышается значительно лишь у '/з больных. Нередко повышен титр антиядерных антител, но уровень антител к ДНК и комплемента остается в норме.

По наблюдениям Л. А. Исаевой и М. А. Жвания (1980), крите­рии активности ДМ у детей включают клинические признаки, дан­ные инструментального и морфологического исследования, особое внимание обращено на лабораторные показатели. Значительное повышение уровня сывороточных ферментов — креатинфосфоки­назы, лактатдегидрогеназы, АсАТ, креатина крови и суточной мочи, наряду со снижением содержания креатинина характеризу­ют высокую активность процесса. При этом нередко отмечается увеличение содержания С-реактивного белка, -глобулинов, повы­шение СОЭ (>25 мм/ч). При умеренной активности эти измене­ния менее выражены, а при минимальной — практически отсут­ствуют.

С помощью электромиографии выявляют функциональные из­менения миогенного типа. При капилляроскопии обнаруживают дилатацию ногтевых капилляров, иногда — аваскулярные поля, особенно при сочетании ДМ с ССД.

Мышечная биопсия характеризуется наличием воспалительных и дегенеративных изменений наряду с признаками регенерации (клеточная инфильтрация и некроз, фагоцитоз некротизированных волокон, интерстициальный фиброз). Наиболее характерны для ДМ у детей выраженная васкулопатия, аваскулярные зоны, инфаркты мышц, лимфоцитарная инфильтрация сосудов. Эндоте­лий мелких сосудов выглядит набухшим и выступает в просвет. Наряду с воспалительным компонентом, набуханием, некрозом и облитерацией сосудов у большинства больных наблюдаются слу­чаи, когда признаки клеточного воспаления отсутствуют. При электронной микроскопии в эндотелиальных клетках вы­являют некроз, дегенерацию и элементы регенерации. Измененная эндотелиальная клетка нередко содержит цитоплазматические включения, агрегаты тубулярных структур, свободных и окружен­ных эндоплазматической сетью. Изменения эндотелия и мембран способствуют развитию тромбоза сосудов. Тромбоз капилляров, мелких артерий и вен мышечной ткани сочетается с поражением и окклюзией мелких сосудов, ведет к ишемии мышц. Наряду с этим отмечается атрофия миофибрилл, особенно на периферии мышечного пучка. Наблюдаются и отдельные элементы регенера­ции мышц. В стенке сосудов и рядом выявляют также иммуноглобулины, фибрин и компоненты комплемента, но они не обнаружи­вают четкой связи с выраженностью воспаления или сосудистой патологии.

Васкулопатию выявляют морфологически и в других органах. Так, своеобразный эндартериолит с поражением эндотелия и на­личием тубулоретикулярных включений обнаруживают в дерме на­ряду с мононуклеарной ее инфильтрацией. Эндартериопатия желудочно-кишечного тракта ведет к перфорации тонкого кишечни­ка — тяжелого осложнения ДМ у детей. Возможна и другая сосудистая патология, например поражение сетчатки глаз с на­рушением зрения.

Таким образом, ДМ у детей имеет определенные отличия: 1) наличие распространенного васкулита, проявляющегося клини­чески и особенно при морфологическом исследовании; 2) частое развитие подкожного кальциноза (в 5 раз чаще, чем у взрослых), характеризующего активный и прогрессирующий процесс, и 3) от­сутствие сочетаний с опухолевым процессом.

Ассоциации ДМ с другими заболеваниями соединительной тка­ни у детей наблюдаются сравнительно редко.

Диагноз ювенильного или детского ДМ основывается преиму­щественно на клинических признаках (симметричная нарастающая слабость мышц плечевого и тазового пояса, типичные кожные из­менения и др.), подтвержденных повышением уровня креатинфосфокиназы, данными электромиографии и биопсии мышц.

При выраженных высыпаниях заболевание дифференцируют с СКВ, а при наличии полимиозита без изменений кожи — с по­ражением мышц вирусной, паразитарной (трихинеллез) и иной этиологии или (при хроническом течении) с различными вариан­тами мышечной дистрофии, врожденных миопатий. Иногда ДМ(ПМ) у детей протекает с признаками склеродермии (overlap-синдром) или склеродермоподобными изменениями, а в 1/3 слу­чаев сопровождается артритом и требует проведения дифферен­циальной диагностики с ювенильным хроническим полиартритом.

Прогноз заболевания при условии своевременной адекватной и длительной терапии чаще благоприятный. Однако случаи пол­ного выздоровления редки, чаще остается мышечная атрофия и образуются миофасциальные кальцинаты, нередки рецидивы забо­левания. У некоторых больных при недостаточно активном лечении или резистентности к терапии развиваются резко выраженные контрактуры конечностей, диссеминированная кальцинация тканей или отдельные массивные кальцинаты, дистрофия мышц, общее истощение, что обусловливает тяжелую инвалидизацию. Эти изме­нения, к сожалению, в отличие от активной фазы практически не­обратимы.

Наиболее прогностически неблагоприятны поражения дыха­тельных мышц, включая диафрагму, выраженная дисфагия, нередко ведущая к аспирационной пневмонии, а также васкулопатия, тромбозы и некрозы пищеварительного тракта. S. Bitnum и соавт. (1964), подчеркивая частоту васкулитов при ДМ у детей, отметили, что у 1/4 детей причиной смерти явились желудочно-кишечные кровотечения и перфорация. В. Banker и М. Victor (1966) при анализе клинических и анатомических проявлений ДМ у 8 умерших детей обнаружили распространенные васкулиты с кишечными геморрагиями и перфорацией у 7 из них.

Лечение. Преднизолон назначают по 1,5—2 мг/кг массы тела, преимущественно в утренние часы (однократно или в 2 приема), при достижении эффекта очень медленно снижают дозу и пере­ходят на альтернативный курс — через день. Проведение стероидной терапии должно быть длительным (многомесячным и часто многолетним) под контролем определения уровня креатинфосфокиназы в сыворотке крови, жизненной емкости легких, мышечных функций.

В качестве поддерживающей дозы выбирается минималь­ная, но способная контролировать (подавлять) процесс, так как осложнения и ухудшение состояния больных в дальнейшем могут быть связаны как с проводимой терапией (стероидная спондилопатия, сахарный диабет, замедление роста), так и ее недостаточ­ностью (обострения, кальцинация). При отсутствии эффекта, а также противопоказаниях к использованию достаточно высоких доз кортикостероидов или осложнений стероидной терапии пока­заны цитостатики (лучше в сочетании с индивидуально приемле­мыми дозами кортикостероидов). Можно использовать также азатиоприн по 1,5—2,5 мг/кг массы тела, циклофосфамид до 4 мг/кг, хлорамбуцил по 0,5—1 мг/кг массы тела.

Препаратом выбора при ДМ(ПМ) является метотрексат, кото­рый в острый период болезни вводят внутривенно по 25—30 мг, а затем внутрь — по 5 мг в неделю или 0,3 мг/кг массы тела в неделю, аналогично схеме, используемой при РА.

Обычно через 2—3 мес отмечается улучшение клинической симптоматики, снижение лабораторных признаков активности болезни, что позволяет уменьшить дозы препаратов и постепенно переходить с подавляющей на индивидуализированную контроли­рующую процесс терапию в течение года, отрабатывая поддержи­вающие дозы для последующего лечения.

При появлении кальцинатов назначают колхицин по 0,65 мг 2—3 раза в день, внутривенно вводят Na₂ЭДТА, трилон Б местно, иногда удаляют отдельные кальцинаты хирургическим путем.