55.Нейроциркуляторная дистония и ее лечение.

Нейроциркуляторная дистониягруппа патологических состояний, характеризующихся первично-функциональными расстройствами деятельности сердечно-сосудистой системы, в основе которых лежит не связанное с неврозом или органической патологией нервной и эндокринной систем несовершенство или расстройство регуляции вегетативных функций.

Термин «нейроциркуляторная дистония» предложен в конце 50-х гг. Н.Н. Савицким, исходя из потребностей врачебно-экспертной практики. Этим термином объединены в условную нозологическую форму патологического состояния, обозначаемые в медицинской литературе как «невроз сердца», «синдром Да Косты», «нейроциркуляторная астения», «синдром усилия», «возбудимое сердце» и др., которые отличаютсяот других клинических форм вегетативной дисфункции (см. Вегетативно-сосудистая дистония) рядом особенностей. Среди этих особенностей к основным относятся преобладание в клинических проявлениях нарушений деятельности сердечно-сосудистой системы, первично-функциональный характер расстройств регуляции вегетативных функций и отсутствие их связи с какой-либо нозологически очерченной формой патологии, включая невроз. Таким образом, Н.д. может быть определена как вариант первично-функциональной вегетативной дисфункции, не связанной с неврозом, которая в данном обозначении занимает в формируемом диагнозе место самостоятельного заболевания (нозологической формы), а не его проявлений, как это принято по отношению ко всем другим вариантам вегетативной дисфункции. ВыделениеН.д. позволило в общепринятой для отдельных болезней форме документировать не связанные с определенным заболеванием вегетативные расстройства, что соответственно облегчило официальное проведение при них экспертизы трудоспособности или пригодности к военной службе.

Нейроциркуляторная дистония — распространенная форма патологии, наблюдаемая преимущественно у детей старшего возраста, подростков и молодых лиц, значительно реже у лиц старше 40 лет. Статистика Н.д. затруднена прежде всего из-за недостаточно однородных подходов практических врачей к критериям диагноза и его терминологическому оформлению (очень часто понятия «нейроциркуляторная дистония» и «вегетативно-сосудистая дистония» на практике неправомерно используют как синонимы).

Классификация. В зависимости от преимущественного проявления Н.д. (расстройства сердечной деятельности или регуляции АД с патологическим его повышением или понижением) В.П. Никитин (1962) и Н.Н. Савицкий (1964) предложили выделять три ее типа:кардиальный, гипертензивный и гипотензивный. Однако не все клиницисты считают эту классификацию отражающей действительное число и суть клинико-патогенетических вариантов Н.д., да и сама возможность их отражения в направленности изменений АД дискутируется. При Н.д. жалобы больных с повышенным и пониженным АД нередко совпадают, что свидетельствует об общности ведущих циркуляторных расстройств, которые причинно не связаны с изменениями АД, лишь интегрально отражающими отклонения в системной гемодинамике. Практическое использование классификации показало существенную роль субъективных врачебных интерпретаций выделенных в ней типов Н.д. при постановке и формулировании диагноза. Так, диагноз Н.д. кардиального типа нередко ставят больным с внесердечными проявлениями вегетативной дисфункции (например, при жалобах на головную боль, ортостатические расстройства) только из-за отсутствия у больного отклонений АД от нормы; в лучшем случае таким больным ставят диагноз Н.д. без указания типа (что противоречит классификации). Кроме того, диагноз Н.д. кардиального и гипотензивного типов (или без указания типа) устанавливают, как правило, только при наличии у больных определенных жалоб (низкие значения АД сами по себе не обязательно являются симптомом болезни), в то время как диагноз Н.д. гипертензивного типа почти в половине случаев ставят только на основании регистрации повышенных значений артериального давления при отсутствии каких-либо субъективных проявлений заболевания.

Определенные преимущества имеют классификации Н.д. с более детальным подразделением по формам клинических проявлений. Так, например, Ланг (R. Lang, 1989) в своей классификации функциональных сердечно-сосудистых расстройств, кроме нарушений регуляции АД (гипотензивный и гипертензивный типы) и сердечной деятельности (в виде экстрасистолии, пароксизмальной тахикардии, гиперкинетического синдрома), отдельно рассматривает субъективные ощущения сердцебиений или болей в области сердца и дополнительно выделяет синдромы системных и региональных циркуляторных расстройств: острый сердечно-сосудистый коллапс (симпатико-вазальные и ваговазальные кризы), ортостатический синдром, вазомоторную головную боль.

Классификация В.П. Никитина и Н.Н. Савицкого несмотря на отсутствие единого принципа в обозначении типов Н.д. и явно недостаточное их число для отражения всех возможных вариантов клинических проявлений этого патологического состояния получила широкое распространение и используется как основная благодаря своей простоте, а также потому, что среди больных Н.д. каждого типа все-таки обнаруживаются преобладающие при нем группы с определенной общностью проявлений болезни и их патогенеза.

Лечение больных Н.д. проводится в основном врачами поликлиник — участковым педиатром, врачом подросткового кабинета, участковым врачом при консультативной помощи, при необходимости отдельных специалистов (кардиолога, невропатолога, эндокринолога и др.). Госпитализируют только больных с впервые выявленными пароксизмальной тахикардией, частой экстрасистолией, иногда при состояниях, требующих неотложной дифференциальной диагностики (например, при болях в области сердца, имитирующих стенокардию, ортостатическом обмороке, оцениваемом как симптом внутреннего кровотечения и т.и.), причем показания к госпитализации в большей степени связаны с уточнением диагноза, чем с необходимостью стационарного лечения.

Важнейший (хотя нередко трудно выполнимый) принцип лечения больных Н.д. — по возможности избегать применения лекарственных средств. Постепенное утверждение этого принципа в современной медицинской практике сочетается, однако, с еще распространенным представлением о Н.д. как о неврозе и поэтому о необходимости психотерапии как основной альтернативы медикаментозному лечению. Между тем Н.д. — не невроз (что подчеркнуто выделением ее в самостоятельную, хотя и условную, нозоформу), и психотерапия при ней имеет только симптоматическое значение, так же как при любом соматическом заболевании. Ключевым для тактики лечения больных Н.д. является понимание того, что Н.д. относится к тем немногим заболеваниям, при которых не вспомогательным условием, а главным (стратегическим) направлением терапии и профилактики является Здоровый образ жизни. Он составляет основу лечебных рекомендаций, вырабатываемых с учетом выявленных у конкретного больного дефектов физической и социальной адаптации к окружающей среде.

Независимо от природы и типа Н.д. следует прежде всего пытаться устранить из жизни больного стрессовые воздействия и факторы, снижающие устойчивость к стрессу: избыточные психические и физические нагрузки, недостаточный отдых, несбалансированное и обедненное витаминами питание, гиподинамию. До минимума должно быть сокращено влияние на больного неблагоприятных экологических отклонений (выбор источника питьевой воды, отказ от употребления продуктов с высоким содержанием нитратов и т.д.), производственных вредностей, включая воздействие вибрации, высокочастотных полей, длительных и сильных шумов. Больным Н.д. детям и подросткам, живущим в городах, показаны выезды во время каникул в деревню (далеко не во всех случаях преимущество имеют пионерские и оздоровительные детские лагеря). Показаны дозированный физический труд на воздухе, пеший туризм (или длительные прогулки), закаливающие процедуры (см. Закаливание), морские купания, обязательны рациональное питание (см. Питание) и коррекция расстройствАппетита.

Во многих случаях социальные условия не позволяют больному (или родителям больного ребенка) обеспечить выполнение врачебных рекомендаций по нормализации образа жизни, в связи с этим приходится прибегать к специальным методам лечения, из которых предпочтение следует отдавать гидробальнеотерапии и аппаратной физиотерапии.

Гидробальнеотерапия наряду с физической культурой ближе всего стоит к методам патогенетического лечения, способствуя тренировке систем регуляции ряда вегетативных функций, особенно терморегуляции (включая функцию потоотделения) и управления сердечно-сосудистыми реакциями на неспецифические нагрузки. В зависимости от возраста больного и особенностей проявлений болезни применяют дождевой и циркулярный лечебный души, обливания пресной и минеральной водой, хвойные, углекислые и минеральные ванны, подводный душ-массаж, купание в бассейнах, которое желательно сочетать с выполнением в воде индивидуально подобранной врачом программы лечебных физических упражнений.

Физиотерапия, как и назначение медикаментов, имеет преимущественно симптоматическое значение, и выбор отдельных ее методов определяется в основном характером каких-либо устойчивых проявлений заболевания (например, раздражительности, болей в области сердца, головной боли, зябкости конечностей и т.д.). Тип Н.д. для выбора методов физиотерапии имеет меньшее значение, хотя такие методы, как электросон, дарсонвализация, электрофорез брома, магния, новокаина чаще применяют при гипертензивном и кардиальном типах Н.д. Одним из наиболее эффективных методов симптоматического лечения является иглорефлексотерапия.

Медикаментозное лечение показано при пароксизмальной тахикардии (для купирования приступов), частой экстрасистолии (как временная мера) и тягостных для больного проявлениях заболевания (нарушениях сна, выраженной головной боли), если они не устраняются немедикаментозными методами лечения. По возможности следует ограничиваться применением наименее опасных (в отношении побочных действий и полисистемного влияния на организм) лекарственных средств, максимально используя психотерапевтический аспект применения лекарства в определенные часы, по определенной схеме и т.д. Так, при беспокоящих больного тахикардии либо экстрасистолии, иногда при тягостных болевых ощущениях (кардиалгиях, головной боли) не всегда требуется применение соответственно антиаритмических средств и анальгетиков. Нередко эти проявления Н.д., как и расстройства сна, раздражительность, снимаются применением таких совершенно безопасных, но часто эффективных при Н.д. седативных средств, как препараты валерианы, пустырника; еще более эффективны валокордин или корвалол, нозепам или другие транквилизаторы группы бенздиазепина.

Медикаментозная коррекция циркуляторных расстройств определяется их патогенетическим диагнозом и в какой-то мере направленностью изменения АД (т.е. типом Н.д.). Для устранения гиперкинетического типа гемодинамики наиболее эффективно применение β-адреноблокаторов (например, анаприлина), которые в большинстве случаев снимают у больных Н.д. и суправентрикулярные аритмии сердца. При повышении АД у больных с нормальным и сниженным сердечным выбросом возможно применение β-адреноблокаторов с так называемым внутренним адреномиметическим действием, например пиндолола (вискена) либо (при выраженной тахикардии) надолола (коргарда), в ряде случаев предпочтительны препараты раувольфии. Больным с артериальной гипотензией и признаками астении (повышенная утомляемость, сонливостьи др.) назначают настойку лимонника (женьшеня, аралии, секурии) либо пантокрин. При метеозависимых ортостатических расстройствах рекомендуют (при отсутствии экстрасистолии) применять в неблагоприятные дни крепкий чай, кофе, а перед предполагаемой длительной ортостатической нагрузкой — кофеин. При устойчивых проявлениях системной гипотонии вен, а также при ангиогенной гемикрании показаны препараты, содержащие алкалоиды спорыньи (беллоид, белласпон).

Понятие о нейроциркулярной дистонии (НЦД)

На формирование НЦД воздействуют как внутренние, так и внешние факторы. К ним относятся: наследственная реактивность, иммунные свойства организма, особенности течения обменных процессов, стрессовые состояния и перенесенные инфекции, гиподинамия, курение, злоупотребление алкоголем. Подобное множество патогенных факторов позволяет думать, что НЦД является полиэтиологическим заболеванием, либо все факторы носят неспецифический характер и воздействуют на слабое звено в организме. Патогенез заболевания складывается из трех взаимодополняющих звеньев: психические нарушения, изменения в вегетативной и эндокринной системах; соматические расстройства (A.M. Вейн, В.И. Маколкин).

Побуждающими моментами выступают как острые, так и постоянно действующие психогенно-травмирующие факторы. Астенические и дезадаптационные состояния, возникающие после острых инфекционных заболеваний, также могут привести к изменениям сосудистой реактивности, и в частности к НЦД.

Говоря о комбинированном характере предрасполагающих к НЦД факторов, необходимо отметить влияние неблагоприятных экологических воздействий: влияние жары, холода, загазованности, вибрации; замечено отрицательное влияние и работы с ЭВМ (сильные головные боли, боли в сердце, разбитость и пр.). Основным патогенетическим звеном при НЦД является нарушение нейрогуморально-метаболической регуляции различных систем организма, что и ведет к нарушению адаптации к меняющимся условиям внешней и внутренней среды. Существенную роль играет и наследственно-конституционный фактор в виде функциональной недостаточности регулирующих структур мозга или чрезмерной их реактивности.

Клиническая картина нейроциркулярной дистонии складывается из сердечных и общеневротических проявлений. На первый план выступают боли в области сердца разнообразного характера, отличающиеся от стенокардических болей. Боли ноющие, покалывающие, длятся часами, иногда кратковременно и ослабевают после приема седативных средств или использования горчичников. Характерны признаки невроза - нарушения сна, общая слабость, быстрая утомляемость, головокружение, в период климакса - приливы. Почти у половины больных имеется одышка, которая возникает независимо от физической нагрузки.

При объективном исследовании пульс лабильный, нередко определяется дыхательная аритмия, могут наблюдаться и нарушения ритма, в частности экстрасистолия, которая свидетельствует о дистрофических изменениях в миокарде. Нередко отмечается склонность как к понижению АД, так и к умеренному его повышению. Функциональные расстройства нервной системы характеризуются нарушением психики с наклонностью к ее угнетению, иногда апатией, могут наблюдаться нарушения функции дыхания. Некоторые больные жалуются на расстройство функции желудочно-кишечного тракта - боли в животе, диспепсические явления. Специалисты выделяют у больных с НЦД различные клинические синдромы: кардиалгический, с повышением и понижением артериального давления, дезадаптационный синдром и др. Наиболее распространенной формой НЦД является артериальная дистония по гипертоническому типу (пограничная гипертония).

Пограничная гипертония - форма артериальной дистонии, характеризующаяся нарушением регуляции сосудистого тонуса с тенденцией к повышению АД в ответ на внешние раздражители и факторы. Заболевание характеризуется лабильностью АД, а в ряде случаев - и переходом к низким цифрам артериального давления. Кроме того, отмечаются и другие расстройства (региональные нарушения тонуса сосудов, кардиальные синдромы, преходящие изменения венозного давления).

Общий дезадаптационный синдром (ОДС). Практически у каждого больного НЦД в той или иной степени проявляется нарушение адаптации. Выражается это в изменениях реактивности вегетативной нервной системы, парадоксальности реакции в ответ на воздействия, расстройстве высших корковых функций нервной системы. Многие авторы отмечают значительное нарушение адаптации к физической нагрузке у больных с НЦД и объясняют это плохой тренированностью больных НЦД, снижением волевых качеств, нерациональными механизмами адаптации (резким увеличением частоты дыхания и сердечных сокращений). В отличие от гипертонической болезни при НЦД отсутствует компенсаторная гипертрофия миокарда, это приводит к одышке, слабости, плохой переносимости физической нагрузки. У больных НЦД отмечается высокая чувствительность к меняющимся условиям внешней среды. С переменой погоды у них ухудшается состояние, усиливается (возобновляется) головная боль, кардиалгия.

Невротические расстройства при НЦД встречаются с большим постоянством, наблюдаясь с частотой от 12 до 85%. Наиболее частыми невротическими симптомами являются тревожность и раздражимость (67%), нарушение сна (54%), кардиофобия (52%), ипохондрическое состояние (33%), истероидные реакции (11%).

Таким образом, клиническая картина НЦД складывается из симптомов, свидетельствующих о расстройстве функций многих органов и систем. Каждый из симптомов НЦД, взятый в отдельности, обладает малой специфичностью, т.е. может наблюдаться при самой разнообразной патологии, однако сочетание или комбинация этих синдромов создает достаточно яркий и неповторимый "образ" болезни, непохожей на другую патологию, ядром которой является кардиалгия, лабильность пульса и артериального давления, дыхательные нарушения, невротический фон и астенический комплекс.

Методика физической реабилитации

Гипотония и нейроциркулярная дистония связаны с нарушением центральной и вегетативной иннервации сосудистого тонуса. Поэтому методика реабилитации при них очень близка, но, конечно, с учетом того, имеет ли место повышение или понижение артериального давления при НЦД.

Период щажения (адаптации). Его назначают ослабленным больным с резко выраженным кардиалгическим и гиперкинетическим синдромом, с вегетососудистыми кризами, с нарушением структуры дыхательного цикла. В первые 3-4 дня занятия проводятся при постельном режиме и покой больного должен превалировать над движением. Рекомендуются статические и динамические дыхательные упражнения, элементарные упражнения для мелких и средних мышц и суставов конечностей, упражнения в расслаблении. Занятия проводятся индивидуальным способом. Через 3-4 дня к упражнениям в положении лежа добавляются и в положении сидя, разнообразятся сами упражнения, они должны выполняться плавно, без рывков, ритмично. Дыхание произвольное, без задержки. Темп выполнения упражнений вначале медленный, затем средний при улучшении адаптации организма к нагрузке. Больных полезно обучить приемам самомассажа и произвольного расслабления скелетной мускулатуры. Продолжительность периода 7- 10 дней.

Период - тонизирующий. Цель периода - повысить ослабленные физиологические функции организма и нормализовать нарушенные функции органов и систем.

Занятия малогрупповые (до 5 человек) в положении лежа, сидя, стоя. Продолжительность занятий - 15-20 мин по 3- 4 раза в день.

Занятия начинаются с выполнения дыхательных упражнений как статического, так и динамического характера, которые выполняют плавно, с постепенным углублением вдоха, обязательно включают диафрагмальное дыхание, упражнения с небольшим отягощением, с мячом, медицинболами, эспандером, а также упражнения на гимнастической скамейке и у гимнастической стенки. После 10-12 дней в занятия включают дозированную ходьбу с паузами для дыханий и упражнений в расслаблении.

При гипотонической болезни и НЦД при сниженном артериальном давлении следует использовать скоростно-силовые упражнения (с сопротивлением, отягощением, ускорения, прыжки, подскоки), а также подвижные игры и элементы спортивных игр.

Период тренирующий. Его цель - восстановление ослабленных физиологических функций, тренировка систем организма, повышение физической работоспособности, социально-трудовая и бытовая адаптация больного. Двигательный режим больных расширяется за счет увеличения числа упражнений, их повторений, характер упражнений усложняется, повышается темп их выполнения. Активно включаются упражнения с предметами, ходьба с ускорениями, приседания, дозированный бег, сочетающийся с ходьбой и дыхательными упражнениями. Используются также УГГ, самостоятельные занятия, самомассаж, водные процедуры. Перед занятиями рекомендуется сеанс лечебного массажа с учетом особенностей клинической картины болезни.

Наряду с занятиями в зале ЛФК больным рекомендуются домашние задания, прогулки, дозированная ходьба и бег, лечебное плавание, зимой - ходьба на лыжах в прогулочном темпе, элементы спортивных игр, туризм, занятия на тренажерах. Прекрасным средством реабилитации больных с НЦД и гипотонической болезнью является плавание, упражнения в воде и просто купание. Ходьба на лыжах относится к упражнениям умеренной и большой интенсивности, способствует укреплению крупных мышечных групп, что значительно стимулирует процессы тканевого обмена, улучшает функцию сердечнососудистой и дыхательной системы. Весьма полезны лыжные прогулки и для нормализации функционального состояния ЦНС.

В санаторно-курортных условиях кроме плавания, купания весьма эффективны различные спортивные игры: городки, настольный теннис, бадминтон, волейбол, элементы баскетбола и др. Следует подчеркнуть, что санаторно-курортное лечение с его правильным режимом и постепенным нарастанием климато-двигательных нагрузок от щадящих до тренирующих является важным этапом реабилитации этих больных.

Массаж широко используется как при НЦД, так и при гипотонической болезни. Однако методика его должна быть различной в зависимости от состояния нервной системы и величины АД. При возбужденном состоянии и повышении давления он должен носить расслабляющий характер, т.е. применяют приемы поглаживания, растирания, мягкое выжимание, глубокое, но медленное разминание. При депрессивном состоянии и сниженном давлении массаж должен носить тонизирующий характер (приемы проводятся в быстром темпе, применяются поколачивания, встряхивания-потряхивания). При массаже воротниковой зоны при пониженном АД направление массажных движений - от надплечий к шее, к затылку и голове, характер выполнения приемов должен быть достаточно интенсивным. При повышенном АД проводится обратный порядок направления в проведении приемов с мягким характером их проведения.