3. Пищевод

Локализация опухоли — средняя и нижняя треть пищевода (включая зону пищеводно-желудочного перехода).

Тип роста опухоли — I (приподнятый), II (пло­ский).

Размер опухоли — до 2 см с глубиной инвазии слизистой оболочки ml—3, подтвержденной эндо-сонографией и гистологическим исследованием биоптатов (тяжелая дисплазия, карцинома in situ, ТІ а). При размере опухоли до 3 см с инвазией в подслизистую основу (sml— 3) эндоскопическое лечение проводится с условно-радикальной целью у соматически инкурабельных больных.

Гистологический тип опухоли — плоскоклеточ­ный рак или высокодифференцированная адено­карцинома (пищевод Баррета).

Состояние зон регионарного и отдаленного мета-стазирования — отсутствие признаков метастази-рования, подтвержденное КТ, СКТ или МРТ груд­ной клетки, УЗИ печени и других органов брюш­ной полости.

4. Желудок

Локализация опухоли — все отделы желудка.

Тип роста опухоли — I (приподнятый, рак в по­липе), Па, ПЬ, Па + Ь, Пс, ПЬ + с. Отсутствие изъ­язвлений и рубцов.

Размер опухоли — до 3 см и более с глубиной ин­вазии слизистой оболочки и подслизистой осно­вы стенки желудка (ml—3, sml), подтвержденной эндоскопически, эндосонографией и гистологиче­ским исследованием биоптатов (тяжелая диспла­зия, карцинома in situ, ТІ). При опухолях более 2 см эндоскопическое лечение выполняется с условно-радикальной целью у соматически инкурабельных больных.

Гистологический тип опухоли — высоко- и уме-реннодифференцированная аденокарцинома.

Состояние зон регионарного и отдаленного мета-стазирования — отсутствие признаков метастази-рования, подтвержденное рентгенографией, КТ, МРТ и УЗИ печени и других органов брюшной полости.

5. Прямая кишка

Локализация опухоли — все отделы прямой киш­ки, дистальный отдел сигмовидной кишки.

Тип роста опухоли — I (приподнятый, ранний рак в полипе, ранний рак в тубулярной или вор­синчатой аденоме), II (поверхностный).

Размер опухоли — до 2 см с глубиной инвазии в пределах слизистой оболочки, подтвержденной эндоскопически, эндосонографией и гистологи­ческим исследованием биоптатов (тяжелая дис­плазия, карцинома in situ, ТІ). При раннем раке в полипе или аденоме эндоскопическая операция носит лечебно-диагностический характер.

Гистологический тип опухоли — высоко- и уме-реннодифференцированная аденокарцинома.

Состояние зон регионарного и отдаленного мета-стазирования — отсутствие признаков метастази-рования, подтвержденное КТ, МРТ и УЗИ печени и других органов брюшной полости.

Выбор способа эндоскопического удаления раннего рака мы определяем индивидуально, в за­висимости от анатомических особенностей пора­женного органа, типа роста, размера опухоли и глу­бины инвазии. Так, для раннего рака гортани, по данным нашего опыта, методом выбора является лазерная деструкция или аргоноплазменная коагу­ляция. В ряде случаев в качестве дополнительного метода показана ФДТ (ранний рак на фоне вирус -ассоциированной папилломы).

При начальном центральном раке легкого с успе­хом могут быть использованы аргоноплазменная и контактная лазерная коагуляция. В последние годы мы отдаем предпочтение как наиболее эффектив­ному методу ФДТ или ее комбинации с аргоноплаз-менной коагуляцией.

Для удаления раннего рака пищевода конку­рирующими являются методы эндоскопической мукозэктомии, аргоноплазменной коагуляции, ФДТ или их сочетание. Реже используется внутри-просветная лучевая терапия (брахитерапия). При лечении пищевода Баррета применяется аргоно­плазменная коагуляция, радиочастотная абляция и фотодинамическая терапия с препаратом аласенс. При раннем раке пищевода Баррета — колпачко-вая мукозэктомия в комбинации с аргоноплазмен­ной коагуляцией или ФДТ.

При раннем раке в полипе желудка сохраняет приоритет метод петлевой электрорезекции. При первичном раннем раке желудка чаще использу­ются различные варианты сочетанной терапии: на первом этапе проводится стандартная мукозэкто­мия с использованием двухканального эндоскопа или двух эндоскопов с резекцией опухоли порция­ми либо одним блоком с последующей аргоноплаз­менной коагуляцией краев раны; на втором этапе (с интервалом 2—3 нед.) выполняется ФДТ.

Такой же тактики придерживаются при эндо­скопическом лечении раннего рака прямой и сиг­мовидной кишки, комбинируя ФДТ с электро-и аргоноплазменной коагуляцией.

В среднем для удаления раннего рака указанных локализаций требуется от 1 до 3 лечебных сеансов с интервалом 5—7 дней. В ряде случаев курс лечения продолжается до 1—3 мес.

Указанные виды эндоскопического лечения на­чальных форм рака как альтернатива традицион­ной хирургической операции нами используются только при преинвазивном и микроинвазивном (внутрислизистом) раке, установленном с высо­кой достоверностью на основании комплексного диагностического исследования по разработанной в институте схеме.

При наличии признаков распространения опу­холевой инвазии на всю толщу слизистой обо­лочки и подслизистой основы, когда повышается риск прорастания опухолью более глубоких слоев стенки органа и скрытого метастазирования, ве­дущим фактором, определяющим отбор больных на эндоскопическое лечение, является их тяжелый соматический статус (преклонный возраст с поли­органной недостаточностью, тяжелые хронические сопутствующие заболевания), исключающий тра­диционное хирургическое лечение.

При выборе способа эндоскопического лечения начальных форм рака органов дыхания и пищева­рения мы придерживаемся принципа последова­тельного или одномоментного использования не­скольких факторов воздействия на опухоль. Однако по мере накопления опыта все чаще предпочтение отдается методу ФДТ как самостоятельному или дополнительному методу лечения. В связи с этим считаем целесообразным более подробно остано­виться на характеристике данного метода лечения и его эффективности при начальном раке бронхов, пищевода и желудка.

Метод фотодинамической терапии основан на применении фотосенсибилизаторов, обладающих свойствами избирательно накапливаться в злока­чественных опухолях и при воздействии лазерного излучения, в присутствии кислорода вызывать из­бирательное разрушение опухолевых клеток. ФДТ выгодно отличается от традиционных методов ле­чения селективностью поражения опухоли, воз­можностью многократного повторения лечения, а также сочетанием в одной процедуре методов флюоресцентной диагностики и терапии.

Первое подробное описание эффекта химиче­ской фотосенсибилизации и фотодеструкции био­логической ткани относится к началу XX в., когда О. Raab (1900) установил, что низкие концентра­ции акридинового и других красителей, инертных в темноте, приводят к быстрой гибели парамеции при облучении обычным солнечным светом. Для определения данного феномена, Н. von Tappei-ner ввел термин «фотодинамическое действие», который используется и до настоящего времени. Первые исследования биологической активности порфиринов как потенциальных фотосенсибили­заторов провел W. Hausman в 1909 г. на веществе, выделенном из крови и названном гематопорфири-ном. Было показано, что добавление этого вещества в культуру парамеций увеличивает их чувствитель­ность к свету. В 1924 г. A. Policard обнаружил нако­пление эндогенных порфиринов в злокачественных опухолях, флюоресцирующих в УФ-свете, а в 1960 г. R. L. Upson получил препарат, названный производ­ное гематопорфирина (ПГП), обладающий опухо-летропными, флюоресцентными и фототоксиче­скими свойствами.

Несмотря на то что в настоящее время создано и используется в экспериментально-клинических исследованиях много различных классов фотосен­сибилизаторов (хлорины, пурпурины, производ­ное бензопорфирина, фталоцианины и др.) ПГП остается наиболее распространенным препаратом для ФДТ в онкологии. В зависимости от способа приготовления в разных странах ПГП имеет разное торговое название: HPD или фотофрин I, DNE или фотофрин II, фотосан III, фотогем.

Механизм фотодинамического противоопухо­левого действия в настоящее время до конца не ясен. Исследования показали, что молекулы пор­фиринов при поглощении света способны индуци­ровать фотохимические реакции двух типов.

Фотоокисление 1-го типа включает прямую реакцию возбужденного сенсибилизатора с суб­стратом, что приводит к образованию переходных радикалов, которые далее вступают в реакцию с кислородом. При поглощении кванта света моле­кула фотосенсибилизатора переходит из основного состояния в возбужденное. Затем происходит либо обратный переход в основное состояние, сопро­вождающееся излучением кванта света — флюо­ресценцией, либо триплетная форма фотосенси­билизатора, взаимодействуя с молекулами био­логического субстрата, отрывает у них электроны или атомы водорода, в результате чего образуются свободные радикалы, вызывая окисление.

В реакции 2-го типа энергоперенос происходит из возбужденного триплетного состояния сенсиби­лизатора на молекулы кислорода с образованием синглетного кислорода, который образует неста­бильные циклинические перекиси, которые затем распадаются в термических и ферментативных процессах. При этом образуются продукты распа­да и свободные радикалы. Не исключена возмож­ность, что синглетный кислород отрывает электрон от окисляемых субстратов с возникновением супе­роксидных радикалов.

В процессе фотодинамического действия оба типа фитохимических реакций приводят к деструк­тивным эффектам, которые заключаются в разру­шении жизненно важных структур клеток и их ги­бели. Эффективность фотодинамического повреж­дения биологической ткани определяется главным образом уровнем накопления сенсибилизатора, его локализацией в клетке и фотохимической активно­стью (квантовым выходом генерации синглетного кислорода или свободных радикалов). Флюорес­центные микроскопические исследования пока­зали, что основными местами локализации ПГП в клетке являются ее мембранные структуры (плаз­матическая мембрана, мембраны митохондрий, оболочка ядра).

Не до конца ясен механизм проникновения и селективного удерживания фотосенсибилизатора в опухолевых клетках. Имеющиеся данные позво­ляют предположить, что возможно проникновение сенсибилизатора в клетку как пассивным, диффуз­ным путем, так и посредством рецептор-опосре­дованного механизма с помощью липопротеидов низкой плотности.

Туморотропность фотосенсибилизаторов опре­деляется также более длительной задержкой их опухолью и более быстрым выведением из окру­жающей нормальной ткани. Указывается, что рН-зависимость внутриклеточного накопления ПГП и его производных может быть одной из основных причин их селективного удерживания в опухолевой ткани, для которой характерно закисление межкле­точной среды. Факторами, благоприятствующими накоплению фотосенсибилизатора в опухоли, яв­ляются также аномалия строения ее кровеносных

и лимфатических сосудов, их повышенная про­ницаемость и связывание красителя с сывороточ­ными альбуминами. Продолжаются эксперимен­тальные работы по повышению избирательности накопления фотосенсибилизаторов в опухолевой ткани (конъюгация с моноклональными антитела­ми, липосомами и др.).

Кроме прямого фототоксического воздействия на опухолевые клетки при ФДТ важную роль в ме­ханизме деструкции играют:

1) нарушение кровоснабжения опухолевой ткани за счет повреждения эндотелия кровеносных сосудов и микротромбоза;

2) цитокиновые реакции, обусловленные стиму­ляцией продукции фактора некроза опухоли, интерлейкинов, активацией макрофагов и лей­коцитов.

Изучению иммуномодифицирующего или сти­мулирующего механизма ФДТ в последние годы уделяется повышенное внимание. Эксперименталь­но-клинический опыт, накопленный в МНИОИ им. П. А. Герцена, и данные ряда зарубежных авто­ров указывают на возможную ответственность дан­ного механизма за часто наблюдаемый в клинике опухолестабилизирующий эффект ФДТ.

С 1978 г., когда группа Т. Dougherty начала кли­нические испытания метода ФДТ злокачественных опухолей различных локализаций, в зарубежной и отечественной литературе опубликованы резуль­таты лечения более 10 ООО больных. Наилучшие результаты получены при ФДТ ранних или по­верхностно расположенных опухолей. Полная ре­грессия опухоли при ряде локализаций достигает 95-100%.

Таким образом, в настоящее время клиническая онкология пополнилась целым арсеналом новых методов эндоскопической диагностики, терапии и хирургии ранних форм рака. Дальнейшее нако­пление клинического опыта, усовершенствование аппаратуры, изучение отдаленных результатов в ближайшие годы установит истинную ценность каждой из перечисленных диагностических и ле­чебных методик. Но уже сейчас можно сказать, что мы находимся на рубеже радикального пересмо­тра ряда онкологических позиций и формирования новых взглядов и подходов в диагностике лечения злокачественных опухолей полых органов.