3.8.5.6. Другие методы местной терапии

Ряд методов местной терапии РА, применявшихся в разное вре­мя отдельными авторами, не может рекомендоваться в связи с отсут­ствием достаточных научных оснований или вследствие низкой клинической эффективности. К ним относятся внутрисуставные инъекции миокризина (на фоне регулярного внутримышечного введения этого препарата), силиконового масла, поливинилпирролидона, ацетилсалициловой кислоты, бутадиона, антагонистов протеолитических ферментов типа контрикала. Все они имеют скорее исторический интерес.

Своеобразным заблуждением являются продолжающиеся до настоящего времени попытки местной иммунодепрессивной тера­пии с помощью внутрисуставного (в коленные суставы) введения циклофосфамида (циклофосфана) совместно с кортикостероидами. При этом упускается из вида, что циклофосфамид как таковой фармакологически инертен и становится активным лишь после метаболических превращений в печени. Поэтому его введение в полость сустава не имеет каких-либо преимуществ перед введени­ем в мышцу или в вену. Очевидно, что приписываемый при этом циклофосфамиду лечебный эффект был вызван одновременно при­менявшимся гидрокортизоном. В то же время сам по себе принцип местной иммунодепрессии представляется вполне рациональным, хотя пока он почти не используется. Весьма вероятно, что подоб­ное действие присуще орготеину. Не исключено также, что такой эффект свойствен и введенному в сустав ДМСО.

К традиционным методам местного воздействия при РА отно­сятся физиотерапевтические, прежде всего тепловые. Несмотря на многолетнее и повсеместное применение, ценность этих мето­дов чрезмерно переоценивается и по существу не была подтверж­дена в адекватных контролируемых исследованиях. Следует иметь в виду, что различные тепловые методы отличаются сугубо разной глубиной проникновения тепла в ткани. Так, при контактном применении тепла (лечебные грязи, парафин, озокерит, горячие ванны, грелки и т. д.) оно проникает в подлежащие ткани (т. е. ре­ально повышает их температуру и усиливает кровоток) на несколько миллиметров. Тепловое лучеиспускание (инфракрасные лучи) прогревает ткани на глубину до 1 см. При использовании методов, основанных на превращении волновой энергии в тепло­вую, тепло проникает в ткани на большую глубину (до 10 см и глубже). К этим методам относятся ультразвук, коротковолновая диатермия и микроволновая диатермия, которая особенно показа­на для глубоко расположенных суставов, в частности для тазо­бедренных и позвоночника. Все методы физиотерапии при РА по сравнению с лекарственным воздействием имеют второстепенное значение. Это относится и к низкоэнергетическому лазерному облучению, хотя оно оказывает умеренное противовоспалительное и анальгетическое действие, а также улучшает местные репаративные процессы. Наиболее целесообразно применение лазерного облучения при консервативном лечении асептического некроза го­ловки бедра в сочетании с медикаментозной терапией.

К методам местной терапии должен быть отнесен и массаж, роль которого при РА переоценивается как больными, так и вра­чами. Имея несомненное значение для поддержания тонуса и массы мышц (особенно в области суставов с ограниченной под­вижностью), массаж вопреки распространенному мнению не спо­собен положительно повлиять на ревматоидный воспалительный процесс.

Обобщая изложенный материал, можно выделить основные направления действия местной антиревматической терапии.

1. Деструкция воспалительно измененных тканей: радиоактив­ные коллоиды, осмиевая кислота.

2. Местное торможение воспаления: кортикостероиды, ДМСО, орготеин; в меньшей степени НПВП в виде мазей (особенно в со­четании с ДМСО), лазерное облучение.

3. Местная аналгезия, возможно, вторичная по отношению к антивоспалительному эффекту: кортикостероиды, ДМСО; в мень­шей степени — локальное применение холода.

4. Повышение биодоступности других лекарств по отношению к данному патологическому очагу: ДМСО.

5. Улучшение микроциркуляции: ДМСО, тепловые процедуры.

6. Местное улучшение функции: ДМСО (уменьшение контрак­тур), массаж (увеличение функциональной способности мышц), лазерное облучение (повышение репаративной способности тка­ней).

7. Торможение клеточной пролиферации: ДМСО, орготеин.

8. Местная иммунодепрессия (вероятная): ДМСО, орготеин.

Таким образом, местная лекарственная терапия РА имеет важ­ное самостоятельное значение и должна рассматриваться как су­щественный компонент общей программы лечения. В отличие от прежних представлений эффект местного и общего лечения по крайней мере отчасти реализуется посредством тех же патогене­тических механизмов (влияние на простагландины и кислородные радикалы, иммунодепрессия и т. д.), на которых базируется и об­щая терапия. В определенной степени происходит также стирание клинических граней между этими вариантами терапии. Как уже отмечалось, примененный местно ДМСО способен в определенной степени оказать и системное противовоспалительное действие. Аналогичным образом, концентрация в крови НПВП (в частно­сти, индометацина) при его локальном назначении совместно с ДМСО может быть соизмеримой с уровнем, достигаемым в ре­зультате обычного системного лечения.

В свете изложенного можно считать, что местная лекарствен­ная терапия отличается от общей по существу лишь способом назначения, направленным на создание большей концентрации в патологическом очаге. В несколько утрированном смысле и об­щая терапия может рассматриваться как лечение некоторого мно­жества конкретных местных очагов. С практической точки зрения, важно иметь в виду, что за счет целенаправленности местного ле­чения почти всегда имеется возможность улучшить результат об­щей терапии, не влияя на ее переносимость. Поэтому каждого больного с РА или другим заболеванием суставов следует рас­сматривать как потенциального кандидата для местной противо­воспалительной терапии.