5.2. Клиническая картина

Клиническая картина болезни разнообразна: помимо характер­ного для ССД поражения кожи и опорно-двигательного аппарата, не менее распространена свойственная болезни сосудистая патология, которая наряду с соединительнотканными изменениями со­ставляет основу висцеральной патологии. При ССД практически каждый орган и ткань прямо или опосредованно могут вовлекаться в патологический процесс, отражая системность заболевания. Однако у каждого конкретного больного имеется свой симптомокомплекс, зависящий от преобладающих локализаций процесса, характера течения, стадии болезни, проводимого лечения и др.

Основные клинические и лабораторные признаки ССД, выяв­ленные у наблюдавшихся нами 300 больных по данным анамнеза и клинического исследования, представлены ниже.

Проявления болезни %

Синдром Рейно .................. 95

Лихорадка .................... 60

Похудание (на 10 кг и более) ............. 40

Трофические нарушения ............... 64

Поражение кожи .................. 90

» мышц .................. 64

» суставов ................. 91

» костей (остеолиз) ............. 41

» лимфатических узлов ............ 40

» серозных оболочек ............. 59

Поражение легких ................. 79

» сердца ................. 83

» желудочно-кишечного тракта ......... 69

» почек .................. 39

» нервной системы .............. 43

Увеличение СОЭ (более 20 мм/ч) .........70

Гиперпротеинемия (более 85 г/л) .........60

Гипергаммаглобулинемия (более 19 г/л) ...... 64

Антинуклеарный фактор (+) 75

Ревматоидный фактор (+) .............. 40

Поражение кожи, характерное для болезни, легло в основу названия — склеродермия (твердокожие). В настоящее время кожный синдром сохраняет ведущее значение среди других клини­ческих критериев диагностики ССД ввиду частоты, своеобразия и яркости проявлений его, позволяющих распознать болезнь в ти­пичных случаях уже при первом взгляде на больного. При этом поражение кожи расценивается как одна из локализаций склеродермического процесса, наиболее доступная для исследования и в то же время отражающая изменения, свойственные другим лока­лизациям его и заболеванию в целом. Изучение кожи с помощью современных методов исследования позволяет вскрыть некоторые закономерности морфогенеза и патогенеза ССД.

Распространенность и выраженность кожных проявлений варь­ируют от незначительных изменений, с преимущественной лока­лизацией в области кистей (пальцев) и лица, как это наблюдается иногда при хроническом течении болезни, до тяжелой тотальной индурации кожи, что свойственно быстро прогрессирующей скле­родермии. У отдельных больных поражение кожи может быть минимальным, малозаметным или отсутствовать наряду с наличи­ем других проявлений ССД; эти формы описаны как преимущественно висцеральная склеродермия или системный прогрессирую­щий склероз без склеродермии [Тареев Е. М., Гусева Н. Г., 1970; Rodnan G. P., 1979, и др.].

Кожные изменения при ССД разнообразны и по своим клини­ческим проявлениям. Помимо характерного склеродермического поражения кожи, проходящего стадии плотного отека, индурации и атрофии, наблюдаются гиперпигментация (очаговая или диф­фузная), иногда с очагами депигментации, сосудисто-трофиче­ские нарушения (эритема, изъязвления, некрозы, телеангиэктазии, гиперкератоз, изменение ногтей, облысение и др.).

Так, среди наблюдавшихся нами больных характерное для склеродермии поражение кожи, проходящее стадии плотного отека, индурации и (или) атрофии, было выражено у ¾ больных; у остальных было стертым, носило очаговый характер или отсут­ствовало. У 23% больных превалировали изменения по типу плотного отека, у 47% — индурация и лишь у 7% — атрофия. Плотный безболезненный отек первоначально локализуется сим­метрично в области кистей, особенно пальцев, которые приобрета­ют «сосископодобный» вид. При хроническом течении эти измене­ния могут сохраняться в течение ряда лет, постепенно переходя в индуративную фазу, а при подостром, протекающем нередко с overlap-синдромом, плотный отек кожи имеет преходящий харак­тер, но чаще упорен, фаза индурации не выражена. В отличие от этих вариантов при быстропрогрессирующей (острой) склеродер­мии плотный отек более распространен и уже через несколько недель или месяцев эволюционирует в диффузную индурацию с преимущественным поражением кожи дистальных отделов конеч­ностей, лица и туловища.

Фазе индурации, которая наблюдалась нами у 63% больных, придается наибольшее диагностическое значение. Действительно, изменения кожи в этот период с характерными чертами маскообразности и склеродактилии позволяют поставить правильный диагноз уже при первом взгляде на больного, но чаще они явля­ются сравнительно поздними, что значительно снижает диагно­стическую ценность этого признака. Атрофия кожи наблюдается реже и обычно при хроническом течении болезни, нередко в соче­тании с умеренной индурацией пальцев рук, очагами гиперпигментации, телеангиэктазиями, трофическими нарушениями. Клиниче­ски при осмотре преобладает одна из стадий поражения, но в процессе наблюдения можно проследить их эволюцию как в сто­рону прогрессирования (например, от плотного отека к индура­ции), так и обратного развития под влиянием комплексной тера­пии, включающей D-пеницилламин и кортикостероиды.

По мере прогрессирования процесса развивается характерная для больных маскообразность лица с натяжением кожи, кисетообразными морщинами вокруг рта, истончением губ, носа, ограни­чением открывания рта (рис. 5.1).

Измерение дистанции между зубами максимально открытого рта, как и измерение складки в области предплечья, выраженности контрактур с использованием гониометра и метода отпечатков применяют для контроля эффективности проводимой терапии и динамики процесса.

Рис. 5.1. Маскообразность лица, телеангиэктазия, кисетообразные морщины во­круг рта.

Преобладающая локализация характерных для склеродермии кожных изменении — лицо и руки (пальцы, дорсальные поверхно­сти кистей, предплечья), реже — ноги, при более распространен­ном процессе отмечается также поражение кожи груди, спины (чувство «корсета», «панциря») или тотальное—всей кожи туло­вища и конечностей, иногда в сочетании с общим истощением и своеобразной мумификацией.

Среди наблюдавшихся нами больных превалировало, как и по данным других авторов, поражение кожи дистальных отделов ко­нечностей и лица; у 20% больных отмечен генерализованный или диффузный характер поражения.

С большой частотой при склеродермии наблюдается гиперпигментация кожных покровов, иногда как один из первых симпто­мов болезни. Пигментация нередко появляется постепенно, неза­метно или остается после летнего загара и далеко не сразу обра­щает на себя внимание больных. Чаще она имеет очаговый харак­тер — в виде отдельных участков темно-бурой, серой или коричне­вой пигментации на лице, груди, предплечьях, в складках кожи и т. д., несколько реже — диффузный характер; может быть резко выраженной, симулируя явления аддисоновой болезни, которая ошибочно диагностируется у большинства из этих больных. Слизистые оболочки, как правило, не пигментируются. Иногда участки гиперпигментации кожных покровов чередуются с участ­ками депигментации, что наряду с другими изменениями создает пестроту окраски кожи, расценивающуюся как пойкилодермия.

Нередко отмечают повышенную сухость кожи и гиперкератоз, особенно в области ладоней и стоп, которые часто совпадают с

Стр. 316

Мы отметили также нередкое варикозное расширение вен голеней у наших больных (у 24) и еще более часто — расширение или усиление венозного рисунка, особенно в области груди, воз­можно, связанного с истончением кожи у этих больных. Следует иметь в виду, что поражение кожи при ССД может отсутствовать или быть мало выраженным. Иногда при наличии свойственной склеродермии сосудистой и (или) висцеральной симптоматики мы наблюдали лишь стертые или очаговые изменения кожи.

Под стертым кожным синдромом мы подразумеваем сравни­тельно мало выраженные изменения кожи, которые выявляются лишь при целенаправленном осмотре или морфологическом иссле­довании, когда уже возникает мысль о ССД. У одних больных это небольшой отек или набухлость пальцев рук, у других — неко­торые черты маскообразности лица без видимого или ощутимого изменения собственно кожи, у третьих — некоторая ригидность или, наоборот, атрофия кожных покровов, единичные телеангиэктазии. Подобные или близкие изменения наблюдаются и при других состояниях и поэтому сами по себе не имеют большой диагностической ценности, но приобретают ее на фоне других признаков болезни; им мы придаем большое значение при диагно­стике атипичных, преимущественно висцеральных форм ССД.

У отдельных больных ССД наблюдалось поражение кожи по типу очаговой склеродермии, причем у двух из них имелась также некоторая амимия лица, у одной — телеангиэктазии, у одной — гиперпигментация и сухость кожных покровов, еще у одного боль­ного очаговое поражение перешло в диффузную индурацию и гиперпигментацию кожи. Изменения кожи у этих больных были в виде очагов уплотнения и(или) гиперпигментации (пигментная форма), единичных или множественных, расположенных на туло­вище или конечностях. Преобладала бляшечная форма, лишь у 3 больных было поражение кожи по типу «удара саблей».

Значимость поражения кожи подчеркивается использованием характерных изменений, кожи как основного признака в крите­риях АРА [Masi A. et al., 1980] и в рабочих классификациях ССД. Так, С. Le Roy и соавт. (1988) предлагают выделять три формы ССД: 1) диффузный, 2) лимитированный (по поражению кожи) системный склероз, 3) перекрестный (overlap) синдром. A. Barnett и соавт. (1988) классифицируют ССД по поражению кожи на 3 типа: склеродактилия, проксимальная и диффузная склеродер­мия. Отмечена частичная корреляция распространенности кожных изменений с выраженностью висцеральных проявлений, скоростью прогрессирования заболевания и прогноза. Однако эта корреляция наблюдается не всегда, что наиболее очевидно при преимущест­венно висцеральных формах заболевания [Rodnan G., 1979; Barr W., Robinson J., 1988], и, по нашему мнению, именно ско­рость прогрессирования патологического процесса определяет степень распространенности и выраженность поражения кожи, как и внутренних органов, что отражено в отечественной классифика­ции ССД. Сосудистые нарушения и синдром Рейно служат ранним и час­тым проявлением ССД, отражают генерализованный характер бо­лезни.

Наиболее характерны вазомоторные нарушения по типу синд­рома Рейно в виде вазоспастических кризов, сопровождающихся побелением и (или) цианозом и чувством онемения пальцев рук, реже — ног. Возникают эти расстройства спонтанно или чаще при воздействии холода, волнении.

Следует дифференцировать синдром Рейно от болезни Рейно, которая внешне характеризуется теми же признаками на перифе­рии (эпизоды синдрома Рейно), но, по критериям Е. Alien, G. Brown (1932), является чисто функциональной патологией, начинаю­щейся в первом или втором десятилетии жизни без признаков окклюзии сосудов и какого-либо первичного заболевания, которое могло быть причиной сосудистых спазмов. Не говоря о возрастном диапазоне, само наличие склеродермического процесса с характер­ным для него облитерирующим поражением артерий и артериол позволяет легко исключить болезнь Рейно. Однако в начале забо­левания в случаях, когда синдром Рейно является первым и единственным признаком ССД на протяжении ряда лет, диффе­ренциальная диагностика с болезнью Рейно весьма затруднена.

Среди наблюдавшихся нами больных вазомоторные нарушения по типу синдрома Рейно отмечены у 95%, причем у 85% из них они были выраженными, а у 67% — первым или одним из первых симптомов болезни. Иногда они развивались почти одновременно с другими признаками болезни (суставными, кожными, висцераль­ными), но чаще предшествовали им (от 2 нед до 23 лет).

Для ССД характерно прогрессирование вазоспастических на­рушений как в отношении интенсивности, так и распространенно­сти их. Начало синдрома Рейно может не фиксироваться больным и обратить на себя внимание лишь в дальнейшем при выражен­ности кризов или развитии трофических нарушений (изменение ногтей, трофические язвы на пальцах и т. д.).

Такое постепенное развитие вазомоторных нарушений по типу синдрома Рейно мы нередко наблюдали у больных с хроническим течением ССД. У некоторых из них в анамнезе была симпатэктомия, которая дала лишь небольшое и кратковременное улучшение периферического кровообращения у больных, а затем наблюдалось дальнейшее прогрессирование болезни.

Возможно и внезапное, сравнительно острое развитие синдрома Рейно, иногда после перенесенной ангины, охлаждения, стрессовой ситуации.

У 10% больных мы наблюдали нарушения, которые условно обозначили как «стертые» проявления синдрома Рейно, так как отсутствовали характерные периферические кризы, но имелись повышенная чувствительность к холоду или зябкость рук и ног, онемение пальцев рук без изменения внешнего вида их или, наобо­рот, — акроцианоз, генерализованные ангиоспазмы, цереброспазмы. Стертый синдром Рейно чаще отмечался при подостром течении ССД и мог в дальнейшем исчезнуть или эволюционировать в характерный синдром Рейно. Иногда уже с детства или юношес­кого возраста наблюдались небольшие сосудистые сдвиги, которым не придавали особого значения, расценивая их как наследуемые конституциональные особенности, что подтверждалось семейным анамнезом, или временные нарушения возрастного (эндокринного) характера. Однако в дальнейшем постепенно или чаще бурно (после ангины, гриппа или стресса) развивались характерные и иногда очень мучительные проявления синдрома Рейно.

Сохраняя, подобно классическому синдрому или болезни Рей­но, преимущественную локализацию в области пальцев рук и за­хватывая вначале один или несколько пальцев, вазоспастические нарушения при ССД имеют быструю тенденцию к распростра­нению на все пальцы, затем могут вовлекаться кисть и стопы; у отдельных больных они возникают вначале на ногах. Кроме того, аналогичные вазомоторные нарушения нередко развиваются также в области носа, подбородка, языка. Естественно, эти реакции особенно отчетливы в дистальных отделах конечности.

В случае преимущественной локализации на ногах сосудистые нарушения иногда квалифицируются как облитерирующий эндартериит. Дифференциальную диагностику затрудняют такие приз­наки, как холодные, цианотичные стопы, симптом перемежаю­щейся хромоты, однако важно отметить, что пульс на аа. pedis и tibialis у больных ССД обычно прощупывается (даже при гангре­нозных изменениях!). Это обусловлено различием в калибре пора­женных сосудов (малых артерий и артериол при склеродермии и крупных—при эндартериите), хотя облитерирующий характер поражения сосудов свойствен обеим нозологическим формам.

Сложны в диагностическом отношении также аналогичные вазомоторные нарушения в области лица, которые часто характе­ризуются лишь онемением той или иной части лица (подбородка, носа, щеки, языка).

При локализации сосудистых нарушений в области языка у .отдельных больных мы наблюдали резкий цианоз языка в период криза и даже нарушения артикуляции в этот период (подобно синдрому «перемежающейся хромоты»).

Распространенный характер вазоспастических нарушений в подобных наблюдениях очевиден. Еще более отчетлива эта особен­ность синдрома Рейно при ССД у больных с симптоматикой поражения сосудов мозга, сердца, легких, почек, проявляющегося сжимающей болью в сердце, чувством нехватки воздуха, голово­кружением или головной болью, иногда рвотой, обморочным со­стоянием, повышением АД, ухудшением зрения и выпадением отдельных полей зрения в этот период. У ряда больных типичные признаки синдрома Рейно на кистях отмечены одновременно с болью в области сердца. В противоположность стенокардии интен­сивность и частота болевых приступов с годами (как по мере продолжительности болезни, так и в отношении возраста больных) не может быть более выраженной, чем в дальнейшем, или прогрес­сировать в течение какого-то периода, а затем стихать.

Аналогичную закономерность выявляют у отдельных больных и в отношении синдрома Рейно, который может быть более выра­женным в начале заболевания или распространяться и прогресси­ровать в течение ряда лет, а затем отступать на второй план.

Генез гипертензии при ССД различен. В целом больным ССД более свойственно пониженное АД. Повышение АД (транзиторное или стойкое) наблюдается у больных с поражением почек (острая или хроническая склеродермическая нефропатия) и распростра­ненным синдромом Рейно. Следовательно, одним из патогенетиче­ских механизмов артериальной гипертензии при ССД является генерализованный вазоспастический феномен, включая участие сосудов почек. Не исключена возможность самостоятельного раз­вития гипертонической болезни при ССД как сопутствующего заболевания.

Нарушения в сосудистой сфере при ССД приводят, как пра­вило, к значительным циркуляторным расстройствам, особенно выраженным в дистальных отделах конечностей.

Среди наблюдавшихся нами больных у 43% имелись множест­венные, рецидивирующие и длительно не заживающие, нередко симметрично расположенные изъязвления и нагноения на кончи­ках пальцев, реже — некрозы, начальная гангрена (рис. 5.3); иногда трофические язвы имелись также в области костных вы­ступов (над суставами), в области ушных раковин и даже век. Кроме того, у ряда больных имелись глубокие или более поверх­ностные трофические язвы, не склонные к заживлению.

Отчетливы сосудистые расстройства, свидетельствующие о хро­нической аноксии тканей, при развитии стойкого акроцианоза пальцев рук, реже — ног, усиливающегося до «чугунного» при охлаждении, волнении и других факторах. У 5% больных при прогрессировании тяжелого сосудистого поражения конечностей, в период активации патологического процесса или в терминальной стадии, развилась сухая гангрена в области ногтевых фаланг пальцев рук и ног, у 5 больных (в терминальный период) — также в области носа.

Участие трофических нарушений и состояния гипоксии тканей очевидно также в развитии остеолиза ногтевых фаланг, наблю­дающегося чаще у больных с выраженным синдромом Рейно.

В генезе сосудистых нарушений и синдрома Рейно лежит сложный комплекс внутрисосудистых изменений и патология собственно сосудов, что выявляется и отчетливо демонстрируется с помощью функциональных и морфологических исследований.

При ангиографическом исследовании конечностей больных склеродермией обнаружены выраженные артериальные изменения в дистальных отделах пальцев с зонами неравномерного сужения и полной обструкции, а также отсутствие сети дополнительных капилляров (анастомозов) в противоположность тому, что наблю­дается, например, при РА.

Рис. 5.3. Некроз IV и частичная ампутация III пальца правой кисти в связи с начальной гангреной.

Весьма информативны для выявления и уточнения характера сосудистой патологии капилляроскопические исследования ногте­вого ложа и бульбарной конъюнктивы. Практически у всех боль­ных ССД обнаружены те или иные изменения формы и функций капилляров, замедление кровотока и стаз, снижение числа капил­ляров и наличие «аваскулярных полей», отражающих выражен­ность сосудистых нарушений с прогрессирующим запустеванием микроциркуляторного русла. Биомикроскопия может быть исполь­зована для ранней и дифференциальной диагностики ССД, выяв­ления больных с риском развития ее [Гусева Н. Г. и др., 1983; Аникина Н. В. и др., 1984; Marioq Н., 1981; Thompson R. et al., 1984; Houtman N. et al„ 1986; Wong M. et al., 1988; Kallenberg C., 1988]. '

Вазомоторные расстройства являются важным механизмом развития поражения почек при ССД. Р. Cannon и соавт. (1974) при введении в почечную артерию больным с клиническими при­знаками склеродермической нефропатии ¹³¹Хе установили сокра­щение объема, перфузата и задержку прохождения контраста в корковом слое почек, свидетельствующие о наличии вазоспазма. Индуцированный холодом кожный феномен Рейно сопровождался сокращением кровотока в коре почек на 32% (у здоровых лиц — на 10%).

Больные ССД чаще умирают вследствие почечной недостаточ­ности в холодное время года: летальность осенью и зимой состав­ляет 76%, весной и летом— 24% [Ritz E., 1981]. Обсуждается возможная роль холодовой экспозиции в возникновении или усилении висцерального синдрома Реино с уменьшением перфузии коры почек и активации системы ренин — ангиотензин как одного из факторов острой склеродермической почки.

Как показали исследования Н. В. Аникиной и соавт. (1986), нарушения микроциркуляции, выявленные при биомикроскопии конъюнктивы, исследовании агрегационной способности клеточных элементов крови, обмена фибриногена в крови, кожного и мышеч­ного кровотока, активности ренина плазмы, более выражены в группе больных с поражением почек и коррелируют с тяжестью почечной патологии. Наиболее неблагоприятный прогностический признак — повышение активности ренина, отмеченное преиму­щественно при выраженной хронической и острой склеродермиче­ской нефропатии. Использование блокатора ангиотензинконвертирующего фермента (каптоприл) дает положительный эффект у ряда больных и улучшает тем самым прогноз болезни.

Наличие спастического феномена никак не исключает органи­ческого изменения сосудов, но на ранних этапах развития бо­лезни и поражения сосудов, в частности до развития в них облитерирующих изменений, функциональный спастический компонент является ведущим в генезе ишемических нарушений как в конеч­ностях, так и, по-видимому, в почках.

Следующей не менее важной локализацией сосудистых изме­нений являются легкие с их разветвленной и богатой сосудистой сетью, где функциональные исследования также позволяют неред­ко выявить нарушения циркуляции.

При изучении легочного кровообращения методом гаммарадио­графии (с альбумином, меченным ¹³¹!) обнаружено, что снижение объема сосудистого ложа легких выявляется не только при пневмосклерозе, но и у отдельных больных с ранней стадией болезни без клинико--рентгенологических признаков фиброза легких. В группе больных с картиной выраженного склеродермического пневмосклероза уменьшение величины «легочного объема крови» было наиболее выражено и отражало, по-видимому, облитерирующее поражение сосудистой сети и глубокие склеротические изме­нения в самой паренхиме легких с запустеванием сосудов. Сниже­ние этой величины у больных без клинических и рентгенологи­ческих признаков пневмосклероза могло свидетельствовать либо об изолированном, но уже тяжелом органическом (облитерирующем) поражении сосудов, либо о спастическом состоянии сосудов легких. Уменьшение объема сосудистого ложа легких у отдельных больных уже на начальном этапе болезни указывает скорее на наличие функционального, спастического компонента и со стороны легочных сосудов, аналогичного периферическому синдрому Рейно и свойственного в целом болезни, особенно на ранних эта­пах ее развития.

О спазме легочных сосудов, спровоцированном холодом, сооб­щают М. Naslund с соавт. (1981) и другие авторы. Легочную гипертензию обнаруживают нередко при катетеризации, в том числе у больных без клинических признаков правожелудочковой недостаточности, которые выявлялись лишь при средней и тяже­лой степени легочной гипертензии. У ряда больных признаки легочного фиброза были небольшими или отсутствовали. Сочета­ние синдрома Рейно и нарушения легочных функций может быть первым признаком ССД [Albers R. et al., 1989].

Мы поддерживаем мнение G. Rodnan (1979) о том, что мно­гие случаи «первичной» легочной гипертензии с синдромом Рейно являются, по-видимому, ССД без выраженной кожной патологии и что функциональные сосудистые изменения в легких, как и в почках, могут расцениваться как проявления «внутреннего» синд­рома Рейно [Гусева Н. Г., 1973]. Описаны также случаи дисфунк­ции сердечной деятельности при воздействии холода у больных ССД [Ellis W. et al., 1986].

Таким образом, клинические наблюдения и современные функ­циональные исследования позволяют сделать вывод о генерализованном характере вазоспастических реакций при ССД как на периферии, так и во внутренних органах, и считать проявления собственного синдрома Рейно как одну из частных, наиболее до­ступных наблюдению и исследованию локализаций процесса.

Нарушения микроциркуляции и поражение сосудов, их харак­тер и локализация должны обязательно учитываться при выборе терапевтического комплекса.

Таким образом, ранние и нередко превалирующие в клиниче­ской картине ССД сосудистые нарушения отражают важные пато­генетические и частично этиологические механизмы развития бо­лезни, могут быть использованы для ранней и дифференциальной диагностики, имеют прогностическую значимость и в значительной степени определяют программу лечения и диспансеризации боль­ных ССД.

Суставно-костно-мышечный синдром служит одним из наибо­лее частых и характерных проявлений ССД, в связи с чем имеет большое диагностическое и дифференциально-диагностическое значение. Поражение суставов выступает на первый план по ча­стоте среди других изменений опорно-двигательного аппарата, в то же время это один из начальных признаков болезни, уступаю­щий в этом отношении лишь синдрому Рейно, что определяет его роль в ранней диагностике ССД.

Суставный синдром при ССД весьма многообразен и варьирует от преходящих артралгий до тяжелых деформаций, почти полно­стью обездвиживающих больных.

Полиартралгии — наиболее частый и ранний признак суставного синдрома при ССД.

Боль в суставах варьирует от незначительной или умеренной, но довольно упорной до резко выраженной с периодом почти пол­ной обездвиженности больного на высоте их. Чаще боли симмет­ричны и локализуются преимущественно в кистях и крупных суставах, реже имеют распространенный характер, затрагивая нижнечелюстные, грудино-ключичные, тазобедренные суставы и позвоночник. У некоторых больных с артралгиями отмечаются утренняя скованность, тугоподвижность и болевые контрактуры.

Полиартрит при ССД заслуживает внимания с двух точек зрения: как общий признак, сближающий склеродермию с большой группой болезней суставов (в частности, с РА), и в то же время как частное проявление болезни со своими особенностями, имею­щими диагностическое и дифференциально-диагностическое зна­чение.

Трудности распознавания склеродермического полиартрита связаны с одновременным поражением кожи, мышц и периартикулярных тканей.

Полиартрит с преимущественно экссудативными изменениями нередко рецидивирует и весьма близок по клинической картине РА, который, как правило, и диагностируется в начале заболевания у этих больных, однако экссудативные явления обычно менее выражены и в ходе эволюции полиартрита не обнаруживают гру­бых деструктивных изменений, свойственных РА.

Наряду с полиартралгиями экссудативный полиартрит может быть лишь в дебюте заболевания; в последующем он приобретает хронический характер, что, возможно, обусловлено и проводимой терапией. Иногда экссудативный компонент сохраняется во время обострении, но постепенно нарастают пролиферативные и даже появляются деструктивные изменения. Этот вариант создает мак­симальные затруднения при дифференциальной диагностике с РА и другими полиартритами; рассматривается отдельными авторами как сочетание двух заболеваний или overlap-синдром.

Наличие экссудативного или экссудативно-пролиферативного полиартрита у больных ССД, как и явления подострого синовита при морфологическом исследовании, всегда указывают на высокую активность патологического процесса и необходимость столь же активной подавляющей терапии его.

Второй вариант — прогрессирующий полиартрит с преоблада­нием фиброзно-индуративных изменений — встречается несколько чаще и более соответствует общепринятому представлению о склеродермическом полиартрите. Характерны умеренный, но часто довольно упорный болевой синдром (при движении), утренняя скованность и ограничение движений в суставах, стойкие сгибательные, реже разгибательные контрактуры, обычно вследствие вовлечения в процесс периартикулярных тканей и сухожильно-мышечного аппарата, анкилозы, преимущественно фиброзные.

Под термином «псевдоартрит» мы понимаем видимую деформацию суставов за счет изменений, преимущественно фиброзно-склеротических, периартикулярных тканей без рентгенологически выявляемого поражения собственно суставов. Чаще он протекает с артралгиями и может быть обозначен как периартрит, но имеется и безболевой вариант его, когда, по-видимому, речь идет о первично-прогрессирующем склерозировании околосустав­ных тканей.

Поражение мышц не столь выражено при ССД и прояв­ляется в основном умеренным фиброзом и атрофией. Атрофия мышц более отчетлива в области мышц плечевого и тазового пояса в отличие от дистальных отделов конечностей, где преобла­дают фиброзные изменения.

У ряда больных ССД выявлено повышение в сыворотке крови уровня мышечных ферментов, особенно креатинфосфокиназы (у 9—37%), хотя уровень этот ниже, чем при дерматомиозите. Имеется определенная корреляция между тяжестью поражения мышц и уровнем мышечных ферментов. Повышение уровня аминотрансфераз нередко наблюдается у больных склеродермией при активном поражении мышц по типу полимиозита. У ряда больных повышается также уровень креатина и уменьшается содержание креатинина в моче.

С помощью электромиографии выявляют изменения у боль­шинства больных ССД с поражением мышц: снижение вольтажа, укорочение средней длительности потенциалов и увеличение полифазности; изменения, характерные для полимиозита, отмечены при подостром течении болезни.

При морфологическом исследовании обнаружены признаки воспаления, дегенерации, фиброза и атрофии мышц, изменения в сосудах облитерирующего и даже некротического характера. При электронномикроскопическом исследовании скелетных мышц выявлены зернистая дегенерация, частичный миолиз и дезинтеграфия миофибрилл; ядра, сарколемма и саркосомы также изменены, что свидетельствует о поражении собственно мышечной ткани при ССД [Russel M., Hanna W., 1988]. Наблюдают изменения капил­ляров с пролиферацией эндотелия, сужением и облитерацией их, уменьшение числа капилляров, своеобразное утолщение и расслое­ние базальной мембраны мышечных капилляров как характерные признаки ССД [Russel M. et al., 1988]. Отмечают увеличение интерстициальной соединительной ткани, дегенерацию миофиб­рилл, инфильтрацию лимфоцитами и гистиоцитами.

Выделяют два основных варианта поражения мышц при ССД:

1) фиброзирующий интерстициальный миозит с разрастанием соединительной ткани и атрофией собственно мышечных волокон и 2) истинный миозит с первичными дегенеративными и некроти­ческими изменениями в мышечных волокнах с последующим их склерозированием и атрофией.

Первый вариант поражения мышц встречается чаще, хотя клинически менее отчетлив, чем второй; нередко сочетается с фиброзирующим процессом в суставах, периартикулярных тка­нях, сухожилиях. Мышцы плотны на ощупь и как бы напряжены, но объем их чаще уменьшен, сила снижена и имеются, как пра­вило, контрактуры или тенденция к образованию их. У 25% боль­ных мы наблюдали также явления своеобразного тендинита или тендовагинита, пальпировали чечевицеобразные утолщения по ходу сухожилий (чаще на внутренней поверхности предплечья) или определяли крепитацию в надколенной области и др. При био­псии сухожилия в месте крепитации выявлены фиброзная проли­ферация околосухожильной соединительной ткани и отложение фибриноида на поверхности сухожильного влагалища и прилежа­щей фасции.

Следует подчеркнуть, что даже при наличии клинической симп­томатики такое фиброзирующее поражение сухожильномышеч­ного аппарата трудно дифференцировать от аналогичного про­цесса в суставных и околосуставных тканях, поскольку эти изме­нения обычно сочетаются и дают тот характерный для болезни комплекс, который мы условно обозначили в диагностических критериях ССД как суставно-мышечный синдром со стойкими сгибательными контрактурами. Этот синдром наблюдался у 67% наших больных.

Второй вариант поражения — истинный миозит — встречается значительно реже, но имеет отчетливую клиническую симптоматику. При этом основным симптомом поражения служит резкая мышечная слабость (миастенический синдром) с наруше­ниями движения, свойственными дерматомиозиту или полимиозиту: больной не может войти в автобус, сесть на корточки, с трудом отрывает голову от подушки и т. д. Обычно эти нарушения все же не достигают той степени, какими они бывают при дерматомиозите (до полной обездвиженности), и сочетаются с другими призна­ками ССД, что позволяет поставить правильный диагноз. Сходство с дерматомиозитом дополняется и умеренным повышением содер­жания креатина в моче у ряда больных этой группы, что свиде­тельствует о тяжести мышечной патологии. Отмечаются также полимиалгии, обычно умеренно выраженные, которые несколько реже, но наблюдаются и при первом варианте поражения и имеют лишь относительное (вспомогательное) диагностическое значение.

Если первый из выделенных вариантов мышечной патологии характерен для ССД и может быть использован (в сочетании с суставным синдромом) как диагностический признак болезни, то второй, напротив, заслуживает внимания с точки зрения большой дифференциально-диагностической сложности.

Наибольшие затруднения, аналогично суставной патологии, вызывают случаи с ранними превалирующими в клинической кар­тине болезни симптомами полимиозита (истинного миозита), где правильная диагностика возможна лишь при тщательном обследо­вании и наблюдении больных. Подобная форма болезни наблю­дается сравнительно редко, отмечена у 3% наших больных, но заслуживает особого внимания в связи со сложностью дифферен­циальной диагностики ее и может быть расценена как overlap-синдром или смешанное заболевание соединительной ткани (при отчетливых признаках ССД и полимиозита). Наличие полимиозита даже при отсутствии значительного повышения лабораторных признаков активности требует назначения относительно высоких доз кортикостероидов (40—50 мг преднизолрна). Большинство из этих больных теперь рассматриваются как лица со смешанным заболеванием соединительной ткани.

Поражение костного аппарата связано не столько с суставной патологией, сколько с сосудистотрофическими нарушениями.

Это явления остеолиза или резорбции кости [Khafistanteen I. et al., 1988], описанные впервые Г. И. Мещерский (1909) как мутилирующая склеродактилия. Наиболее характерен остеолиз ногтевых фаланг (рис. 5.4, А, Б), который отмечен нами у 40% больных. Мы наблюдали у отдельных больных также рассасывание средних и основных фаланг с образованием секвестров или пол­ным исчезновением костной ткани, части шиловидного отростка, верхней челюсти и даже ребер.

Рис. 5.4. Остеолиз ногтевых фаланг пальцев рук (А) и ног (Б).

В общей патологии рассасывание ногтевых фаланг встречается лишь в отдельных случаях таких относительно редких заболеваний, как синдром Элерса — Данло, семейный остеолиз, сирингомиелия, подагра, лепра, которые легко дифференцируются от склеродермии по общей картине заболевания.

Генез остеолиза при ССД полностью не выяснен, хотя боль­шинство ученых связывают его с ухудшением локального крово­снабжения. При этом следует учитывать как нарушения питания в связи с поражением сосудов, так и общетрофические сдвиги, свойственные заболеванию, а в качестве одного из возможных механизмов нарушения структуры кости — изменения в собствен­но коллагеновой матрице костной ткани.

При ССД нередко наблюдается подкожный и внутрикожный кальциноз с преимущественной локализацией в области ног­тевых фаланг кисти, метакарпофаланговых суставов, предплечий, локтевых и коленных суставов, нередко по ходу фасций и сухо­жилий (рис. 5.5). У отдельных больных выявлен частичный каль­циноз надгортанника, голосовых связок, перикарда, мышцы и кла­панного аппарата сердца, капсулы печени и селезенки. Величина кальциевых отложений варьирует от точечных до больших конгло­мератов.

Известный первоначально как синдром Тибьержа — Вейссенбаха, по имени авторов, впервые описавших кальциноз при склеро­дермии в 1910 г., в настоящее время он рассматривается как один из основных компонентов CREST-синдрома (С-кальциноз); более характерен для хронического течения болезни.

Кальциноз при клиническом и рентгенологическом исследова­нии выявлен нами у 23% больных: у 1/3 из них было подострое, а у 2/3 — хроническое течение болезни, длительность которого колебалась от 5 до 29 лет. У большинства больных отмечены раз­вернутая картина ССД или уже далеко зашедшие проявления болезни. Наблюдения показали, что при длительности заболевания до 5 лет кальциноз развивается очень редко, а затем частота его нарастает по мере увеличения продолжительности болезни и после 10 лет составляет 50% и более.

Кальцинация тканей чаще происходит постепенно и выявляет­ся лишь рентгенологически, а при локализации кальциноза в пальцах — иногда по деформации последних. При более бурном (чаще по типу отдельных обострении) развитии процесса отмеча­ется воспалительная инфильтрация тканей с выраженным боле­вым синдромом, ухудшением общего состояния и иногда лихора­дочной реакцией.

Рис. 5.5. Кальциноз в области кистей у больной системной склеродермией.

При поверхностном расположении очаги кальциноза могут вскрываться, при этом выделяется белая крошковатая или жид­кая масса. Подобное отторжение наряду с возможностью резорб­ции небольших депозитов кальция полибластами и эффективным лечением, препятствующим альтерации тканей, обусловливают положительную динамику процесса и исчезновение отдельных оча­гов кальциноза.

Химический анализ и радиологическое дифракционное иссле­дование показали, что эти массы состоят преимущественно из гидроксиапатитов. При микроскопическом исследовании преципи­таты кальциевых солей в коже имеют вид полиморфных игловид­ных и пластинчатых кристаллов. В крови сохраняется нормальная концентрация кальция, фосфора и щелочной фосфатазы, отсут­ствуют другие признаки первичных нарушений метаболизма каль­ция. Наблюдающееся отложение кальция рассматривается как результат локального повреждения тканей — «репаративная» или дистрофическая кальцификация.

При резко выраженном кальцинозе с преимущественной лока­лизацией его в подкожной клетчатке и (или) мышцах необходимо исключить дерматомиозит, полимиозит (возможно, как перекрест­ный синдром), оссифицирующий миозит и идиопатический кальциноз.

Таким образом, суставно-костно-мышечный синдром при ССД имеет своеобразную клинико-рентгенологически-морфологическую картину, что при учете большой частоты позволяет считать его одним из основных диагностических признаков болезни. Поражение легких — одна из характерных висцеральных лока­лизаций склеродермического процесса; колеблется от 30 до 90%, причем наибольший процент поражения выявляют при функцио­нальном и морфологическом методах исследования. В основе ле­гочной патологии при ССД лежит интерстициальное поражение легких с развитием фиброза, утолщением альвеолярных стенок и нарушением диффузии газов через измененную мембрану, утол­щение интимы прекапиллярных артериол и других сосудов с суже­нием и даже полной облитерацией просвета их. Характерно преимущественное развитие пневмофиброза в базальных отделах легких, нередко поражение плевры. Преобладание сосудистой патологии ведет к развитию легочной гипертензии.

С помощью сканирования легких и бронхоальвеолярного лаважа показано, что развитию пневмофиброза предшествуют воспали­тельные изменения с картиной альвеолита. При бронхоальвеолярном лаваже обнаружено повышенное содержание клеток (нейтрофилы, эозинофилы, иногда —лимфоциты), потенциальных медиаторов воспаления (коллагеназа) и иммунных комплексов, коррелировавших с количеством нейтрофилов в лаважной жид­кости.

Значительное превышение у отдельных больных уровня (в 45 раз) и частоты обнаружения иммунных комплексов в бронхоальвеолярной жидкости по сравнению с сывороткой крови по­зволило предположить их локальное образование и избирательное отложение в нижних отделах дыхательного тракта при ССД.

Клиническая картина варьирует в зависимости от выраженно­сти процесса. Наиболее частые симптомы поражения легких при ССД — одышка, затруднение глубокого вдоха и снижение экс­курсии нижнего легочного края. Одышка может быть обусловлена увеличением числа дыханий вследствие снижения легочной элас­тичности и гипервентиляцией в связи с фиброзными изменениями в бронхиальных стенках и сосудах легких, расширением воздуш­ных путей и неадекватностью вентиляционно-перфузионных соотношений. Легочная гипертензия часто сопровождается гипер­вентиляцией, особенно при нагрузке. Естественно, при склеродермическом поражении сердца и почек также возникает одышка. Роль индуративных изменений кожи и ригидности грудной клетки в происхождении одышки, по-видимому, невелика.

Боли в грудной клетке относительно редки и, как правило, свя­заны с плевритом, кардиальной патологией или невралгиями. Ка­шель, чаще сухой, обусловлен развитием бронхита и бронхоэктазов.

При присоединении перифокальной пневмонии и других легочных осложнений кашель приобретает упорный, мучительный характер и нередко сопровождается выделением слизисто-гнойной мокроты по утрам. Особенно упорный тяжелый кашель возникает у больных с длительным течением ССД и выраженным пневмофиброзом. В этих случаях необходимо исключить неоплазию легких, особенно при ухудшении общего состояния, похудании, повышении СОЭ и др. Крайне редко наблюдается кровохарканье, обычно небольшое.

Наиболее частые симптомы пневмофиброза — незвонкие влаж­ные мелкопузырчатые или крепитирующие хрипы в нижних отде­лах легких, жесткое или ослабленное при наличии эмфиземы дыхание. У отдельных больных наблюдается типичная картина фиброзирующего альвеолита с нарастающей одышкой, характер­ной крепитацией и др. Мы полагаем, что все случаи так называе­мого идиопатического фиброзирующего альвеолита в сочетании с синдромом Рейно, артралгиями или другими висцеральными про­явлениями следует рассматривать как возможную ССД с пораже­нием легких по типу фиброзирующего альвеолита.

Поскольку клиническая симптоматика склеродермического пневмофиброза не имеет специфических черт и может быть стер­той или даже отсутствовать, на первое место в диагностическом и дифференциально-диагностическом плане выступают данные рентгенологического и функционального исследования.

Рентгенологически характерны двустороннее усиление легочно­го рисунка, иногда деформация его, свидетельствующая о развитии пневмофиброза преимущественно в нижних отделах легких (рис. 5.6). При выраженном пневмофиброзе отмечается грубая тяжистая или кистозная («сотовые легкие») перестройка легочной ткани, сопровождающаяся развитием эмфиземы. При бронхогра­фии у отдельных больных с выраженным пневмофиброзом обна­ружены бронхоэктазы; нижние доли легких сморщены, бронхи выглядят сжатыми, местами дилатированы и ригидны.

Изучение функционального состояния легких способствует более раннему выявлению легочной патологии и расшифровке отдельных патофизиологических механизмов в развитии ее [Bun­ker С. В. et al., 1991]. Легочные функции у больных ССД часто изменены. Изменения эти не связаны с возрастом, полом, продол­жительностью заболевания и выраженностью кожных изменений. Выявляют нарушения функций внешнего дыхания преимуществен­но рестриктивного типа: снижение жизненной емкости легких, общей емкости легких и остаточного объема. Частота обнаруже­ния рестриктивного поражения легких колеблется по данным раз­ных авторов, что, очевидно, обусловлено различием в составе больных и используемых методов обследования. Функциональные изменения рестриктивного типа выявляют чаще у больных с кли­ническими (одышка и др.) и (или) рентгенологическими признака­ми пневмофиброза, в отдельных наблюдениях — при асимптомном течении болезни. Обструктивное поражение легких встречается реже (в 14—27%), но, как показали исследования последних лет, может рассматриваться как важный интегральный компонент легочной патологии при ССД. У больных с обструктивными изме­нениями реже выявляют клинические и рентгенологические при­знаки поражения легких — в 41% по сравнению с 92% при рестриктивных нарушениях — по данным М. Guttadauria и соавт. (1979). В последующие годы установлено, что эти функциональные изменения у больных с интерстициальным поражением легких обусловлены вентиляционно-перфузионными наруше­ниями.

Рис. 5.6. Пневмофиброз, преимущественно базальный, с ячеистой структурой по типу «сотовых легких».

Увеличение остаточного объема легких, выявляющееся нередко при отсутствии признаков обструктивного или рестриктивного поражения, позволяет предполагать заинтересованность малых дыхательных путей, которая предшествует нарушению диффузион­ной способности легких.

Для изучения состояния сосудистого компонента легочной па­тологии при ССД используют показатели легочного кровообраще­ния, среди которых наибольший интерес представляет величина объема сосудистого ложа. Анализ средних величин объема сосуди­стого ложа легких, исследованного у наблюдавшихся нами боль­ных методом гаммарадиографии с использованием альбумина, меченного ¹³¹I, выявил некоторый параллелизм между снижением величины объемов и степенью выраженности пневмофиброза.

Таким образом, характер поражения легких при ССД сложен и включает по крайней мере 2 компонента: 1) интерстициальный фиброз или фиброзирующий альвеолит с преимущественным пора­жением нижних отделов легких, 2) изменения по типу «болезни малых дыхательных путей» и 3) патология (функциональная и органическая) сосудистого ложа легких с развитием легочной гипертензии. Причем далеко не всегда эти изменения развиваются параллельно и лишь в поздней стадии они сочетаются, усугубляя тяжесть легочной патологии и состояния больных.

Использующиеся в последние годы методы тонкого сканиро­вания легких, бронхоальвеолярного лаважа и клиренса с технецием позволяют осуществить более раннюю диагностику и уточ­нить характер легочной патологии при ССД, что важно для прове­дения своевременной и адекватной терапии больных.

При биопсии легких у больных ССД с признаками фиброзирующего альвеолита и пневмосклероза выявлена картина интерстициального воспаления и фиброза с изменениями альвеолярного и бронхиолярного эпителия, деструкцией архитектоники альвеол и замещением их фиброзной тканью, аккумуляцией продуктов вос­паления, кристаллами холестерина, сквамозной метаплазией ли­нейного эпителия и др. Выявлены также изменения мелких сосу­дов.

У большинства наблюдавшихся нами больных легочная пато­логия обнаружена на фоне уже развернутой картины болезни (II и III стадии), но у отдельных больных поражение легких было первым или одним из первых признаков ССД.

Степень выраженности пневмофиброза зависит не столько от длительности заболевания, сколько от активности склеродермического процесса. Действительно, анализ легочной патологии в зави­симости от характера течения болезни показал, что наиболее быстро прогрессирующий пневмофиброз, выявляющийся уже в первый год болезни, а также картина фиброзного альвеолита на­блюдались лишь при подостром и остром вариантах течения ССД. При хроническом течении болезни эволюция пневмофиброза была очень медленной (годами и десятками лет), постепенной и по­зволяла использовать различные компенсаторные механизмы, что, однако, не исключало возможности истощения их на каком-то этапе болезни. В то же время явления легочной гипертензии обнаруживали нередко у больных с хроническим течением бо­лезни.

Эта дискордантность пневмофиброза и легочной сосудистой патологии неудивительна; она аналогична взаимоотношениям со­судистого и индуративного компонента на периферии, где при хроническом течении (CREST-синдром) синдром Рейно и сосуди­сто-трофические изменения отчетливо преобладают над фиброзом. Описаны случаи злокачественной легочной гипертензии при отсутствии или малой выраженности пневмофиброза [Young R., Mark G., 1978]. Отмечена относительная частота позднего раз­вития легочного сердца у больных с CREST-синдромом при хроническом течении [Stupi A. M. et al., 1986]. Сосудистый компо­нент поражения легких, эквивалентный периферическому синд­рому Рейно, может быть одним из ранних и (или) ведущих при­знаков болезни, что важно также с диагностических позиций.

Развитие неопластического процесса, чаще альвеолярного рака легких — наиболее грозное и прогностически неблагоприятное осложнение склеродермического пневмофиброза. В литературе подчеркивается относительная частота бронхолегочного и особен­но альвеолярно-клеточного рака легких у больных ССД [Насоно­ва В. А. и др., 1985; Roumm A., 1984, и др.].

Сочетание ССД с туберкулезом легких наблюдалось нами у 28 больных в разных вариантах: туберкулез предшествовал или наслаивался на склеродермический процесс, иногда на фоне про­водившейся терапии кортикостероидами. В настоящее время, когда прослежена эволюция обоих процессов у этих больных, можно подчеркнуть чаще благоприятный исход туберкулеза на фоне комплексной специфической терапии больных, но ухудшение про­гноза больных в целом в связи с ограничением (в отношении доз) кортикостероидной терапии при активном течении склеродермии. Необходимо подчеркнуть сохранение настороженности в отноше­нии активного туберкулеза легких у больных ССД, особенно при появлении высокой лихорадки, экссудативного полисерозита и выраженных диссеминированных изменений в легких на фоне лабораторной активности. Аналогичным образом, ухудшение об­щего состояния больных, «немотивированное» похудание, нара­стающая легочная симптоматика нередко с мучительным кашлем и т. д. на фоне длительно существующего пневмофиброза (кото­рый можно условно относить к преканкрозным состояниям) тре­буют исключения опухоли легких.

Возможны и более редкие сочетания, в частности с саркоидозом, которое мы наблюдали у двух больных. Использование кортикостероидов (преднизолон по 40 мг/сут) привело практически к ликвидации очагов саркоидоза в легких.

Поражение сердца при ССД обусловливает нередко смертель­ный исход заболевания. Частота поражения сердца, по данным разных авторов, варьирует от 16 до 90%. Возможно поражение всех трех оболочек сердца при ССД с преобладающими измене­ниями миокарда по типу «первичного» склеродермического кардио­склероза, нарушениями ритма сердечной деятельности и др. [Гусе­ва Н. Г., 1975]. Реальность вовлечения в патологический процесс клапанного аппарата с формированием в отдельных наблюдениях пороков сердца была подтверждена морфологически, как и изме­нения перикарда.

В основе поражения сердца при ССД лежат характерные для заболевания процессы фиброзирования и нарушения циркуляции в связи с поражением мелких сосудов и внутрисосудистой пато­логией.

Как морфологически, так и по данным функционального исследования при ССД наблюдается поражение микрососудов (при сохранности коронарных артерий), что подтверждает важную роль микроциркуляторных изменений в развитии ишемических и метаболических изменений миокарда, очагов некробиоза и после­дующего фиброза [Гусева Н. Г., 1975; Kahan A. et al., 1987, 1988, и др.]. Можно говорить и о своеобразном склеродермическом вальвулите, предшествующем развитию порока сердца и также в известной степени обратимому.

Наиболее характерное для ССД поражение мышцы сердца варьирует как по степени выраженности и распространенности, так и в зависимости от характера процесса. Оно нередко сочетается с изменениями эндокарда, перикарда, легких (кардиально-легочный синдром), почек (кардиально-ренальный синдром). Дистрофиче­скими и обменными нарушениями в связи с кортикостероидной и иной терапией.

Наиболее частые признаки склеродермического кардиосклеро­за: одышка (чаще при нагрузке), тахикардия, боль, расширение границ сердца, особенно влево, глухость тонов, систолический шум на верхушке, ослабление пульсации при рентгенологическом ис­следовании, нарушения ритма и изменения ЭКГ.

Субъективная симптоматика кардиосклероза в виде одышки при физической нагрузке, сердцебиений, боли в области сердца и др. выявляется на раннем этапе развития процесса лишь при активном, быстропрогрессирующем или диффузном поражении мышцы сердца. Иногда субъективные симптомы отсутствуют, не­смотря на отчетливую кардиальную патологию, и появляются лишь при декомпенсации имеющегося тяжелого кардиосклероза или склеродермического порока. Поэтому для выявления и уточнения кардиальной патологии при ССД мы придаем большое значение инструментальным методам исследования сердца с последующим сопоставлением полученных данных с клинической картиной бо­лезни.

Электро и эхокардиографические исследования позволяют выявить изменения в мышце сердца при ССД чаще и раньше, чем другие методы, в связи с чем их следует использовать для оценки сердечного статуса больных [Котельникова Г. П., Гусева Н. Г., 1986; Брусин С. И., 1989; FoUansbee W. et a)., 1984, и др.]. Измене­ния ЭКГ обнаружены у 76% наблюдавшихся больных, преиму­щественно в виде снижения вольтажа, удлинения электрической систолы сердца, изменений конечной части желудочкового ком­плекса, включая изолированные нарушения реполяризации, нару­шений ритма сердца.

Нарушения ритма наблюдались у 67% больных и были весьма разнообразными, охватывая изолированно или сочетанно измене­ния функций автоматизма, возбудимости и проводимости. У боль­шинства больных отмечался синусовый ритм, лишь у 6 больных наблюдалось трепетание или мерцание предсердий и у 4 — узло­вой ритм.

Наиболее частое нарушение ритма при ССД — экстрасистолия, которая наблюдается у половины больных с поражением сердца. Экстрасистолы могут быть предсердные (блокированные и аберрантные), атриовентрикулярные, желудочковые, групповые и еди­ничные. Чаще регистрируются желудочковые экстрасистолы (под­тверждая общую закономерность), отмечается некоторое преобла­дание экстрасистол из правого желудочка, что коррелирует с рентгенологическими данными о нередком обнаружении зон адинамии в области правого контура сердца, свидетельствующем о сравнительно частом поражении правого желудочка.

Изменения внутрипредсердной проводимости отмечены у 42% больных, у некоторых из них наблюдались в правых грудных отведениях (V_1—¥2) зубцы Р с острой вершиной, указывающие на перегрузку правых отделов сердца в связи с легочной гипертензией. Нарушения внутрижелудочковой проводимости наблю­дались у 32% больных, в том числе частичная или полная бло­када правой ножки пучка Гиса у 1/3 из них. Они имели стойкий характер и не изменялись под воздействием стероидов или иной терапии. Отмечена четкая корреляция нарушений проводимости с выраженностью процесса: в начальный период болезни они не выявлялись, а при далеко зашедшем процессе обнаруживались более чем у 60% больных. Это свидетельствует о связи наруше­ний проводимости со склеротическими изменениями мышцы серд­ца и поражением проводящих путей. У 25% больных ССД были обнаружены методом непрямой иммунофлюоресценции антитела к ткани проводящей системы сердца, однако корреляции с наруше­ниями проводимости по данным ЭКГ (53%) не выявлено [Volta U. et al., 1985]. По мнению авторов, эти антитела могут свиде­тельствовать об экспрессии иммунных реакций, предшествующих поражению миокарда или быть вторичными по отношению к нему.

По данным L. Urasi и соавт. (1978), которые обследовали 193 больных ССД, нарушения проводимости и ритма могут выяв­ляться уже на ранней стадии заболевания как признак «склеродермического сердца». Авторы обнаружили изменения проводимо­сти у 43 больных (22,3%), нередкое сочетание с нарушениями ритма, включая асистолию и фибрилляцию желудочков, послу­живших непосредственной причиной смерти в 5 наблюдениях.

О нарушении сократительной деятельности сердца при ССД свидетельствует и анализ фазовой структуры систолы. У половины обследованных больных обнаружен фазовый синдром гиподинамии, который коррелировал с рентгенологическими признаками снижения сократительной способности миокарда вследствие кар­диосклероза (уменьшение амплитуды пульсации сердца на рентгенокимограмме).

Рентгенологическое исследование также является ценным диа­гностическим методом, позволяющим уточнить характер и преиму­щественную локализацию кардиальной патологии. При развитии мелкоочагового кардиосклероза сердце приобретает треугольные очертания с умеренным увеличением левого желудочка, утрачи­вается дифференциация сердечных дуг, наблюдается ослабленная пульсация. При диффузном или крупноочаговом кардиосклерозе развивается кардиомегалия (cor bovinum) с резким ослаблением или полной адинамией его контуров. Нарушение сократительной способности миокарда, вплоть до развития зон адинамии, счита­ется характерным признаком склеродермического сердца.

В группе детально рентгенологически обследованных 110 боль­ных у 87% обнаружено выраженное изменение формы и размеров сердца: у 80% больных отмечалось увеличение размеров сердца, преимущественно влево, у 48% — сглаженность сердечных дуг с образованием треугольной формы сердца; у 9% больных форма сердца была шаровидной или типа cor bovinum. У 26% больных отмечалась митральная конфигурация сердца, которая была обусловлена наличием признаков недостаточности митрального кла­пана или элементов легочного сердца (рис. 5.7).

При рентгенокимографии у 75% больных отмечалась нечет­кость зубцов или деформация их систолического и (или) диастолического колена; у 70% — снижение амплитуды пульсации, вплоть до полной адинамии. Еще более тонкие изменения в состоянии мышцы сердца, как и других отделов его, выявляют с помощью электрокимографии.

Правожелудочковая гипертрофия сердца может быть связана с легочной гипертензией, которая наблюдается у ряда больных ССД наряду с пневмофиброзом. Левожелудочковая гипертрофия обычно обусловлена склеродермическим кардиофиброзом, реже — пора­жением почек и артериальной гипертензией.

Поражение эндокарда выявляют чаще с помощью морфологи­ческого исследования в виде фиброзных изменений париетального и клапанного эндокарда, достигающих в выраженных случаях степени фибропластического эндокардита и фиброзно-склеротического порока клапанов сердца.

Особого внимания заслуживает вопрос о склеродермическом пороке сердца. По данным патологоанатомических исследований, наиболее характерно поражение эндокарда митрального и трех­створчатого клапанов, в меньшей степени — клапанов аорты, обычно в сочетании с изменениями пристеночного эндокарда.

Хотя аортальная регургитация встречается при ССД редко, ее обнаружение вряд ли следует считать случайной находкой. Необ­ходимо отметить и более частое, чем в популяции, выявление пролапса створок митрального клапана у больных ССД: так, при эхокардиографическом исследовании 65 наблюдавшихся нами больных у 7 (10,9%) обнаружены характерные признаки пролап­са, причем аускультативные и фонокардиографические проявления его имелись лишь в одном наблюдении [Котельникова Г. П., Гу­сева Н. Г., 1986].

Отмечены некоторые особенности склеродермических пороков в связи с одновременным и нередко преобладающим поражением других оболочек сердца — миокарда, перикарда, а также легких с элементами легочного сердца, которые могут маскировать карти­ну порока. Вследствие этого необходимо очень осторожно и дифференцированно подходить к каждому симптому и отказаться, например, от формальной оценки порока по наличию или отсутст­вию «митральной мелодии», так как усиление I тона при стенозе может отсутствовать в связи с тяжелым склеродермическим кар­диосклерозом и, наоборот, порока нет, хотя имеется систолический шум (мышечный) и акцент II тона (обусловленный легочной пато­логией) . Не вызывает сомнения, что в случаях с тяжелым пора­жением миокарда и дилатацией полостей сердца недостаточность митрального клапана может быть относительной, как это наблю­далось нами у некоторых больных.

Пороки сердца обычно выявляют на фоне развернутой картины болезни, нередко они присоединяются к уже имеющемуся поражению сердца. Наши наблюдения показали относительную «добро­качественность» склеродермических пороков сердца: гемодинамические сдвиги даже в случаях стеноза были сравнительно мало выражены — декомпенсация наблюдалась крайне редко и лишь в случаях панкардита или тяжелого одновременного поражения мышцы сердца. Это обусловлено, по-видимому, отсутствием резко выраженной деструкции клапанов и сравнительно медленным развитием порока с использованием разнообразных компенсаторных возможностей.

Рис. 5.7. Увеличение раз­меров сердца и легочного конуса у больной систем­ной склеродермией.

Нередко при рентгенологическом обследовании больных ССД (в том числе и относительно молодого возраста) находят расши­рение и уплотнение аорты, своеобразный фиброз ее, по-видимому, как исход склеродермического аортита.

Поражение перикарда также значительно чаще выявляют при вскрытии (в 50—60%). С помощью эхокардиографического ис­следования значительно чаще (в 40%) обнаруживают изменения перикарда, чем ранее при клиническом наблюдении (до 20%). Чаще речь идет о склерозировании, фиброзе перикарда (эпикар­да), иногда выявляют небольшое (20—50 мл) скопление жидко­сти (рис. 5.8) и лишь в отдельных случаях оно значительно и требует проведения пункции. Состав перикардиальной жидкости мало изучен, иногда имеет характер экссудата. Общее содержание белка в жидкости несколько меньше, чем в сыворотке крови, но соотношение глобулиновых фракций (электрофорез) аналогично. В отдельных случаях отмечаются фибринозные наложения и спай­ки. Можно полагать, что в основе поражения перикарда при ССД лежат как явления серозно-фибринозного полисерозита, так и фиброз перикарда и эпикарда (фиброзный перикардит) с нару­шением процессов транссудации.

Рис. 5.8. Эхокардиограмма больной системной склеродермией. Вдоль задней стенки левого желудочка определяется небольшое количество жидкости в перикарде (ПВ — перикардиальный выпот).

Клиническая симптоматика склеродермического перикардита скудная и чаще отсутствует в связи с особенностями поражения, небольшим количеством жидкости и постепенным развитием пе­рикардита — обычно в течение ряда месяцев. Гемодинамические сдвиги вследствие этого также редки.

Рентгенологически лишь при значительном скоплении жидко­сти обнаруживают увеличение размеров сердца и снижение пульса­ции, что следует дифференцировать с поражением миокарда, столь частым при ССД. Важным и наиболее частым рентгенологическим признаком поражения перикарда служит обнаружение плевроперикардиальных спаек, свидетельствующих о наличии или оста­точных явлениях перенесенного полисерозита.

Электрокардиографические признаки поражения перикарда также нередко отсутствуют, при снижении вольтажа, нарушениях реполяризации и др. их следует дифференцировать от аналогичных изменений ЭКГ при склеродермическом кардиосклерозе. Более характерны данные фонокардиографии, однако шум трения пери­карда встречается далеко не во всех случаях склеродермического перикардита.

Наиболее информативно для прижизненной диагностики пора­жения перикарда эхокардиографическое исследование, обнаружи­вающее утолщение перикарда, сепарацию эпикарда и перикарда вследствие накопления жидкости. Отмечено, что изменения пери­карда встречаются чаще у больных склеродермической нефропатией. Анализ наших наблюдений показал, что у больных ССД с перикардитом отмечают чаще не только нефропатию, но и другие висцеральные и системные проявления болезни (поражение лег­ких, желудочно-кишечного тракта, синдром Шегрена и др.). Оче­видно, наличие перикардита у больных ССД отражает систем­ность и выраженность патологического процесса.

Типичное легочное сердце при ССД, несмотря на большую частоту поражения легких, наблюдается относительно редко, хотя отдельные элементы его встречаются приблизительно у ^\/^ боль­ных и усугубляют картину поражения сердца.

Сердечная недостаточность при склеродермическом поражении сердца имеет также ряд особенностей. Так, при развитии харак­терного для склеродермии уплотнения (индурации) кожи и подле­жащих тканей даже при далеко зашедшей сердечной недостаточ­ности могут отсутствовать значительные периферические отеки и, напротив, за «сердечный» иногда принимают своеобразный плот­ный отек кожи, наблюдаемый в ранних стадиях ССД. Кроме того, симптомы I стадии сердечной недостаточности при ССД далеко не всегда могут быть обусловлены состоянием сердца. Например, одышка при физической нагрузке нередко связана со склеродермическим пневмосклерозом, слабость и быстрая утомляемость являются одним из характерных ранних общих признаков забо­левания и т. д.

Генез развития сердечной недостаточности при ССД сложен в связи с сочетанным поражением миокарда и других оболочек сердца, легочной и почечной патологией.

При сердечной недостаточности вследствие интерстициального склеродермического миокарда необходимо лечение, рассчитанное на подавление активности патологического процесса (адекватные дозы кортикостероидов и др.) в сочетании с сосудистой терапией (реополиглюкин, трентал, продектин и др.) и препаратами, повы­шающими энергетический обмен миокарда. Этот тип сердечной недостаточности имеет относительно благоприятный прогноз, так как связан с обратимыми нарушениями сократительной функции миокарда.

Сердечная недостаточность как признак склеродермического кардиосклероза имеет значительно худший прогноз, так как по существу является признаком полного или почти полного истоще­ния резервных функций миокарда. В этих условиях при примене­нии сердечных гликозидов и особенно строфантина нередко очень рано развивается кардиотоксическое действие, кардиотонический эффект практически отсутствует, что диктует необходи­мость большой осторожности в выборе методов лечения, поддер­жания метаболизма миокарда.

В отдельных наших наблюдениях отмечена положительная динамика со стороны сердца наряду с общим клиническим улучше­нием при лечении D-пеницилламином. Поражение органов пищеварения — наиболее характерное вис­церальное проявление ССД ввиду своеобразия и отсутствия близ­ких аналогий (особенно при генерализованном характере измене­ний) при других системных заболеваниях. В патологический про­цесс могут вовлекаться все отделы пищеварительного тракта от полости рта до прямой кишки, но наиболее часто поражаются пищевод и кишечник (до 50—80%). Варьируя по степени выра­женности и локализации процесса, склеродермические изменения пищеварительного тракта имеют диагностическую и прогностиче­скую значимость.

Нарушения пищеварения у больных ССД начинаются с полости рта. Отмечают ограничение открывания рта в связи с уплотнением и натяжением кожи лица, а также поражением нижнечелюстных суставов; поражение слизистой оболочки полости рта и языка с преобладанием процессов атрофии и склероза, в связи с чем не­редко наблюдаются сухость и сглаженность слизистых оболочек, парадонтопатия, укорочение уздечки языка с ограничением под­вижности его. Характерное для ССД расширение периодонтальных пространств с резорбцией альвеолярных отростков и выпадением зубов выявляют у 7—30% больных. У отдельных больных наблю­дают уменьшение венечного отростка нижней челюсти (в виде «коготка») и даже рассасывание дистальной части его (остеолиз), иногда — атрофию челюсти в целом, которая напоминает детскую, и явления кальциноза.

Сухость в полости рта может быть обусловлена и синдромом Шегрена, нередко наблюдающимся при ССД [Гусева Н. Г. и др., 1988; Drosos A. A., 1988].

Из других осложнений следует упомянуть об ограничении подвижности голосовых связок, которые не смыкаются и иногда утолщены, что может быть обусловлено как характерными для заболевания соединительнотканными изменениями, так и пораже­нием нервно-мышечного аппарата.

Поражение пищевода при ССД наблюдается у 60—80% боль­ных. Характерны дисфагия, в наиболее выраженных случаях сопровождающаяся срыгиванием или рвотой, обусловленная ос­лаблением моторной функции пищевода, чувство кома или жжения за грудиной и (или) эпигастральной области, что, по-видимому, связано с явлениями пептического эзофагита.

Рентгенологическое исследование, как правило, подтверждает наличие пищеводных нарушений, однако иногда имеется лишь клиническая симптоматика (небольшие затруднения при глота­нии). Возможны лишь рентгенологические признаки поражения. Подобная диссоциация отмечена как в наших наблюдениях, так и другими авторами [Cohen S., 1980; Witt P., Thomas E., 1984].

При отчетливой картине поражения дисфагия сочетается с характерной рентгенологической картиной в виде замедления про­хождения бария по пищеводу и ослабления или исчезновения пе­ристальтических волн, расширения верхних 2/3 пищевода с суже­нием в нижнем отделе его (рис. 5.9). Барий проходит по гипо- и атоническому пищеводу преимущественно вследствие тяжести, а при исследовании больного в положении лежа длительно задер­живается в пищеводе. При использовании кинематографии замед­ление прохождения контрастной массы по пищеводу и сниже­ние перистальтики удается выявить уже в ранней стадии пора­жения.

Рис. 5.9. Замедление прохождения контраста и выраженная дилатация пищевода.

При манометрическом исследовании пищевода выявляют за­метное уменьшение тонуса и фазной активности пищевода при системной склеродермии. Эти изменения выявляют раньше, чем клинические и рентгенологические симптомы поражения. Таким образом, для ССД патогномонично снижение или отсутствие перистальтики в дистальных отделах пищевода, содержащих глад­кие мышцы, в сочетании с уменьшением давления в области ниж­него эзофагеального сфинктера.

При эндоскопическом исследовании, которое используют для уточнения характера поражения пищевода и исключения опухоле­вого процесса, обычно выявляют картину тяжелого эзофагита, а при биопсии — неспецифические воспалительные изменения. Морфологической основой поражения является распространенный фиброз и атрофия гладких мышц пищевода.

У ряда больных наблюдаются также явления пептического эзофагита с довольно мучительным чувством жжения за грудиной вследствие заброса кислого содержимого желудка в пищевод (рефлюкс-эзофагит), что также в значительной мере обусловлено потерей контрактильной способности пищевода, которая отмеча­ется преимущественно в средней и нижней трети его и распростра­няется на гастроэзофагеальный сфинктер. Вследствие эзофагита у некоторых больных появляются изъязвления в нижнем отделе пищевода, которые могут быть причиной небольших повторных кровотечений. У отдельных больных развивается грыжа пищевод­ного отверстия диафрагмы, что связано с укорочением ригидного пищевода.

Описанная клиническая и рентгенологическая картина склеродермического эзофагита достаточно характерна, чтобы служить одним из диагностических критериев склеродермии. При этом сле­дует иметь в виду, что злокачественные опухоли пищевода у боль­ных ССД, несмотря на большую частоту поражения его, наблюда­ются редко. При дифференциальной диагностике с кардиоспазмом следует учитывать, что склеродермическое сужение локали­зуется на 4—5 см выше диафрагмы, а при кардиоспазме — на уровне ее, и внутримышечное введение мехолила не вызывает сокращений пищевода (отрицательный мехолил-тест).

Выделяют три степени склеродермического поражения пище­вода:

I — умеренная степень характеризуется незначительным замед­лением продвижения контрастного вещества от краниального до каудального отдела пищевода в сочетании с симптомом отсутствия эпифренальной ампулы.

II — выраженная степень характеризуется отчетливым замед­лением продвижения бариевой массы по пищеводу, отсутствием формирования эпифренальной ампулы, длительной задержкой бариевой взвеси в пищеводе, зиянием, расширением просвета пищевода, изменением рельефа слизистой оболочки.

III — максимальная степень характеризуется значительным за­медлением вплоть до прекращения продвижения бария, длитель­ной задержкой контрастного вещества в пищеводе, выраженным расширением просвета пищевода, изменением рельефа слизистой оболочки, явлениями рефлюксэзофагита и его вторичных ослож­нений.

Замедление продвижения контраста по пищеводу можно объек­тивизировать при использовании хронометража, т. е. времени про­хождения пищи (контрастной массы) от краниального до каудаль­ного отдела пищевода, которое в норме при исследовании в гори­зонтальном положении составляет 4—10 с.

Диагностическое значение выделенных степеней склеродерми­ческого поражения пищевода различно. Изменения I степени, ча­ще развивающиеся в первые годы болезни, когда другие проявле

Стр. 344

Клинические и рентгенологические признаки Число больных

Понижение аппетита ................. 47

Боль в животе ................... 26

Тошнота, рвота ................... 12

Метеоризм .................... 9

Запор ...................... 12

Понос ...................... 11

Чередование запоров и поносов ............. 8

Похудание (на 10—20 кг и более) ............ 22

Низкое расположение петель кишечника .......... 47

Замедление пассажа бария .............. 24

Дилатация двенадцатиперстной кишки .......... 22

» тощей кишки ............... 8

» толстого кишечника ............. 6

Чередование расширенных участков кишечника с резко суженными 11

Дивертикулообразные выпячивания ........... 4

и более) связана у больных склеродермией как с поражением ки­шечника, так и с глубокими общетрофическими нарушениями.

Биопсия тонкого кишечника позволяет выявить поражение его, если биопсированный участок содержит дуоденальные (бруннеровы) железы. Сдавление их разросшейся соединительной тканью — «коллагеновая инкапсуляция» или «перигландулярный склероз» — характерно для склеродермии, что позволяет уточнить диагноз в случаях с неясным синдромом нарушения всасывания или другими кишечными нарушениями.

Наибольшее диагностическое значение для выявления пораже­ния кишечника при ССД имеет рентгенологическое исследование.

Обращает на себя внимание отсутствие характерного перистого рисунка слизистой оболочки, чередование участков сегментарного расширения с участками сужения, резкое замедление продвижения контраста, скопление газа и жидкости в отдельных петлях, наличие дивертикулообразных выпячиваний стенки, очевидно, в местах максимального истончения ее, низкое расположение петель кишеч­ника.

Нередко отмечаются изменения в двенадцатиперстной кишке: отсутствует рисунок рельефа слизистой оболочки, резко расширена нижняя горизонтальная ветвь, так что «объем» двенадцатиперстной кишки у этих больных увеличен в 2—3 раза, образуя как бы второй желудок. У одной из наблюдавшихся нами больных отмечено вы­раженное изменение рельефа слизистой оболочки в области fl. duodenojejunalis, напоминающее дефекты наполнения, просвет кишки на этом участке сужен, контуры зазубрены, двенадцатиперстная кишка атонична, продвижение контраста замедлено.

Поражение двенадцатиперстной кишки чаще выявляют у боль­ных с уже имеющейся пищеводной симптоматикой (дисфагия, рент­генологические признаки). Клиническая симптоматика склеродермического дуоденита включает ощущение тяжести через 2 ч после еды, боль в эпигастральной области, рвоту большим количеством пищи, после которой наступает облегчение. Синдром нарушения всасывания (malabsorption-syndrom) сви­детельствует о значительных изменениях тонкого кишечника. Об­суждается роль нарушений двигательной функции, лимфообраще­ния и кровоснабжения кишечника в патогенезе синдрома. В основе malabsorption-syndrom при склеродермии лежат свойственные забо­леванию нарушения моторики, способствующие стазу содержимого кишечника и росту бактериальной микрофлоры, которая, собствен­но, и вызывает диарею и другую симптоматику синдрома.

Следует также иметь в виду нарушения экзокринной функции поджелудочной железы, которые нередко выявляют у больных ССД [Cobden I. et al., 1981]. Эти нарушения нередко сочетаются с ною­щей болью и диспепсическими явлениями [Насонова В. А. и др., 1984].

В случаях, когда склеродермическое поражение кишечника с синдромом нарушения всасывания выступает на первый план в кар­тине болезни, возникают серьезные диагностические затруднения, и постановка правильного диагноза возможна лишь при тщательном и целенаправленном обследовании больных.

Чаще синдром нарушения всасывания развивается у больных в период генерализации процесса или при далеко зашедших измене­ниях различных органов, когда диагноз ССД уже не вызывает сомнений. В этих случаях синдром нарушения всасывания подтвер­ждает диагноз и уточняет одну из локализаций процесса. Свиде­тельствуя о сравнительно далеко зашедших изменениях в кишеч­нике, а нередко и в пищеварительном тракте в целом, этот синдром может рассматриваться как прогностически неблагоприятный при­знак болезни.

Поражение толстого кишечника характеризуется упорными и прогрессирующими запорами вплоть до развития кишечной непро­ходимости [Cohen S. et al., 1980; Modigliani R., 1984] или чередо­ванием запора и поноса (так называемые запорные поносы), метеоризмом, болью в животе, часто связанной с нарушением перистальтики. При рентгенологическом исследовании обнаружи­вают изменения рисунка рельефа слизистой оболочки, асимметрич­ное расположение петель кишечника с гаустрациями в одном участке его и дивертикулообразными выпячиваниями в другом, замедление пассажа бария, которое нередко выявляется довольно рано. Петли кишечника обычно резко раздуты газами и контраст распределяется неравномерно, дивертикулы часто заполнены со­держимым кишечника и при обычном исследовании барий не про­никает в них, в связи с чем необходима ирригоскопия, которая позволяет у отдельных больных выявить и дивертикулы, а также ригидность стенки кишечника иногда на значительном протяжении.

В отдельных наблюдениях при лапаротомии обнаружены ин­фаркты в нисходящей части толстого кишечника; в других (часть из которых закончилась летально) — отдельные язвы, участки ишемического некроза и перфорации в кишечнике, в основе которых лежали сосудистые изменения, свойственные заболеванию, проли­ферация интимы в артериях среднего и малого калибра со значительным сужением просвета вплоть до полной окклюзии. Анало­гичные изменения мы нередко наблюдали в сосудах пищевари­тельного тракта, почек, легких и других органов при патологоанатомических исследованиях.

Поражение печени при ССД мало изучено, но имеются отдель­ные сообщения о развитии хронического гепатита и фиброза печени, сопровождающегося синдромом портальной гипертензии. Нередко ССД сочетается с первичным билиарным циррозом печени [Гребенев А. Л., 1985; Douglas G. et al., 1981, и др.]. Чаще же обнаруживают лишь умеренную гепатомегалию или гепатолиенальный синдром.

При изучении состояния печени и желчевыводящих путей у 180 наблюдавшихся больных ССД клинические признаки пораже­ния отмечены у 78 больных (43%): увеличение печени (чаще не­большое) у 61, гепатолиенальный синдром у 41, болевой синдром у 15, синдром «малой» жировой печени у 2, желтуха у 2 больных. С помощью морфологического исследования печени, проведенного в 30 случаях (19 вскрытии и 11 биопсий печени), выявлены фиброз портальной стромы и сосудов в сочетании с перидуктальным и периваскулярным фиброзом, а также поражение паренхимы печени в виде ожирения и некроза печеночных клеток; кроме того, в 8 случаях имелись признаки мускатной печени. Обнаружен также фиброз серозной оболочки желчного пузыря (в 5 случаях), капсулы печени (в 8 случаях) и селезенки (в 10 случаях). Обращено внимание на выраженность дистрофических (жировая печень) и некротических (в 3 случаях субмассивный некроз) изменений при тяжелом остром и подостром течении ССД.

Целенаправленное клинико--лабораторное и инструментальное обследование другой группы больных ССД позволило выявить пора­жение желчевыделительной системы у 60% больных; наиболее часто отмечалась гипомоторная дискинезия желчного пузыря в сочетании с гипертонусом сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы [Гребенев А. Л. и др., 1985]. По мнению авторов, поражение желчевыводящих путей может быть первичным или вторичным в результате вовлечения других органов гепатопанкреатодуоденальной зоны в патологический процесс с нарушением выработки гастроинтестинальных гормонов: гастрина и др. Значительная частота и многообразие клинико--морфологических проявлений поражения печени и желчного пузыря при ССД обусловлены свойственными болезни разрастанием и дезорганизацией соединительной ткани, сосудистой патологией, реакцией ретикулоэндотелиальной системы и глубокими дистрофическими изменениями.

Таким образом, поражение пищеварительного тракта наблю­дается часто и имеет столь четко очерченную и своеобразную клинико--рентгенологическую картину, что по диагностической значимо­сти выступает на первый план среди других висцеральных прояв­лений ССД.

Частота поражения почек при ССД по клиническим статистикам варьирует от 4 до 45%, при использовании функциональных тестов возрастает до 65%, а по данным морфологического исследования — до 70—100%. Выявлена вариабельность поражения почек при ССД: от острых, фатальных до субклинических и протекающих доброкачественно форм. Поэтому для обозначения ренальной пато­логии в целом целесообразен термин «склеродермическая нефропатия», охватывающий острые (син. — «истинная склеродермиче­ская почка», «злокачественная гипертония», «склеродермический почечный криз») и хронические варианты поражения почек при ССД. что должно конкретизироваться у индивидуального больного.

Применение функциональных и морфологических методов ис­следования, включая биопсию почек, у больных ССД способствова­ло изменению представлений клиницистов о характере патологии. Если раньше исследователи относили к поражению почек только выраженные изменения — азотемию, протеинурию, гематурию, цилиндрурию и гипертензию, то в последующие годы доказано, что даже такая микросимптоматика, как преходящая протеинурия, небольшие изменения в осадке мочи, незначительные функциональ­ные сдвиги, свидетельствуют о поражении, протекающем латентно или субклинически [Гусева Н. Г. и др., 1982; Heptinstall R., 1983].

При изучении поражения почек у наблюдавшихся нами больных достаточно информативными оказались следующие клинические признаки: протеинурия (от следовой до выраженной, более 1 г/л); эритроцитурия (более 3—5 эритроцитов в поле зрения), лейкоцитурия (более 5—7 лейкоцитов в поле зрения), цилиндрурия; повы­шение уровня АД (более 140/90 мм рт. ст.); увеличение содержания азотистых шлаков в крови (мочевины более 8,3 ммоль/л, креатинина более 0,132 ммоль/л). Демонстративным показателем выраженно­сти почечной патологии у больных ССД оказался уровень серомукоида мочи, повышенный у больных с выраженной хронической и особенно с острой склеродермической нефропатией.

Применение функциональных методов исследования позволяет выявить почечную патологию, которая может и не определяться клинически. Если ранее установлено нередкое снижение почечного плазмотока у больных ССД, не имеющих изменений в моче, то в более поздних работах обращено внимание на снижение клубочковой фильтрации как ранний признак поражения почек [Francois В. et al., 1982, и др.]. J. MarquesNeto, A. Samara (1981) при сцинтиграфическом исследовании почек с ^99mТе и ¹³¹I обнаружили наруше­ние функции у 11 из 16 больных, клинически не имеющих почечной патологии.

Вазоспастические нарушения служат важным компонентом раз­вития поражения почек при ССД, что доказывают исследования с перфузией ¹³¹Хе, а также индуцированный холодом феномен Рейно, который сопровождался сокращением кровотока в корковом слое почек на 32% у больных ССД при 10% у здоровых лиц. При артериографических исследованиях выявлены максимально выра­женные изменения в междольковых артериях: они выглядели су­женными, с неравномерным диаметром, многие — тотально облитерированы. В то время как главная почечная артерия и внутридолевые были не изменены. При функциональном исследовании почек, проведенном нами у 73 больных, обнаружено уменьшение скорости клубочковой фильт­рации и почечного кровотока; обращено внимание на преимущест­венное снижение величины клубочковой фильтрации по эндогенному креатинину (у 84% больных с поражением почек), которое было пропорционально тяжести поражения почек. У 14 больных мы наблюдали снижение клубочковой фильтрации уже на ранних эта­пах заболевания при отсутствии даже минимальных изменений в моче. Одновременное снижение почечного кровотока и клубочковой фильтрации отмечалось чаще у больных с изменениями в моче. При радиоренографии у 1/3 больных выявлено изменение времен­ных показателей.

Снижение почечного кровотока может быть связано как с умень­шением проходимости артериального русла за счет сужения (функ­ционального и органического) просвета междольковых артерий и артериол нефрона, так и с повреждением канальцевого аппарата; возможен и шунтирующий эффект разрастающейся соединитель­ной ткани в строме почки. Снижение клубочковой фильтрации, по-видимому, обусловлено поражением прегломерулярных сосудов и собственно гломерулярных структур. Функциональные исследова­ния подтверждают решающую роль сосудистой патологии и нару­шений микроциркуляции в развитии поражения почек при ССД.

Толчком к усилению коагуляции, по-видимому, может быть повреждение интимы почечных сосудов, которое, возможно, проис­ходит под действием цитотоксического фактора. Следствием его воздействия может быть и ускорение катаболизма фибриногена, выражающееся в усиленном выходе его из внутрисосудистого русла, отложении фибриногена в сосудистой стенке, что подтверж­дается данными иммуногистохимического исследования с антифибриновой сывороткой.

В последние годы в литературе появилось много работ, посвя­щенных роли ренин-ангиотензин-альдостероновой (РААС) системы в генезе поражения почек при ССД. Полагают, что увеличение в циркулирующей крови уровня ренина у отдельных больных может быть прогностическим маркером обострения или прогрессирования заболевания с развитием ренальной патологии. Однако, по мнению Н. Kondo и соавт. (1982), повышение активности ренина плазмы (АРП) не всегда предшествует развитию злокачественной гипертензии и может быть следствием сосудистых изменений в почках.

Наши исследования АРП у больных ССД показали, что наруше­ния микроциркуляции, по-видимому, играют определенную роль в генезе гиперренинемии, способствуя в сочетании со склеродермическим поражением сосудов ишемии почек. При определении АРП плазмы (в нг/мл/ч) у больных ССД мы получили следующие дан­ные (норма 2,82+0,26): у больных без поражения почек — 2,08 ± +0,55; с поражением почек 5,29+0,8; при склеродермической нефропатии I, II степени — 2,64+0,36; при III степени склеродер­мической нефропатии (истинная склеродермическая почка) — 9,86+1,75. Не создалось впечатления, что РААС первично вызывает вазоспазм, но скорее развившиеся ишемические изменения подключают РААС и усугубляют уже имеющуюся почечную патологию. Наши наблюдения свидетельствуют о том, что гиперренинемия является отражением тяжести поражения почек и заболевания в целом, но лишь нарастание ее и высокий уровень АРП могут быть отнесены к угрожающим признакам надвигающегося ухудшения в течении болезни [Аникина Н. А. и др., 1984]. Значительное повышение АРП, как это наблюдалось у больных с выраженной хронической и острой склеродермической нефропатией, может рассматриваться как неблагоприятный показатель, требующий немедленного терапев­тического вмешательства, в частности применения средств, блоки­рующих РААС, в первую очередь каптоприла. Каптоприл (ингиби­тор ангиотензинконвертирующего фермента), помимо подавления образования ангиотензина II, способствует локальной аккумуля­ции вазодилататора брадикинина, который может в дальнейшем улучшить периферическое и почечное кровообращение [Sorensen L. et al., 1983; D'Angelo W., 1985].

Морфологические исследования также свидетельствуют о веду­щей роли сосудистой патологии в генезе поражения почек при ССД, особенно при острой склеродермической нефропатии. Острая нефропатия характеризуется бурным развитием фатальной почечной недостаточности вследствие тяжелых сосудистых изменений с мно­жественными кортикальными некрозами. Макроскопически почки нормальной величины или несколько уменьшены, бледны, поверх­ность их гладкая или мелкозернистая, с красножелтым крапом, иногда с мелкими петехиями и очаговыми ишемическими некро­зами.

При гистологическом исследовании обнаруживают характерные сосудистые изменения двух типов: 1) утолщение интимы по типу мукоидного набухания (с накоплением кислых мукополисахаридов) в проксимальной части интерлобулярных артерий, что ведет к рез­кому сужению их просвета и 2) фибриноидный некроз интимы и медии дистальной части этих артерий и прегломерулярных (аффе­рентных) артериол с последующим развитием кортикальных некрозов. Нередко встречается тромбоз пораженных сосудов [Гусе­ва Н. Г. и др., 1985; Ritz E., 1981; Traub Y. et al., 1983, и др.].

Более доброкачественные варианты склеродермической нефро­патии также характеризуются сосудистой патологией, которая вы­ражается в концентрической гиперплазии интимы, очаговых фибриноидных изменениях, склерозе и гиалинозе средних и малых арте­рий с сужением их просвета. В отдельных случаях наблюдается периартериальная инфильтрация, напоминающая поражение сосу­дов при узелковом периартериите.

Большие сосуды, дугообразные и интерлобарные артерии, как правило, интактны, но при селективной ангиографии обнаружи­вают сужение почечных артерий с явлениями вазоконстрикции, некоторую негомогенность кортикальной нефрограммы у больных с умеренными признаками поражения почек и резко выраженную патологию, указывающую на наличие некрозов, у всех больных с острой склеродермической почкой.

Гломерулярные поражения, в значительной степени обусловлен­ные сосудистой патологией, заключаются в некрозе, фибриноидных изменениях, склерозе и гиалинозе клубочков с преобладанием того или иного компонента в зависимости от остроты процесса. Пораже­ние клубочков наиболее выражено в случаях острой склеродермиче­ской нефропатии, когда при гистологическом исследовании выяв­ляют гибель около 60% гломерул, а при наливке почти тотальное (до 98%) выключение их из циркуляции в связи с обструкцией или резким сужением афферентных артериол. Помимо этих изме­нений, нередко наблюдается утолщение базальных мембран капил­ляров клубочков.

В канальцах обнаруживают неспецифические изменения: набу­хание, атрофию, дегенерацию эпителия, что, возможно, является отражением сосудистых нарушений. Интерстиций отечен, иногда с очагами ишемии и фиброза.

С помощью электронной микроскопии выявлены ультраструк­турные признаки поражения микроциркуляторного русла (утолще­ние базальной мембраны капиллярных петель клубочков, ретикуляция цитоплазмы эндотелиоцитов и др.), которые, по нашему мнению, являются одной из основных причин нарушения фильтрационной функции гломерул. Характерен феномен уменьшения количества ядер эндотелиоцитов в капиллярных петлях клубочков аналогично наблюдающемуся в капиллярах дермы и свидетельствующему о деструкции эндотелиальных клеток. Обнаруженные изменения в строме — набухание и увеличение основного вещества при гистоло­гическом исследовании и диффузное, но слабовыраженное увеличе­ние соединительнотканной стромы с признаками неофибриллогенеза при электронной микроскопии — можно рассматривать как проявление прогрессирующего системного склероза.

При иммуногистохимическом исследовании у больных обнару­жены отложения иммуноглобулинов, компонентов комплемента и фибрина в капиллярных петлях клубочков и стенке сосудов. Корре­ляций между выраженностью клинической картины поражения почек и частотой фиксации иммуноглобулинов не выявлено. По-видимому, иммунный механизм может играть определенную роль, но не является ведущим в генезе поражения почек при ССД.

Таким образом, результаты морфологического исследования отражают основные механизмы развития заболевания в целом: поражение микроциркуляторного русла, повышенное фиброзообразование, иммунные нарушения.

Обобщая наш опыт по изучению особенностей течения и выжи­ваемости 262 больных ССД, где четко прослеживается неблаго­приятный прогноз больных с поражением почек (5-летняя выживае­мость почти вдвое ниже, чем в группе без почечной патологии), а также результаты клинико--лабораторного и морфологического исследования почек, мы считаем обоснованным выделение двух основных вариантов склеродермической нефропатии: острого, нередко протекающего с синдромом злокачественной гипертензии («истинная склеродермическая почка»), и хронического. Выделен­ные варианты отличаются по характеру, быстроте развития и выра­женности патологии, что находит отражение в основной клинико--лабораторной симптоматике поражения в анализируемой группе [Гусева Н. Г. и др., 1985, 1986].

Хронический вариант склеродермической нефропатии целесооб­разно подразделить на 3 группы: субклиническая (ХСН1), умерен­ная (ХСН2) и выраженная склеродермическая нефропатия (ХСН3).

В табл. 5.1 представлена характеристика вариантов поражения почек с учетом основных проявлений почечной патологии.

Для диагностики вариантов склеродермической нефропатии важно функциональное исследование почек. Величина клубочковой фильтрации отражает почечную патологию: она снижена уже при субклиническом варианте поражения, но максимально в группе больных с острой склеродермической нефропатией, в то время как почечный кровоток оставался сохраненным у больных с хро­ническим вариантом, но был снижен в 2,5—3 раза у больных с острой склеродермической нефропатией.

Отечный синдром может быть у больных с выраженной ХСН и всегда отмечается в клинической картине острого склеродермического криза.

Повышение АД характерно для больных с выраженной ХСН, но хорошо контролируется обычными гипотензивными препара­тами; при острой склеродермической нефропатии практически у всех больных развивался синдром злокачественной гипертензии с развитием энцефалопатии и ретинопатии.

Таблица 5.1

Характеристика вариантов поражения почек

Вариант поражения

почек

Симптомы

Хроническая склеродермическая нефропатия

субклини­ческая, п = 39

(52,7%)

умеренная,

п = 20 (27%)

выраженная

п = 8 (10,8%)

Острая склеродер­мическая нефропа­тия с синдромом злокачественной гипертензии, п = 7 (9,5%)

Протеинурия

Изменения мочевого осадка

Гиперазотемия

Клубочковая фильтра­ция <:80 мл/мин

Почечный кровоток < < 844 мл/мин

АД > 140/90 мм рт. ст.

Отеки

352

+ +

+

++

++ ±

++

±

+

+++ ++

+++ +++

+++ +

Острая склеродермическая нефропатия характеризуется вне­запным началом с быстро нарастающими изменениями в моче, прогрессирующей почечной недостаточностью, развитием злока­чественной гипертензии с ретинопатией и отсутствием, как прави­ло, эффекта от проводимой терапии, включая гипотензивные и вазоактивные препараты. Летальный исход заболевания был у 85,7% наблюдавшихся нами больных в среднем через I'/a—2 мес после появления изменений в моче. В отличие от острого пора­жения почек ХСН развивается в течение ряда месяцев и лет, варьируя по степени выраженности, и протекает более доброка­чественно.

При минимальной, субклинически протекающей ХСН отме­чаются незначительные и нестойкие изменения в моче (следовая протеинурия, преходящие изменения мочевого осадка) и(или) функциональные нарушения (снижение клубочковой фильтрации).

Умеренная ХСН характеризуется небольшими, но стойкими изменениями в моче (протеинурия, изменения мочевого осадка) в сочетании с нарушениями функции почек.

При выраженной ХСН, помимо мочевого синдрома и функцио­нальных нарушений, у больных отмечаются гипертензия, контро­лируемая гипотензивными препаратами, повышение уровня серомукоида мочи, гиперренинемия, отеки.

Таким образом, имеются клинико--лабораторные и функцио­нальные отличия больных ССД с различными вариантами почеч­ной патологии. Наиболее важными признаками для выделения вариантов склеродермической нефропатии представляются разли­чия в характере и стойкости мочевого синдрома, уровне серомукоида мочи и снижении клубочковой фильтрации, отражающие степень вовлечения почек в патологический процесс.

Возможны более редкие варианты поражения почек при ССД, в частности, развитие у отдельных больных нефротического синд­рома, более характерного для поражения почек при СКВ. В этих случаях в симптоматике превалируют отеки, протеинурия, гипоальбуминемия. Еще более редко развивается амилоидоз.

В литературе описаны отдельные наблюдения так называемого Sclerodermia amyloidosum, представляющие по существу один из вариантов первичного системного или кожного амилоидоза с диффузным отложением амилоидных масс, симулирующим кар­тину ССД или склеродермы Бушке.

Наши наблюдения указывают на возможность развития вторичного амилоидоза при ССД, хотя и очень редкую (у 2 больных из 200). Это представляется нам важным с практической точки зре­ния, так как возможна клиническая диагностика амилоидоза с помощью биопсии почки, которую следует считать показанной во всех случаях нефротического синдрома при ССД.

В последнее десятилетие в связи с активным использованием D-пеницилламина для лечения больных ССД нарастает число публикаций случаев нефротоксической почки как одного из серьез­ных осложнений терапии, требующего немедленной отмены препарата. Характеризуется быстро нарастающей симптоматикой нефротоксического синдрома со значительным повышением протеинурии.

Нефропатия, индуцированная D-пеницилламином, очевидно, обусловлена иммунными нарушениями; характеризуется утолще­нием базальной мембраны с отложением IgG и комплемента, выявляемым при иммунофлюоресцентном окрашивании, картиной мезангиопролиферативной или мембранозной нефропатии. Реже изменения почек, развившиеся при лечении D-пеницилламином, имеют характер липоидного нефроза по данным световой и элек­тронной микроскопии. Отмена D-пеницилламина обычно приводит к обратному развитию клинических и морфологических признаков нефропатии, у отдельных больных наряду с отменой препарата необходимо назначение кортикостероидов.

Поражение почек при ССД существенно снижает выживае­мость и ухудшает прогноз болезни.

Для уточнения прогностического значения почечной патоло­гии нами проведен анализ выживаемости больных ССД в двух группах: 1я без клинических и функциональных признаков пора­жения почек (172 больных), 2я с поражением почек—90 боль­ных. В 1й группе длительно сохраняется высокая выживаемость: так, в первый год наблюдения она равнялась 93%, к 5 годам наблюдения — 82%, к 15 годам остались в живых 72% больных. При поражении почек прогноз болезни резко ухудшается. Так, в 1й год выживаемость составила 73%, через 5 лет — 48%, через 10 лет — 24%, а к 15 годам остались под наблюдением лишь 13% больных (рис. 5.10). Характер поражения почек при ССД неодно­значен, что четко демонстрируется при сравнении кумулятивных частот выживания в .трех выделенных подгруппах с различными вариантами склеродермической нефропатии.

Наиболее фатальным вариантом почечной патологии является острая склеродермическая нефропатия с синдромом злокачествен­ной гипертензии. Отмечена связь с острым прогрессирующим тече­нием и активностью заболевания, что позволяет отнести эти признаки к факторам риска острой склеродермической нефропа­тии. Выживаемость в этой группе больных в первый год наблюде­ния была 24%, а к б годам летальность составила 100%.

При выраженной ХСН прогноз также неблагоприятен, но не столь катастрофичен, как при острой. Выживаемость в этой груп­пе в первый год составила 75%, к 5му году — 64%, через 7 лет в живых остался лишь 1 больной из этой группы.

Наиболее доброкачественны субклиническая и умеренная фор­мы ХСН. В 1й год наблюдения выживаемость в этой группе составила 78%, через 5 лет — 52%, к 10 годам — 35%, что свидетельствует о более благоприятном прогнозе по сравнению с двумя предыдущими группами, но значительно худшем, чем в группе больных без поражения почек.

Ранее считали, что прогностически неблагоприятно лишь раз­витие «истинной склеродермической почки», другим же формам поражения почек при ССД не придавалось большого значения.

Рис. 5.10. Кумулятив­ные частоты выжива­емости больных си­стемной склеродермией без поражения (—) и с поражением (+) почек.

По оси абсцисс — годы наблюдения; по оси орди­нат — проценты.

Полученные данные показали, что даже минимальные призна­ки, указывающие на вовлечение почек в патологический процесс, значительно отягощают прогноз болезни. Об этом свидетельствует и тот факт, что в случае отсутствия признаков поражения почек выживаемость больных значительно выше.

При выборе лечения необходимо учитывать ведущие звенья патогенеза заболевания в целом и поражения почек в частности, когда тяжелая сосудистая патология и нарушения микроциркуля­ции сочетаются с активацией отдельных компонентов иммунной системы и генерализованным фиброзом. Рассмотрим некоторые особенности лечения больных с почечной патологией.

Основу базисной терапии больных ССД в настоящее время составляют латирогены, в частности D-пеницилламин, активно подавляющий избыточное фиброзообразование [Насонова В. А., Гусева Н. Г., 1987; Jimenez S. et al., 1985; Steen V. et al., 1985, и др.].

Использование D-пеницилламина у больных при ССД с пора­жением почек имеет особенности в связи с нефротоксическим действием у отдельных лиц. При отсутствии каких-либо признаков ренальной патологии D-пеницилламин применяют с учетом общих показаний, т. е. преимущественно при остром течении болезни, когда наиболее часто наблюдается развитие острой склеродермической нефропатии. Существует мнение о возможности профилак­тического действия эффективной терапии D-пеницилламином в отношении развития истинной склеродермической почки, что нам кажется логически оправданным и подтверждается нашими наблю­дениями: из 100 наблюдавшихся нами больных ССД, получавших D-пеницилламин, истинная склеродермическая почка не развилась ни у одного, в то время как в аналогичной или во всяком случае близкой по характеру течения группе больных прошлого десяти­летия эта тяжелая патология отмечена в 12 случаях. Однако у 5 больных, получавших D-пеницилламин, наблюдали развитие нефротоксической почки, что относится к тяжелым побочным эффектам препарата и требует немедленной отмены его. У всех больных ССД это осложнение развилось тогда, когда уже был за­регистрирован выраженный положительный эффект D-пеницилламина в отношении заболевания в целом. D-пеницилламин был полностью отменен, но остальное лечение продолжалось, а доза кортикостероидов была несколько повышена, что привело к обрат­ному развитию нефротоксического синдрома. Все больные оста­лись живы, явления нефропатии стихли.

Врачебная тактика при появлении протеинурии и других изме­нений в моче до и на фоне лечения D-пеницилламином должна быть различной: в первом случае это служит лишь относительным противопоказанием к применению D-пеницилламина и требует дальнейшего строгого контроля, а во втором случае — немедлен­ной отмены препарата. В литературе имеются единичные наблю­дения летального исхода у больных с нефротоксической почкой при лечении D-пеницилламином, хотя авторы отмечают преиму­щественно благоприятный прогноз этого осложнения при своевре­менном его распознавании и отмене D-пеницилламина.

Применение кортикостероидов при поражении почек также имеет особенности, дифференцируется в зависимости от варианта почечной патологии и ее симптоматики. Хотя предполагавшийся ранее стимулирующий эффект кортикостероидов в отношении раз­вития истинной склеродермической почки не нашел четкого подтверждения в наших наблюдениях, как и в исследованиях большинства авторов, настороженность в использовании кортико­стероидов при развитии склеродермической нефропатии остается. Ретроспективные исследования D. Helfrich и соавт. (1989) свиде­тельствует о возможности различных механизмов возникновения склеродермического почечного криза и участии кортикостероидов в его развитии у отдельных больных. Уже при подозрении на развитие острой склеродермической нефропатии, злокачественного гипертонического криза необходимо проведение интенсивной антигипертензивной терапии, в которой на первый план выступает каптоприл.

Вследствие высокой, до недавнего времени 100% летальности больных с острой склеродермической почкой, выведение из этого 'состояния представляет трудную задачу. Используют медикамен­тозные и экстракорпоральные методы лечения, гемодиализ, трансплантацию почек. Однако трансплантация представляется неудовлетворительным методом, так как у ряда больных развива­ются склеродермические изменения в трансплантате, ухудшается функция почек. Массивная гипотензивная терапия, гемодиализ и плазмаферез более эффективны. Предпринятые нами попытки использования карбогемоперфузии у отдельных больных с пора­жением почек дали некоторый эффект, но число наблюдений невелико и не позволяет дать оценку метода.

В последние годы чаще предпринимаются попытки предотвратить развитие злокачественной артериальной гипертензии и почечной недостаточности у больных ССД путем использования только оральных гипотензивных средств и вазодилататоров. Наи­больший эффект отмечен при применении каптоприла — ингиби­тора ангиотензинконвертирующего фермента — для терапии по­чечного криза [Sorensen L. et al., 1983; Thurn R., Alexander J., 1984; Beckett V., 1985, и др.]. Каптоприл обычно быстро снижает АД и часто нормализует его на много месяцев, может стабилизи­ровать функцию почек и пролонгировать выживаемость больных ССД. Однако имеются также отдельные сообщения о неэффек­тивности применения каптоприла [Brown Е. et al., 1983], в част­ности, при нормальном уровне ренина в плазме. С этих позиций представляется важным определение ренинового профиля для назначения патогенетически обоснованной терапии у больных с гипертензией. Так, назначение средств, способных блокировать прессорное действие ренина (-блокаторы, саралазин и т. д., эффективные при гиперрениновой гипертонии), неэффективно при низкой активности ренина в плазме. При этой форме гипертонии наилучшие результаты лечения наблюдаются при назначении диу­ретических препаратов. С учетом генерализованного поражения сосудов микроциркуляторного русла, а также роли реологических нарушений в генезе поражения почек при ССД, разрабатываются и другие методы лечения больных склеродермией вазоактивными средствами, а также препаратами, улучшающими состояние микроциркуляции.

Современное лечение больных ССД с поражением почек может улучшить прогноз этой тяжелой группы больных, однако более важна и эффективна профилактика обострении и развития склеродермической нефропатии при использовании комплекса патогене­тической терапии в ранние сроки заболевания, особенно при быстро прогрессирующем течении ССД.

Нервная и эндокринная системы также вовлекаются в патоло­гический процесс, регуляторно-функциональные нарушения при этом могут накладывать определенный отпечаток на клиническую картину болезни и ее течение.

ЦНС поражается сравнительно редко и в основном в связи с сосудистой патологией: вазоспазмами и органическими измене­ниями церебральных сосудов, в отдельных наблюдениях описаны энцефалиты и менингоэнцефалиты [Гусева Н. Г., 1975; Teasdall R. et al., 1981; Lee P., 1984]. Прогностически наиболее тяжелыми являются ишемические инсульты и особенно кровоизлияния в мозг (геморрагические инсульты). Иногда неврологическая симп­томатика развивается постепенно, на протяжении многих лет. Вначале церебральная патология проявляется лишь субъектив­ными ощущениями, больных беспокоит головная боль, чувство тяжести и шум в голове, снижение памяти и др., и только позже обнаруживаемая органическая симптоматика в сопоставлении с клинической картиной болезни позволяет ретроспективно расце­нить жалобы больных как признаки церебрального процесса. У этих больных развивается своеобразный оболочечно-корковый синдром с преобладанием фиброзно-склеротических изменений, в том числе и со стороны сосудов мозга, в связи с чем отмечается определенное сходство симптоматики с атеросклеротическими или возрастными сдвигами.

При гистологическом исследовании мозга наблюдают харак­терные для склеродермии изменения: твердая мозговая оболочка утолщена, коллагеновые пучки грубые и сливающиеся в поля скле­роза; стенки сосудов в различных участках мозга неравномерно утолщены, просвет их сужен; в отдельных сосудах — очаги фибриноидного набухания, явления васкулита или периваскулярного склероза. Иногда утолщение и гиалиноз церебральных артерий, очаги фибриноидного некроза в артериолах и утолщение капил­лярных стенок сочетаются с микроинфарктами и очагами размяг­чения. Описаны редкие случаи ССД-энцефалита с психическими нарушениями, диагноз подтвержден при вскрытии: обнаружены «мезенхимально-глиозный энцефалит» с периваскулярной лимфо- и плазмоклеточной инфильтрацией, сосудистые некрозы и др. Мы также наблюдали развитие острых психических нарушений у одной больной с ССД с распространенной сосудистой патологией.

При анализе энцефалограмм отмечена связь изменений с ха­рактером течения болезни. Так, при хроническом торпидном те­чении ССД в записи преобладают быстрые потенциалы, а при подостром — медленные потенциалы, иногда наблюдается регуляр­ный -ритм средней и даже высокой амплитуды. Таким обра­зом, обнаружена определенная корреляция между функциональ­ным состоянием ЦНС и в первую очередь подкорковых образова­ний мозга и клиническими особенностями болезни (течение, активность), что позволяет обсуждать возможность патогенетиче­ской роли выявленных изменений.

Поражение периферической нервной системы характеризуется нарушениями по типу полиневрита, значительно реже — радикулоневрита. Полиневритический синдром при ССД имеет особенности: преобладают ирритативные формы неврита, двигательные рас­стройства наблюдаются редко. Спонтанные боли, как правило, отсутствуют, вне исследования отмечаются лишь парестезии. Расстройства простых видов чувствительности — гиперестезии дистального типа не достигают полной анестезии, при восстановле­нии процесса появляется своеобразная «пятнистость» — чередова­ние участков гиперестезии с участками нормальной чувствитель­ности. Следует отметить длительность течения и стойкость невро­логических проявлений синдрома.

Морфологические исследования показали, что в основе склеродермических полиневритов лежат характерные изменения: 1) раз­растание соединительной ткани (фиброз) по ходу эпи и периневрии, 2) генерализованное со склонностью к облитерации пораже­ние мелких артерий, в том числе и периневральных сосудов и, наконец, 3) глубокие дегенеративные изменения нервных волокон [Di Trapani G. et al., 1982]. Они чаще сочетаются, но у каждого больного преобладает тот или иной тип поражения, разграничить который можно даже клинически.

Сопоставление характера полиневритического синдрома с синдро­мом Рейно показало, что если относительно легкие формы поли­неврита, как правило, сочетаются с синдромом Рейно и, по-видимому, имеют ишемическую природу, то более тяжелый полиневрит в половине случаев протекает без клинически выраженных, вазоспастических нарушений. Создается впечатление, что в этих слу­чаях речь идет об истинном полиневрите, обусловленном измене­ниями в собственно нервных волокнах. Отмечена также некоторая зависимость характера полиневрита от течения болезни; так, при хроническом варианте превалируют более легкие формы поли­неврита, а при подостром и остром — тяжелые. Полиневрит обычно развивается постепенно и выявляется чаще во II (раз­вернутой) стадии, а у отдельных больных с активным процес­сом — уже в начале заболевания. У некоторых больных на фоне проводимой терапии отмечалась тенденция к обратному развитию полиневрита, однако чаще полиневрит был стойким.

Возможен рецидивирующий или стойкий тригеминит у больных ССД [Brunner U. et al., 1988], чаще при хроническом течении болезни. Другие черепные нервы поражаются редко. У отдельных больных отмечают радикулоневрит и вовлечение в патологический процесс спинного мозга с картиной нерезко выраженного менингомиелита и преходящего нижнего парапареза. Описано сочетание ССД с множественным склерозом [Trostle D. et al., 1986], что заслуживает внимания с позиций аутоиммунного компонента в генезе обоих заболеваний и их возможного «перекреста».

Вовлечение в патологический процесс эндокринной системы у больных ССД отмечается нередко и иногда трудно отличимо от предшествующих эндокринных сдвигов, в той или иной степени участвующих в развитии болезни. Наиболее часты нарушения функций щитовидной, половых желез и надпочечников. Так, у 20—25% больных ССД отмечаются признаки гипер, гипо и дисфункции щитовидной и паращитовидной желез [Sentochnik D., Hoffman G., 1988]. Чаще изменения щитовидной железы выяв­ляют на фоне заболевания и, очевидно, они обусловлены им; у отдельных больных они предшествовали и, возможно, участво­вали в развитии болезни. В наблюдениях М. Gordon и соавт. (1981) при функционально-морфологическом исследовании щи­товидной железы 62 больных ССД у 5% выявлен тиреоидит Хашимото, у 14% тяжелый фиброз железы, хотя клинические признаки поражения имелись лишь у 4 больных.

Нарушение функций коры надпочечников нередко отмечается при ССД: снижение экскреции с мочой 17КС, понижение или истощение функциональных резервов коры надпочечников (проба с нагрузкой АКТГ) и др., что, возможно, и обусловливает некото­рые клинические черты аддисонизма у больных ССД (гипотония, слабость, пигментация). Сочетание ССД с аддисоновой болезнью отмечается крайне редко, однако ошибочный диагноз аддисоновой болезни в связи с выраженной гиперпигментацией отдельных больных ССД относительно част. Представляет определенный интерес ассоциация ССД с сахарным диабетом, первичным и вторичным, в основе которого могут лежать интерстициальный фиброз поджелудочной железы, сходство отдельных патогенети­ческих черт и реализация генетической предрасположенности к заболеванию. Развитие глюкозурии при лечении больных ССД кортикостероидами требует снижения дозы, а при возможности и отмены стероидной терапии, назначения соответствующей диеты и лишь в единичных случаях — использования малых доз инсулина. В отдельных наблюдениях инсулинрезистентного диабета у боль­ных с тяжелой ССД острого течения обсуждается взаимосвязь иммунной и сосудистой патологии, свойственной обоим заболева­ниям [Weinstein P. et al., 1980].

Преимущественное поражение женщин, развитие или обостре­ние ССД после родов, абортов и в климактерический период свидетельствуют о роли эстрогенов в формировании болезни. В то же время нарушение функций половых желез (скудность или не­регулярность менструации, ранний климакс), наблюдающееся, как правило, в период активации процесса, при тяжелом течении и далеко зашедших проявлениях болезни, связано с основным забо­леванием, что подтверждается данными морфологического иссле­дования, обнаруживающего фиброз и атрофию ткани яичника, гиалиноз стенки сосудов и др. Склероз сосудов и собственно плаценты с нарушением питания плода лежит в основе случаев мертворождения у больных ССД. У 6 наблюдавшихся нами боль­ных с прогрессирующей склеродермией были повторные прежде­временные роды мертвым, иногда уже частично мацерированным плодом, на б—8м месяце беременности.

У мужчин, больных ССД, страдает андрогенная функция; у отдельных больных развивается импотенция, генез которой, по-видимому, связан с характерным для заболевания поражением мелких сосудов [Mannino M., Marino С., 1988].

Таким образом, наблюдающаяся при ССД патология нервной и эндокринной систем также в значительной степени имеет сосу­дистый генез, что еще раз подчеркивает необходимость включения вазоактивной терапии в комплексное лечение больных ССД.

Из общих проявлений ССД следует отметить лихорадку, похудание, слабость, повышенную утомляемость и др. Наиболее харак­терно значительное похудание, которое выявляется и вне связи с поражением пищеварительного тракта и представляется как бы немотивированным. Потеря массы на 10 кг и более имела место у ½ наблюдаемых нами больных, в том числе у 32 из них на 20 кг и более (у 7 больных превышала 30 кг): наблюдалась преимущественно в период генерализации или быстрого прогрессирования болезни как проявление глубоких обменно-трофических нарушений, свойственных ССД.

Значительная потеря массы за сравнительно короткий срок имеет не только диагностическое значение, но и способствует выявлению периода активизации болезни. В далеко зашедших случаях заболевания (III стадия), когда отмечается склероз и последующая атрофия тканей с почти полным исчезновением под­кожной жировой клетчатки, развивается своеобразная мумифика­ция и тяжелая кахексия, усугубляющаяся нередким поражением пищеварительного тракта у этих больных. В этих условиях исто­щение больных достигает максимальной степени и сопровождает­ся глубокими и уже необратимыми дистрофическими изменениями различных органов и тканей.

Лихорадочная реакция при ССД обычно мало выражена и от­ражает в какой-то степени остроту патологического процесса. Так, температура 38°С наблюдается обычно при III степени актив­ности болезни; значительно чаще у больных имеется субфебрильная или нормальная температура тела, у отдельных больных (обычно в III стадии) выявляется даже тенденция к гипотермии.

Наши наблюдения показали, что лихорадочная реакция у боль­ных ССД обычно не бывает стойкой, за исключением небольшого субфебрилитета у отдельных больных, и скорее может использо­ваться для определения активности процесса при исключении ин­фекции и других осложнений, чем собственно диагностики.

Условно к общим признакам болезни можно отнести и лимфаденопатию как проявление реакции ретикулоэндотелиальной системы в развитии ССД.

Увеличение лимфатических узлов отмечается чаще в начале болезни или при обострении. Обычно наблюдается умеренное увеличение шейных, подмышечных, локтевых и паховых лимфати­ческих узлов, безболезненных, подвижных, мягких или несколько плотноватых. При выраженной лимфаденопатии отмечен четкий положительный эффект кортикостероидов.

При пункционной биопсии лимфатических узлов на раннем этапе болезни отмечается большое число клеточных элементов, в основном малых лимфоцитов (89—94%), и увеличение числа плазматических клеток (до 5—б% при норме 0,6%). В развитой фазе болезни клеточных элементов значительно меньше, основную массу составляют зрелые лимфоциты и фиброциты, но иногда также отмечается некоторое увеличение плазматических клеток.

Параллельно с лимфаденопатией у ряда больных отмечается спленомегалия, обычно .умеренная и сочетающаяся с нерезко вы­раженной гепатомегалией, как отражение генерализованной реак­ции ретикулоэндотелиальной системы.