3.8.5. Местная терапия больных ревматоидным артритом

Местное лечение при РА, как и при других ревматических за­болеваниях, не следует рассматривать лишь как симптоматическое или тем более паллиативное. Оно способно существенно улучшить общие результаты терапии, для чего имеются конкретные пред­посылки:

1) на определенном этапе развития болезнь может исчерпы­ваться одним клинически очевидным очагом воспаления (моно­артритом), и в этом случае объекты местной и общей терапии совпадают;

2) при наиболее часто встречающемся ревматоидном поли­артрите на первом плане по интенсивности воспаления обычно находится ограниченное число суставов, на которых и должна сконцентрироваться местная терапия;

3) даже при тяжелом генерализованном артрите суставное поражение может быть рассмотрено как определенная сумма от­дельных очагов воспаления; местное воздействие на любые из них улучшает общий результат.

В ряде случаев местное противовоспалительное лечение может (по крайней мере на определенный срок) заменить средства общей терапии или значительно сократить их использование, что особен­но важно при наличии противопоказаний к лекарственным препа­ратам общего действия, их непереносимости или отрицательного взаимодействия.

Преимущества местной терапии могут быть сумми­рованы следующим образом:

1) большая целенаправленность;

2) большая биодоступность препарата;

3) экономия лекарств об­щего действия;

4) улучшение общей переносимости терапии;

5) возможность замены противопоказанных препаратов;

6) умень­шение отрицательного взаимодействия лекарств.

Ниже рассмотрены основные методы местной антиревматиче­ской терапии.

3.8.5.1. Кортикостероиды

Основной метод местного лечения кортикостероидами — внут­рисуставное введение их, которое обычно приводит к быстрому и выраженному уменьшению симптомов синовита. Ни один другой метод локальной терапии не дает столь яркого, хотя и временного, лечебного эффекта, нередко выражающегося в почти полном устранении боли и восстановлении объема движений в пораженном суставе. В нашей стране для внутрисуставного введения наиболее широко применяют гидрокортизона ацетат, кеналог (триамцинолона ацетонид) и метипред (метилпреднизолона ацетат). Гидрокортизон обычно вводят в крупные суставы по 60—125 мг, в сред­ние — по 50—75 мг, в мелкие — по 12—25 мг. Для более актив­ных препаратов — кеналога и метипреда соответствующие дозы составляют 20—40 мг, 10—20 мг и 4—10 мг. Помимо собственно внутрисуставных инъекций, используют также периартикулярное введение кортикостероидов (особенно при воспалении мелких су­ставов), введение в кисты, воспаленные сумки, сухожилия, связки.

Длительность местного лечебного эффекта колеблется от не­скольких дней до нескольких месяцев, причем при первых вве­дениях, как правило, бывает самой продолжительной. Частота внутрисуставных введений должна быть небольшой, но строгие рекомендации в этом отношении невозможны. Совершенно оче­видно, что не следует заранее планировать «курс» инъекций в один и тот же сустав, что нередко имеет место. На фоне сохраняюще­гося местного лечебного эффекта повторные введения кортико­стероидов в данный сустав абсолютно нерациональны. Следует иметь в виду, что эффект внутрисуставных введений тем выра­женное, чем ярче локальный воспалительный процесс. При «сухих» суставах боль, как правило, уменьшается незначительно, хотя и в этих случаях возможны исключения. В подобных ситуациях, от­носящихся к крупным суставам — коленным и плечевым, целе­сообразно ввести кортикостероид в несколько большем объеме жидкости (например, в 5 мл изотонического раствора натрия хло­рида) для лучшего распространения препарата в полости сустава. Этот же прием обоснован, если препарат вводят после полной ас­пирации экссудата из указанных суставов.

При значительных рентгенологических изменениях суставов ног, испытывающих наибольшую нагрузку из-за действия силы тяжести, введение кортикостероидов часто неэффективно. В то же время при аналогичных изменениях суставов рук такая же мест­ная терапия обычно дает хорошие результаты. При прочих равных условиях внутрисуставное введение кортикостероидов более эф­фективно, если соответствующий сустав после инъекции находится в состоянии покоя от нескольких часов до суток, чего практически никогда не соблюдается. При активных движениях в суставе кор­тикостероид быстрее всасывается из его полости и поэтому ока­зывает меньшее местное лечебное действие.

Введение кортикостероидов в суставы требует строгого соблю­дения правил асептики, тем более что склонность к вторичному инфицированию суставов при РА повышена. Собственно побочные эффекты этого метода лечения, по-видимому, сильно преувеличе­ны. В частности, отмечалось, что устранение болевого синдрома приводит к чрезмерной подвижности пораженного сустава и тем самым к усугублению его повреждения (так называемая стероидная артропатия). Объективных доказательств подобной концепции, однако, не существует. Необходимо иметь в виду, что нарас­тание деструктивных изменении в суставах при РА объясняется прежде всего естественным прогрессированием основного заболе­вания. Нет убедительных подтверждений также предположению об отрицательном влиянии кортикостероидов на суставной хрящ.

В отдельных случаях после внутрисуставного введения кор­тикостероидов возникает кратковременное (в течение 1—2 дней) обострение синовита, что связано, по-видимому, с фагоцитозом нейтрофилами мелких частиц лекарственного вещества и после­дующим освобождением лизосомальных ферментов. Таким обра­зом, речь идет о механизме, аналогичном таковому при развитии микрокристаллических артритов. Как правило, такое обострение сменяется заметным улучшением.

Редко наблюдаются спонтанные разрывы сухожилий и связок после введения в них кортикостероидов. Поэтому частых введений гормональных препаратов в эти структуры следует избегать. К редко встречающимся и не имеющим клинического значения местным побочным эффектам относятся гипопигментация кожи, атрофия подкожной клетчатки и кальцификация суставной кап­сулы. Необходимо учитывать, что вводимые локально кортикостероиды, особенно кеналог и метипред, способны вызывать крат­ковременные побочные явления, свойственные системному назна­чению этих гормонов: нервозность и чувство прилива крови к лицу, повышение АД, нарушения менструального цикла. Серьезных про­явлений хронического гиперкортицизма при внутрисуставных вве­дениях кортикостероидов не описано, хотя на фоне частых инъек­ций иногда наблюдается «кушингоидное» лицо. Угнетение коры надпочечников после одной инъекции (снижение уровня кортизола в плазме) может длиться несколько дней, но клинического зна­чения не имеет.