
- •Глава 1. Воспаление и иммунные нарушения — основные патологические процессы при диффузных болезнях соединительной ткани 2
- •Глава 2. Лекарственная антиревматическая терапия 20
- •Глава 3. Ревматоидный артрит 58
- •Глава 4. Системная красная волчанка 147
- •Глава 5. Системная склеродермия 194
- •5.2. Клиническая картина 202
- •Глава 6. Дерматомиозит 270
- •Общая часть Глава 1. Воспаление и иммунные нарушения — основные патологические процессы при диффузных болезнях соединительной ткани
- •1.1. Воспалительный процесс
- •1.1.1. Местные проявления воспалительного процесса
- •1.1.2. Система медиаторов тучных клеток
- •1.1.3. Кининообразующая система (система фактора Хагемана)
- •1.1.4. Система комплемента
- •1.1.5. Нейтрофилы
- •1.1.6. Макрофаги
- •1.1.7. Фибробласты
- •1.1.8. Общие реакции при воспалении
- •1.2. Патология иммунной системы при ревматических заболеваниях
- •Глава 2. Лекарственная антиревматическая терапия
- •2.1. Противовоспалительные препараты
- •2.1.1. Глюкокортикостероиды
- •2.1.2. Нестероидные противовоспалительные препараты
- •2.1.2.1. Производные салициловой кислоты
- •2.1.2.2. Пиразолоновые препараты
- •2.1.2.3. Производные индола
- •2.1.2.4. Производные уксусной кислоты
- •2.1.2.5. Производные пропионовой кислоты
- •2.1.2.6. Другие нестероидные противовоспалительные препараты
- •2.2. Базисные антиревматоидные препараты
- •2.2.1. Препараты золота
- •2.2.3. Хинолиновые препараты
- •2.2.4. Цитостатические иммунодепрессанты
- •2.2.5. Левамизол
- •2.2.6. Сульфасалазин и салазопиридазин
- •Специальная часть Глава 3. Ревматоидный артрит
- •3.1. Этиология
- •3.1.1. Роль инфекционных факторов
- •3.2. Патогенез
- •3.2.1. Экспериментальные модели хронического артрита
- •3.2.2. Иммуногенетика ревматоидного артрита
- •3.3. Клиническая картина
- •3.3.1. Характеристика суставного синдрома
- •3.3.2. Внесуставные проявления
- •3.3.2.1. Ревматоидные узелки
- •3.3.2.2. Поражение мышц
- •3.3.2.3. Поражение легких
- •3.3.2.4. Поражение сердца
- •3.3.2.5. Поражение нервной системы
- •3.3.2.6. Офтальмологическая патология
- •3.3.2.7. Изменения системы кроветворения
- •3.3.2.8. Ревматоидный васкулит
- •3.3.2.9. Синдром Фелти
- •3.3.3. Вторичный амилоидоз при ревматоидном артрите
- •3.4. Лабораторные исследования
- •3.5. Классификация
- •3.6. Диагноз и дифференциальный диагноз
- •3.7. Течение и прогноз
- •3.8. Лечение
- •3.8.1. Общие принципы терапии
- •3.8.2. Лечение внесуставных поражений
- •3.8.3. Лечение основных осложнении ревматоидного артрита
- •3.8.4. Лечение резистентных форм ревматоидного артрита
- •3.8.4.1. Гормональная пульс-терапия
- •3.8.4.2. Дренаж грудного лимфатического протока
- •3.8.4.3. Аферез
- •3.8.4.4. Общее облучение лимфоидной ткани
- •3.8.4.5. Комбинированная базисная терапия
- •3.8.5. Местная терапия больных ревматоидным артритом
- •3.8.5.1. Кортикостероиды
- •3.8.5.2. Осмиевая кислота
- •3.8.5.3. Внутрисуставное введение радиоактивных коллоидов
- •3.8.5.4. Орготеин
- •3.8.5.5. Диметилсульфоксид (димексид)
- •3.8.5.6. Другие методы местной терапии
- •Список литературы к главе «Ревматоидный артрит»
- •Глава 4. Системная красная волчанка
- •4.1. Этиология, патогенез, классификация
- •4.2. Клиническая картина
- •4.4. Диагноз и дифференциальный диагноз
- •4.6. Лекарственная волчанка
- •4.7. Лечение
- •4.8. Реабилитация больных
- •4.9. Трудоспособность больных
- •4.10. Прогноз
- •Список литературы к главе «Системная красная волчанка»
- •Глава 5. Системная склеродермия
- •5.2. Клиническая картина
- •5.3. Лабораторные данные
- •5.4. Диагноз и дифференциальный диагноз
- •5.5. Системная склеродермия и беременность
- •5.6. Течение, прогноз
- •5.7. Лечение
- •Список литературы к главе «Системная склеродермия»
- •Глава 6. Дерматомиозит
- •6.1. Этиология и патогенез
- •6.2. Идиопатический (первичный) дерматомиозит
- •6.2.1. Клиническая картина
- •6.2.2. Лабораторные данные
- •6.2.3. Электрофизиологические исследования
- •6.2.4. Морфологические исследования
- •6.2.5. Течение
- •6.2.6. Дерматомиозит и беременность
- •6.3. Детский (ювенильный) дерматомиозит
- •6.4. Дерматомиозит в сочетании с неоплазмой (вторичный, опухолевый)
- •6.5. Дерматомиозит в сочетании с другими заболеваниями соединительной ткани
- •6.6. Диагноз и дифференциальный диагноз
- •6.7. Прогноз
- •6.8. Лечение, профилактика
- •Глава 7. Системные васкулиты
- •7.1. Узелковый полиартериит
- •7.2. Аллергический (эозинофильный) гранулематозный ангиит (с. Черджа-Штрауса)
- •7.3. Гранулематоз Вегенера
- •7.4. Болезнь Такаясу
- •7.5. Геморрагический васкулит
- •7.6. Синдром Гудпасчера
- •7.7. Гигантоклеточный артериит
- •Глава 8. Синдром Шегрена
- •Глава 9. Синдром Бехчета
- •Глава 10. Проблемы нозологических границ диффузных болезней соединительной ткани (сочетанные, переходные и недифференцированные формы). Смешанное заболевание соединительной ткани
- •10.1. Смешанное заболевание соединительной ткани (синдром Шарпа)
2.2.3. Хинолиновые препараты
Хинолиновые препараты (более точное название 4-аминохинолиновые препараты) включают хлорохин (делагил, хингамин, резохин) и плаквенил (гидроксихлорохин). Оба лекарственных средства практически тождественны по механизму действия и терапевтическому эффекту, но плаквенил обладает лучшей переносимостью.
Хинолиновые препараты дают очень мягкий иммунодепрессивный эффект, оказывающийся частным проявлением их более общего цитостатического действия. Последнее может отчасти объяснить также свойственное делагилу и плаквенилу слабое неспецифическое противовоспалительное влияние (торможение клеточной, пролиферативной фазы воспаления), отличающее их от остальных групп длительно действующих антиревматоидных средств. Угнетение ими воспалительных реакций связывалось также со стабилизацией лизосомных мембран, конкуренцией с простагландинами за места связывания, связыванием свободных радикалов, взаимодействием с сульфгидрильными группами белков, торможением фагоцитоза и хемотаксиса нейтрофилов, угнетением активности нейтральной протеазы и коллагеназы, содержащихся в ревматоидном паннусе. Эти свойства, однако, неадекватны крайне медленному развитию лечебного эффекта хлорохина и плаквенила. Цитостатический (и соответственно иммунодепрессивный) эффект хинолиновых средств зависит от нарушения ими нуклеинового обмена. Показано, что хлорохин активно связывается с ДНК и РНК, нарушая их метаболизм и приводя к гибели клетки.
Хинолиновые препараты очень хорошо всасываются из пищеварительного тракта, причем при неизменной суточной дозе их уровень в крови постепенно повышается до 10го дня приема, а затем изменяется мало. Накопление происходит преимущественно в печени, селезенке, легких, ЦНС, лейкоцитах, где концентрация хлорохина за счет его связывания с нуклеиновыми кислотами может быть в сотни раз выше, чем в сыворотке. После прекращения терапии следы препарата в крови обнаруживают в течение нескольких месяцев.
Лечебный эффект при хинолиновой терапии развивается медленно, с этим связана необходимость многомесячного приема препарата. Первые признаки улучшения обычно появляются не ранее чем через б—8 нед после начала лечения, а часто и позднее. Иногда максимальный эффект развивается лишь через б—10 мес непрерывной терапии. По этой причине короткие курсы лечения хлорохином и плаквенилом нерациональны и при хорошей переносимости препараты принимают несколько лет.
Основные лечебные дозы — 0,25 г (1 таблетка) хлорохина и 0,2—0,3 г плаквенила, принимаемых после еды. При плохой переносимости или после достижения стойкого эффекта можно назначать меньшие дозы, например 0,125 г хлорохина ежедневно или 0,25 г через день и т. д.
В течение многих лет хинолиновые препараты считали одними из главных базисных средств в терапии больных ревматоидным артритом. В настоящее время, однако, стало очевидным, что среди длительно действующих лекарств для лечения этого заболевания хинолиновые препараты наиболее слабые (хотя и дают наименьшие побочные эффекты). Поэтому их можно использовать в основном при наиболее легких вариантах болезни и для профилактического назначения при подозрении на ревматоидный артрит.
Имеют неподтвержденные сведения о некоторой эффективности хинолиновых препаратов при длительном лечении вторичного амилоидоза, развившегося у больных ревматоидным артритом.
Несмотря на большую длительность приема хинолиновых препаратов, переносимость их хорошая. Наиболее частые побочные реакции при назначении терапевтических доз: гастралгии, тошнота и другие диспепсические явления, кожные сыпи, зуд, реже головокружение и головная боль, похудание, изменение цвета волос (депигментация), нарушение сна. В отдельных случаях отмечены признаки умеренного дистрофического влияния на миокард (небольшое снижение зубцов Т и интервала S—Т на ЭКГ). Развитие выраженной лейкопении или тромбоцитопении встречается крайне редко. Перечисленные побочные эффекты полностью исчезают при отмене препарата или уменьшении дозы.
Наиболее серьезными осложнениями являются редко встречающиеся отложения хлорохина в роговицу, исчезающие в течение нескольких месяцев после отмены препарата, и изменения сетчатки. Последние во многом зависят от повышенного связывания хинолиновых средств с меланином глаза, в связи с чем защитная функция этого пигмента оказывается недостаточной. Ранними признаками хлорохиновой ретинопатии считаются макулярный отек, увеличение гранулярности, потеря фовеального рефлекса, сужение полей зрения. С целью профилактики подобных осложнений больные в процессе хинолиновой терапии должны консультироваться окулистом 1 раз в 3—4 мес; при первом появлении жалоб, связанных с нарушением зрения, препарат отменяют. Своевременная отмена хинолиновых средств приводит к обратному развитию изменений.
Рациональная тактика лечения хинолиновыми препаратами позволяет практически полностью избежать глазных осложнений, поскольку они развиваются почти исключительно у больных, принимающих сравнительно высокие дозы хлорохина (более 0,3 г/сут) и плаквенила (более 0,5 г/сут). Значение суточной дозы в этом отношении больше, чем общей (курсовой) дозы и длительности терапии. Поэтому среди больных, получающих хлорохин по 0,5 г/сут в течение 2 лет, осложнения встречаются гораздо чаще, чем у лечившихся этим препаратом 5 лет по 0,25 г/сут. Плаквенил переносится лучше, чем хлорохин. Больные, у которых хлорохин вызывает осложнения, могут длительно принимать плаквенил без каких-либо побочных эффектов.
Абсолютных противопоказаний к назначению хинолиновьгх средств нет. Относительными противопоказаниями считают заболевания сетчатки, поражения паренхимы печени, психозы, выраженные цитопении (не связанные с основным заболеванием, подлежащим лечению хлорохином).