3.3.2.2. Поражение мышц

Мышцы поражаются у большинства больных РА. Мышечная слабость и атрофия отмечаются не менее чем у 75% больных. Причиной этих симптомов служит уменьшение мышечной актив­ности в связи с болью в суставах и особенно их контрактурами. Эта причина, однако, не может считаться единственной. Еще в 1873 г. J. Paget писал, что мышечная атрофия при РА пропор­циональна не столько ограничению движений, сколько выражен­ности боли. Спустя почти столетие J. De Andrade (1968) доказал в эксперименте, что атрофия мышц у животных с артритами вы­ражена сильнее, чем вызванная иммобилизацией. О том же сви­детельствуют частые клинические наблюдения, касающиеся быстро развивающейся амиотрофии при тяжелом РА. Темпы ее развития при этом более быстрые, чем при обычной иммобилизации, тем более что в подобных случаях общий объем движений часто остается немалым. Поэтому основными причинами мышечной патологии у больных РА следует считать как ограничение мускульной активности, так и катаболическое влияние воспали­тельного процесса (возможно, опосредуемое эффектом интерлейкина-1 и фактором некроза опухоли, вырабатываемых мак­рофагами). Последнее может значительно усугубляться сопутст­вующей лихорадкой, частым ухудшением аппетита, нерациональ­ным питанием (в частности, бедным белками).

Несомненно, что у ряда больных возникает и собственно ревматоидный миозит, имеющий, однако, в большинстве подобных случаев весьма малое клиническое значение. Для его диагностики определяющую роль играет сочетание мышечных самостоятельных болей (особенно в сочетании с болью при пальпации соответст­вующих мышц), нарастание в крови уровня «мышечных» фер­ментов (трансаминаз, альдолазы и особенно креатинфосфокиназы) и воспалительных изменений при гистологическом исследо­вании мышечных биоптатов.

Трактовка данных биопсий вне связи с клиническими и био­химическими показателями должна быть очень осторожной. Мик­роскопический анализ мышечной ткани нередко обнаруживает со­судистые изменения и клеточные инфильтраты, формально соот­ветствующие представлениям о воспалении, у лиц без какой-либо мышечной патологии. Возможно, что речь идет о реакции на транзиторные физиологические сдвиги (большее накопление мо­лочной кислоты и т. д.). Не подтвердилось также мнение об относительной специфичности для РА так называемого узелкового полимиозита, представляющего собой узелковые клеточные ин­фильтраты диаметром 1—2 мм, обильно рассеянные в эндомизии и перимизии и состоящие из скоплений лимфоцитов и плазмати­ческих клеток, в редких случаях — тучных клеток, нейтрофилов и эозинофилов. L. Sokoloff и соавт. (1950) показали, что подоб­ные изменения наблюдались у 56% больных РА, у 29% больных неревматическими заболеваниями и у 23% здоровых.

Повышение уровня мышечных ферментов в крови имеет боль­шое значение для диагноза ревматоидного миозита. Однако необ­ходимо принимать во внимание, что содержание этих ферментов у больных РА может повыситься также вследствие внутримышеч­ных инъекций, мышечной биопсии, индивидуальных реакций на некоторые лекарства (хлорохин, ацетилсалициловая кислота, D-пеницилламин) и даже значительной физической нагрузки. В свя­зи с этим диагностика ревматоидного миозита надежна лишь при сочетании клинических симптомов с ферментемией и гистологиче­скими воспалительными изменениями или (что менее убедитель­но) при комбинировании двух компонентов этой триады.

Четко очерченный синдром миозита у больных РА редок. От­носительно чаще он встречается при ревматоидном васкулите, од­нако и в этих случаях (при локализации васкулита в мышцах) его клиническое значение обычно невелико. Поэтому особый ин­терес вызывает наблюдение Г. Н. Жуковской (1987) больного классическим серопозитивным и эрозивным РА (без васкулита), у которого миозит в течение длительного времени настолько пре­валировал над суставными проявлениями, что правильный диаг­ноз был поставлен более чем через год.

Необходимо иметь в виду, что заметная мышечная патология у больных РА в редких случаях может быть связана с влиянием некоторых лекарств. Так, глюкокортикостероиды (прежде всего содержащие фтор — триамцинолон, дексаметазон), особенно при их длительном назначении в больших дозах, вызывают у отдельных больных так называемую стероидную миопатию. Ее симптомы обычно развиваются постепенно и относятся преимущественно к проксимальным мышцам ног, а затем и рук (боли, быстрая утом­ляемость, затруднения при подъеме на лестницу и при вставании с низкого стула). Эти симптомы нередко оцениваются как при­знаки обострения основного заболевания, что ведет к увеличению дозы стероидов и тем самым к усугублению миопатических про­явлений. Уровень сывороточных мышечных ферментов при стероидной миопатии нормален. Ценный лабораторный признак — повышенное выделение креатина с мочой. При гистологическом исследовании мышц не обнаруживают достоверных воспалитель­ных изменений; отмечаются лишь неспецифические дистрофиче­ские симптомы — потеря поперечной исчерченности, атрофия во­локон и т. д. После уменьшения дозы гормональных препаратов и особенно полной отмены их признаки стероидной миопатии исчезают, чему способствует лечебная физкультура, направленная на упражнения для соответствующих мышц.

Назначение D-пеницилламина у некоторых больных может вызвать патологию мышц двух различных типов. Относительно чаще встречается синдром миастении (myasthenia gravis). Он про­является в постепенном нарастании слабости различных мышеч­ных групп с соответствующими функциональными нарушениями (слабость, утомляемость, диплопия, нарушения глотания и речи, птоз, затруднения при выполнении простых движений). Повыше­ния уровня мышечных ферментов в крови и гистологической картины миозита не наблюдается. У некоторых больных . опре­деляются антитела к тканевым компонентам мышечных попереч­ных полос и к ацетилхолиновым рецепторам мышц (последнее обстоятельство может быть непосредственной причиной мышеч­ной слабости). После отмены D-пеницилламина симптомы миасте­нии постепенно исчезают; при недостаточном восстановлении мы­шечной силы назначают прозерин.

У единичных больных при назначении D-пеницилламина опи­сано развитие истинного полимиозита с миалгиями, слабостью проксимальных мышц конечностей, нарастанием уровня мышеч­ных ферментов и характерной гистологической картиной (ин­фильтрация лимфоцитами и макрофагами, участки дегенерации и регенерации мышечных волокон). Для лечения этого осложне­ния необходимо отменить D-пеницилламин, в серьезных случа­ях — назначить глюкокортикостероиды.

Хлорохиновая миопатия также представляет собой очень ред­кое лекарственное осложнение. Она характеризуется постепенно прогрессирующей слабостью проксимальных мышц ног, затем — рук, позже — более дистальных мышечных групп. Уровень мы­шечных ферментов в крови может быть повышен. Характерный гистологический признак — вакуолизация мышечных волокон. От­мена хлорохина приводит к полному, но медленному выздоров­лению. Назначение гидроксихлорохина (плаквенила) не вызывает миопатии. Таким образом, в основе изменений мышц при РА могут ле­жать принципиально различные причины: миозит, атрофия вслед­ствие недостаточных упражнений, вызванные воспалительным процессом катаболические сдвиги в обмене веществ, недоста­точное белковое питание и, наконец, редкие и сугубо индивидуаль­ные (возможно, генетически обусловленные) реакции на опре­деленные лекарственные препараты. Поэтому в каждом конкрет­ном случае явной мышечной патологии у больного РА необходим соответствующий клинический и анамнестический анализ с опре­делением в крови уровня мышечных ферментов; по показаниям проводят биопсию наиболее пораженных отделов мышц.