3.8.5.5. Диметилсульфоксид (димексид)

Рациональная и практически наиболее важная местная тера­пия больных РА в настоящее время проводится диметилсульфоксидом (ДМСО). Препарат назначают в основном в виде аппли­каций 50% раствора или 50% геля на область пораженных суста­вов. ДМСО обладает противовоспалительными, противоотечными, антисептическими, спазмолитическими и антикоагулянтными свой­ствами. При длительном системном назначении отмечается иммунодепрессивное действие на модели экспериментального РА.

Важнейшим преимуществом ДМСО является его уникальная способность проводить через неповрежденную кожу низкомоле­кулярные соединения и повышать тем самым биодоступность ряда лекарственных препаратов, не изменяя их химической структуры. Благодаря этому возможно комбинированное применение ДМСО и других лекарственных средств, что приводит к повышению мест­ного лечебного действия за счет качественного и количественного синергизма используемых препаратов. Так, в ДМСО добавляют анальгин из расчета 25 мг на 1 мл 50% раствора или мази (геля). Местный противовоспалительный эффект ДМСО значительно воз­растает при его комбинации с бутадионом, вольтареном или индометацином [Муравьев Ю. В., 1988].

В повседневной практике чаще используют 50% водный рас­твор ДМСО (на дистиллированной или кипяченой воде). На су­став накладывают необильно смоченную этим раствором марлю, прикрывая сверху вощаной бумагой и затем хлопчатобумажной тканью. Длительность аппликации 30—60 мин, ежедневно прово­дят 1—2 процедуры. Курс лечения — 10—20 аппликаций, возмож­но и более длительное лечение. Одновременно можно делать несколькко аппликаций, например на обе кисти и оба коленных су­става. Улучшение (уменьшение боли и отечности) иногда наблю­дается после первых же процедур.

Применение геля более удобно и экономично, но его приготов­ление требует добавления этилцеллюлозы к 50% раствору.

До последнего времени ревматологи ориентировались более всего на анальгетическое действие препарата. Однако серия экспе­риментальных и клинических исследований показала, что ДМСО тормозит воспалительные процессы различного происхождения и в этом смысле сближается с быстродействующими НПВП [Му­равьев Ю. В., 1989]. Прямой противовоспалительный эффект ДМСО был продемонстрирован, в частности, на модели карагенинового воспаления.

На больных РА было проведено двойное слепое исследование влияния ДМСО на медиаторы воспаления в сопоставлении с вы­раженностью результатов терапии. Эти наблюдения подтвердили, что препарат оказывает в первую очередь противовоспалительное действие. Анальгетический эффект отстает от него и поэтому при воспалительных заболеваниях должен рассматриваться скорее как опосредованный. Среди медиаторов воспаления под влиянием ДМСО снижается уровень простагландинов Е и F_2. При назначе­нии ДМСО отмечена также тенденция к подавлению хемотаксиса нейтрофилов и к повышению фагоцитоза; он улучшает процессы микроциркуляции, ингибируя агрегацию эритроцитов и способ­ствуя нормализации процессов фибринообразования. Нарушению последних придается большое значение в хронизации воспаления. Антивоспалительное действие ДМСО подтверждено и морфологи­чески (уменьшение воспалительной клеточной инфильтрации в биоптатах). Особенно отчетливо местный противовоспалительный эффект этого препарата проявляется при его курсовом назначении больным РА, в том числе в двойном слепом исследовании. Помимо противовоспалительного действия, следует также иметь в виду антифиброзные свойства ДМСО, наиболее четко проявившиеся при лечении сгибательных фиброзных контрактур. Местное при­менение концентрированного (80—90%) ДМСО оказалось луч­шим консервативным методом терапии этого частого и нередко инвалидизирующего осложнения РА (Ю. В. Муравьев).

Своеобразно, что даже при местном назначении ДМСО ему в некоторой степени может быть свойственно и общее противовос­палительное действие. Оказалось, что после локального примене­ния этого препарата на воспаленные суставы одной кисти через 5 ч уменьшаются воспалительные изменения также на симмет­ричной кисти, что совпадает с относительно высокой концентра­цией ДМСО в крови. Через 24 ч, когда концентрация в крови зна­чительно снижается, уменьшение воспалительных явлений сохраняется лишь на леченой кисти (очевидно за счет связывания пре­парата с тканями в месте аппликации).

Для лечения ревматоидного синовита коленного сустава Ю. В. Муравьев (1986) впервые применил внутрисуставное вве­дение ДМСО (по 5 мл 20% раствора) и показал высокую эффек­тивность этого метода. При этом в полости сустава концентрация препарата оказывается в сотни раз выше, чем после кожных аппликаций. У взрослых больных РА и детей с ювенильным ревматоидным артритом выявлено преимущество сочетанного применения ДМСО и гидрокортизона, при котором лечебный эффект сохраняется в 2,5 раза дольше, чем после введения только гидро­кортизона.