3.4. Лабораторные исследования

Большинство лабораторных показателей, используемых при РА, имеют неспецифический характер, отражая наличие и вы­раженность воспалительного процесса. Поэтому они (за исключе­нием РФ) имеют прежде всего значение для суждения об актив­ности болезни, но не о ее нозологической принадлежности.

Помимо нормоцитарной нормохромной анемии и более редкого тромбоцитоза, при исследовании периферической крови иногда (чаще во время обострения) регистрируется нейтрофильный лейкоцитоз с небольшим сдвигом влево. Вначале его причиной служит поступление гранулоцитов в кровяное русло из резервов костного мозга, а в последующем—их повышенная продукция, чему соответствует относительное преобладание элементов лейкопоэза по данным миелограммы. Необходимо помнить также, что лейкоцитоз (до 12—20•10⁹/л) с нейтрофилезом не­редко развивается при назначении кортикостероидов, особенно больших доз в ранний период лечения. Тем не менее у большин­ства больных в развернутой стадии болезни число лейкоцитов и лейкоцитарная формула нормальны, что объясняется, по-видимому, уравновешиванием повышенной продукции лейкоцитов и их усиленным распадом в очагах воспаления. Нейтропения с относительным лимфоцитозом, как и тромбоцитопения, встречается редко. Иногда наблюдается эозинофилия (5% и выше), особенно при васкулите, полисерозите, легочном фиброзе, наличии ревматоидных узелков и на фоне ауротерапии.

Повышение СОЭ — один из важнейших показателей активнос­ти РА. Ее величина широко используется для оценки динамики болезни, в том числе под влиянием терапии. СОЭ в пределах нормы при наличии явных клинических признаков артрита встре­чается настолько редко, что побуждает критически отнестись к нозологическому диагнозу (особенно у лиц, не получающих ак­тивную терапию). В то же время у ряда больных отсутствует прямой параллелизм между уровнем СОЭ и выраженностью воспа­лительных явлений. При РА средней тяжести СОЭ чаще колеб­лется от 30 до 50 мм/ч. Цифры выше 70 мм/ч совершенно не­характерны даже для максимальной степени активности этого заболевания, они должны вызвать подозрение о вторичном амилоидозе или о нераспознанном сопутствующем тяжелом заболе­вании.

Характерно снижение уровня сывороточного альбумина, уме­ренное нарастание содержания -глобулинов и более значитель­ное — ₂-глобулинов и фибриногена. У большинства больных по­вышен уровень основных иммуноглобулинов, наиболее часто — IgG, причем нозологического диагностического значения эти лабораторные показатели не имеют.

Неспецифически отражает наличие воспалительного процесса нарастание таких «острофазовых» белков, как церулоплазмин, 3й компонент комплемента, антитрипсин, антихимотрипсин, гаптоглобулин и особенно С-реактивный белок и сывороточный ком­понент вторичного амилоида (SAA). Более подробно .острофазовые белки, отражающие воспалительный процесс при РА и боль­шинстве других диффузных заболеваний соединительной ткани, рассматривались выше.

Синовиальная жидкость (из воспаленного коленного сустава) имеет воспалительный характер, пониженную прозрачность и низкую вязкость, цвет ее опалесцирующий или желтоватый. Из нормального сустава (или сустава без признаков воспаления) си­новиальная жидкость не извлекается или аспирируется в объ­еме, не превышающем 3,5 мл. При РА ее количество в коленном суставе может быть очень значительным. Число лейкоцитов ко­леблется от 2·10⁹/л до 100·10⁹/л, чаще 5—30·10⁹/л. Типичен нейтрофилез выше 50%. Даже при максимальном лейко­цитозе (до 100·10⁹/л, что наблюдается крайне редко) нейтро­филез не превышает 90%, что отличает РА от септического (по­мимо отрицательных результатов бактериологического иссле­дования).

Характерно для РА сниженное по сравнению с сывороткой крови содержание сахара в синовиальном экссудате. Прочие био­химические показатели малоинформативны. В частности, подчер­кивавшееся ранее нарастание уровня лизосомных ферментов (кислой фосфатазы, -глюкуронидазы) отражает в основном степень нейтрофилеза.

Несомненное значение имеет определение в синовиальной жид­кости РФ. Имеется немало больных РА, у которых классический фактор класса IgM обнаруживают только в суставном экссудате, что, с одной стороны, способствует правильной диагностике, а с другой — позволяет отнести этих больных к категории лиц имен­но с РФ-позитивным РА, несмотря на отсутствие РФ в крови. У ряда больных в суставной полости могут быть обнаружены так­же иммунные комплексы, состоящие из РФ и иммуноглобулинов, и умеренное снижение уровня комплемента.

У большинства больных РА в синовиальной жидкости обна­руживают нейтрофилы отключениями в виде вакуолей. Эти клет­ки, называемые рагоцитами и составляющие нередко около по­ловины всех нейтрофилов экссудата, расценивались некоторыми авторами как важный диагностический признак, поскольку вклю­чения рассматривались как результат фагоцитирования иммунных комплексов, содержащих РФ. Однако в дальнейшем установили, что рагоциты обнаруживают и при других воспалительных болез­нях суставов и вакуоли не отличаются какой-либо специфично­стью.

У некоторых больных с длительным течением болезни в сино­виальном экссудате находят мелкие округлые светлые образования размером до 2—3 мм — так называемые рисовые тельца, основу которых составляет фибрин. Эти тельца при пункции сустава мо­гут закупоривать иглу и тем самым препятствовать эвакуации жидкости. Полагают также, что их длительное присутствие в сус­тавной полости раздражает синовиальную мембрану и способст­вует хроническому течению синовита. В подобных случаях реко­мендуется аспирация экссудата через иглу с более широким диа­метром и промывание полости изотоническим раствором натрия хлорида.

Диагностически наиболее важным лабораторным показателем является РФ, открытый в 1940 г. Е. Waaler. В сыворотке крови больных РА этот автор впервые обнаружил неизвестный ранее фактор, агглютинирующий сенсибилизированные эритроциты ба­рана и названный в последующем ревматоидным. Он представ­ляет собой антитело к Fc-фрагменту IgG человека и животных и определяется по агглютинации анализируемой сывороткой мик­рочастиц (эритроцитов, частиц латекса, бентонита и т. д.), «на­груженных» IgG. Наиболее широко используют реакцию Ваалера — Роуза, применяя в качестве микрочастиц эритроциты барана, обработанные кроличьей антисывороткой, и латекс-тест, при котором применяют стандартные частицы латекса, на которые наносится углобулин человека. Реакция Ваалера—Роуза считается положи­тельной при титре выше 1:32, а латекс-тест—выше 1:40. Послед­ний менее специфичен, поскольку при его постановке испытуемая сыворотка реагирует с человеческим белком и, следовательно, полностью не исключается возможность взаимодействия иных белковых веществ (помимо типичного для РФ взаимодействия IgG— РФ по принципу антиген—антитело). В обеих реакциях опре­деляется РФ, относящийся к классу IgM (IgM—РФ), имеющий при РА ведущее значение. При употреблении термина «ревматоидный фактор» без дополнительных уточнений имеется в виду именно IgM—РФ.

РФ у больных РА обладает высокой чувствительностью и спе­цифичностью, обнаруживают его в значительных титрах (чаще от 1:64 до 1:1024) у 75—80% больных. У здоровых и больных дру­гими заболеваниями (туберкулез, бактериальный эндокардит, зло­качественные опухоли и др.) встречается редко и в низких тит­рах. У здоровых РФ обнаруживают не чаще, чем в 5%, причем частота нарастает у пожилых и особенно старых лиц, что связано, по-видимому, с ослаблением иммунного контроля за выработкой аутоантител, к которым относится и РФ. Особенно высокие титры РФ (более 1:1000) встречаются у больных с синдромом Шегрена, часто сочетающимся с РА.

Существуют также РФ, относящиеся к другим классам иммуноглобулинов (РФ—IgG, РФ—IgA, РФ—IgE), но методы их опре­деления в клинических условиях ненадежны, а патогенетическое и клиническое значение недостаточно уточнено. Поэтому для диаг­ностики РА целесообразно использовать лишь IgM—РФ, который является одним из основных нозологических критериев этой бо­лезни. Варианты РА с наличием в сыворотке крови IgM—РФ традиционно называются серопозитивными, при его отсутст­вии — серонегативными. В последней отечественной классифика­ции предлагаются соответствующие термины: РФ-позитивные и РФ-негативные больные. Преимущество этих терминов в том, что при обнаружении РФ только в синовиальной жидкости отнесение больного к категории РФ-позитивных вполне оправдано, тогда как термин «серопозитивный» был бы формально неточным. Пока в литературе понятия «серопозитивный» и «РФ-позитив­ный» применяются как равнозначные. Клинические особенности серонегативного (или РФ-негативного) РА рассматриваются ниже.