12. Системы для ингаляционного наркоза

Одиним из видов анестезии является ингаляционный наркоз - путем введения через дыхательные пути паров различных летучих наркотических веществ и газов (эфир, хлорэтил, закись азота, флюотан, трелен и др.); Для ингаляционного наркоза нужен современный наркозный ап-парат и оснащение к нему.

В зависимости от назначения аппараты ингаляционного наркоза делятся:

1) на универсальные аппараты постоянного потока, передвижные для использования в стационарных условиях в отделениях анестезио-логии и хирургии;

2) на портативные малогабаритные аппараты для отделений нехи-рургического профиля и для оказания экстренной помощи, к которым относятся аппараты непрерывного потока, наркозные ингаляторы.

К отдельной группе относятся принадлежности к аппарату ингаля-ционного наркоза:

• дыхательные приставки (ИВЛ);

• поглощающие фильтры;

• системы выведения выдыхаемых и срабатываемых газов;

• бактериальные фильтры.

По техническим признакам различаются следующие аппараты ин-галяционного наркоза:

1) постоянного потока с испарениями анестетиков высокого со-противления;

2) постоянного потока с испарениями наркотических веществ (НВ) низкого сопротивления;

3) прерывистого потока;

4) ингаляторы для самостоятельного дыхания.

Путь, по которому поступает смесь кислорода и анестетиков из наркозного аппарата в лег-

кие больного и выводится из них, называется дыхательным контуром.Различают два типа контуров: нереверсивный и реверсивный.При использовании нереверсивного контура дыхательная смесь непопадает обратно в легкие больного, выдох происходит в атмосферу:

• при открытом контуре вдох осуществляется из атмосферы с добавлением наркотического вещества, выдох – наружу;

• при полуоткрытом контуре – вдох смесью O2 и анестетика из аппарата, выдох – в атмосферу.

При использовании реверсивного контура выдыхаемая смесь полностью или частично возвращается в легкие больного. К такому типу относятся циркулярный и маятникообразный дыхательные контуры. В них обязательно используется адсорбер, который представляет собой

емкость, заполненную химическим поглотителем углекислоты, применяют гранулы натронной извести, подвергаемой госстандартизации (она нагревается при работе).

Дозиметры – устройства для обеспечения подачи точных концен-траций наркотических веществ и кислорода в контур аппарата.Дозиметры объединены в блок-камеру смешения всех газов, откуда они поступают к больному.

Испарители жидких анестетиков – устройства для преобразования жидких анестетиков в газообразные (парообразные).

При применении анестетических газов используются баллоны с газом:

• закись азота – серый цвет;

• циклопропан – в баллоне оранжевого цвета;

• кислород – баллон синего цвета.

При использовании газов и их забора из баллонов применяются редукторы – устройства для понижения давления выходящего газа.

Используются две системы питания ингаляционного наркоза:

• централизованные разводки сжатых медицинских газов (кислород, закись азота, медицинский воздух), смонтированные в клиниках и больницах;

• баллоны со сжатыми медицинскими газами (40 и 10 л).

Для безопасной работы с баллонами применяются схемы контроля снижения давления газов в аппаратах. В соответствии с международными стандартами ИСО 5358-80 должны включаться звуковая и световая сигнализации.

11. Системы и приборы наблюдения и воздействия при лапороскопических и эндоскопических хирургических вмешательствах.

Такая медицинская система применяется для проведения хирургических вмешательств на почках, а также вобщей хирургии: для удаления полипов, желчного пузыря с камнями, остановки кровотечений и других видов операций при малоинвазивном вмешательстве, когда во время хирургического воздействия делается небольшой разрез биотканей пациента.

Об эфективности применении лапароскопических систем можно сказать следующее:

• послеоперационный период снижается, что дает большой эконо-мический эффект;

• разрез при хирургическом вмешательстве минимален;

• обозрение места хирургического воздействия максимально при подкачке инертного газа и малой задымленности поля операции.

При проведении лапароскопических операций необходимо специальное и достаточно мощное освещение брюшной полости, причем во избежание ожогов светом, источник света должен быть холодым. Эндохирургическая система освещения включает стационарный осветитель и световод. Наиболее распространенная — ксеноновая лампа — имеет высокую надежность и большой ресурс работы (более 2000 ч). Температура накаливания лампы составляет 5000 ｰК, что позволяет получить свет, по спектральному составу близкий к солнечному. Это в свою очередь дает возможность добиться качественной, естественной цветопередачи.

Использование эндоскопической видеосистемы явилось наиболее важным элементом новой лапароскопической технологии. Благодаря ее применению информация поступающая с лапароскопа расположенного в брюшной полости - о ходе эндоскопического вмешательства стала доступной одновременно всем членам операционной бригады, поскольку все интраабдоминальные манипуляции осуществляются под контролем изображения на мониторах.

Именно использование эндовидеосистемы позволяет членам операционной бригады производить согласованные действия двумя и более манипуляторами одновременно, приблизив оперативные возможности лапароскопической хирургии к возможностям традиционной хирургии, а в некоторых случаях и превосходя их.

В состав современной эндовидеосистемы входит эндовидеокамера, включающая в себя блок процессора и подключающуюся к нему через соединительный кабель миниатюрную головку видеокамеры. Имеенно камера обеспечивает качество эндоскопической видеокартины и следовательно, является одной из важнейших и дорогих состоявляющих лапароскопической стойки.Эндовидеокамера состоит из воспринимающей головки и блока обработки изображения. Головка камеры с помощью специального разъема подключается к окуляру оптического телескопа, к которому по световому кабелю подается поток света от специального высокоинтенсивного источника.

Первым звеном в цепи передачи изображения является лапароскопическая оптическая система (лапароскоп), состоящая из оптической трубки с системой миниатюрных стержневых линз. Телескоп передает изображение из брюшной полости пациента на видеокамеру. Любой телескоп обладает двумя независимыми каналами для передачи самого изображения и передачи света в брюшную полость, поступащий посредством оптиковолоконного кабеля из источника света. Диаметр телескоп в абдоминальной хирургии имеет тенденцию к уменьшению от 10 до 5 мм. Эндоскопы с прямой и угловой оптикой широко применятся в лапароскопической хирургии. Угловая оптика имеет приемущества, позволяющий осматривать объект со всех сторон, однако требует дполнительных навыков владения и ориентации.

Видеомониторы. Цветное изображение с помощью эндовидеокамеры передается на монитор с высокой разрешающей способностью. Монитор должен иметь размер не менее 51—54 см по диагонали. Наличие второго монитора для ассистентской поддержки может быть малых размеров.

Электронный инсуффлятор углекислого газа обеспечивает постоянную подачу инсуффлируемого газа (С02) из газового баллона в брюшную полость для создания определенного оперативного пространства и поддержания заданного давления при выполнении эндоскопической операции. Современные инсуффляторы автоматически поддерживают установленное давление в брюшной полости больного, меняют скорость подачи газа в зависимости от скорости его утечки. При этом имеются два или более режимов подачи газа с различной скоростью — от 1 до 20—40 л/мин. Прибор контролирует уровень создаваемого внутрибрюшного давления в соответствии с заданным перед операцией и показывает расход газа за время операции. Если в процессе выполнения операции возникает аварийная ситуация, обусловленная отсутствием газа в баллоне, обрывом или пережатием шланга, то на панели прибора возникают звуковые и световые сигналы. В ходе операции хирургу на основной панели инсуффлятора высвечиваются три основных параметра – расход углекислого газа во время одной операции, скорость подачи газа в оперативную полость, внутрибрюшное давления созданное крабоксипневмоперитонеумом. На передней панели также высвечивается уровень давления в баллоне, что позволяет вовремя спрогнозировать смену газового баллона.

Конструктивные особенности эндокоагулятора предусматривают возможность как биполярной коагуляции, так и монополярной коагуляции и резки. Применение коагуляции является одним из надежных и доминирующих методов остановки или профилактики кровотечения в лапароскопической хирургии, следовательно работе коагулятора предается важное значение.

Эффект монополярной коагуляции – локальный разогрев такней пациента электрическим током за счет ее высокой концентрации ее на активной части электрода. Мошность ЭХВЧ тока при эндоскопических операциях для создания большого коагуляционного эффекта колеблется от 220 до 400 Вт. Увеличение мошности часто приводит к обугливанию раневой поверхности или к глубокому некрозу. В режимах работы эндокоагулятора возможна ручная регулировка мощности. Нежелательные коагуляционные повреждения во время применения монополярной коагуляции обусловлены уменьшением контактной поверхности пассивного электрода, превращающего его из пассивного активный. Тем самым возможны случайные ожоги в точке неправильного приложения пассивного электрода к коже пациента. Монополярная коагуляция имеет одно отрицательное качество неконтроллируемого коллатерального ожога, которое надо особо учитывать в областях, соседствующих с опасными и важными анатомичискими структурами.

Применяются следующие монополярные коагулирующие инструменты:

— грасперы;

— ножницы;

—L- или J- крючки различной формы, используемые для препаровки, особенно удобные при разделении обширных сращений или массивов брюшины в удалении от сосудов или кишок;

— монополярные электроды другой формы — круглые, “лопаточки” и др. —в основном используются для остановки паренхиматозных кровотечений (из ложа желчного пузыря, после щипцовой биопсии печени, селезенки и т.д.).

Эти инструменты (а также крючки) чаще всего снабжаются каналом для отсасывания, что позволяет совмещать отсасывание крови и коагуляцию места кровотечения.

Биполярная электрохирургия более безопасна, поскольку ток течет через бранши инструмента и позволяет избежать таких осложнений, как ожог пациента пассивным электродом. Звуковой сигнал, сопровождающий процесс коагуляции, также является дополнительным фактором безопасности, предотвращающим возможность случайной неконтролируемой коагуляции в брюшной полости обеспечивают коагуляцию тканей, находящихся между браншами зажима. Для применения биполярной коагуляции необходимо учитывать, что очаг для коагуляции должне позиционироваться непосредственно между браншами инструмента. Биполярная коагуляция является значительно более безопасной по сравнению с монополярной из-за локального процесса воздействия только в месте расположения обеих браншей инструмента, что становится крайне важным при работе в непосредственной близости к сосудистым образованиям или кишечной стенке.

В основном мы используем три типа биполярных коагулирующих инструментов (в зависимости от формы рабочих частей).

1. Широкие бранши для коагуляции значительных массивов тканей (брыжейки, аппендикса, сосудов небольшого диаметра, мощных штрангов и др.).

2. Узкие бранши для более тонкой коагуляции (короткие спайки и т.д.).

3. Тонкогубые щипцы для препаровки по типу биполярного пинцета.

Аквапуратор — система для аспирации и ирригации — необходима для проведения санации брюшной полости и практически не отличается от аналогичного аппарата, применяемого в открытой хирургии. Аквапуратор имеет накопительный сосуд (не менее 2 л). Для промывания брюшной полости используется физиологический раствор. Особенностью данной системы является применение единого инструмента для аспирации и ирригации при лапароскопической операции. Крайне рекомендовано применение прибора с мощностью позволящий эвакуировать кровяные сгустки больших размеров. Аппарат приводится в действие нажатием педалей или кнопок.

Весьма важной частью используемого для лапароскопических вмешательств оборудования является операционный стол с электроприводом, позволяющим легко и быстро менять положение тела, что особенно необходимо во время проведения ревизии и промывания брюшной полости.

Игла Вереша является неотъемлемой частью лапароскопического оснащения и предназначена для создания напряженного карбоксипенвомперитонеума-т.е. для нагнетания углекислого газа в брюшную полость перед введением трокаров.Игла Вереша представляет из себя полую иглу с защитным мандреном, выдвигающийся на пружине после проникновения в оперативную полость. Диаметр рабочей части инстурмента равна 1,5-2,0 мм.

Троакары – трубчатый инструмент через который в брюшную полость вводится рабочий инстурмент. Трокар обычно оснащены клапанным механизмом – во избежания утечки углекислого газа из брюшной полости через трокар и специальным краном для подачи углекислого газа. Трокары поставляются с стилетом – необходимый для входа в брюшную полость через слои передней брюшной стенки. Диаметр трокаров колеблется от 2 мм до 20 мм.

Большинство многоразовых лапароскопических инструментов имеют модульную конструкцию, т.е. они полностью разбираются на составляющие, отдельно стерилизуемые части — рабочую часть, рукоятку, изолирующую оболочку.

Рукоятки имеют различную форму — с кремальерами или без— для наибольшего удобства в обращении и, кроме того, максимального приближения к привычным движениям хирурга (как при открытых операциях).

Зажимы делятся на травматические и атравматические в зависимости от конструкции браншей инструментов (широкие или узкие бранши, наличия зубцов, когтей и т.д.). Мы в своей работе применяем разнообразные зажимы диаметром 5 и 10 мм. В рамках общей тенденции к снижению операционной травмы также часто применяются 2 мм. инструменты.

Атравматическая диссекция тканей осуществляется с помощью мягких атравматических зажимов (диссектор) — прямых и изогнутых, преимущественно с двумя движущимися браншами, обязательно с возможностью удобного вращения рабочих частей вокруг своей оси. Эндодиссектор относится также к режущим и коагулирующим инструментам. Атравматические зажимы для тракции и удержания органов должны обеспечить критерии минимальной травматизации в области захвата тканей.

Режущие инструменты – ножницы клювовидные, ножницы прямые, ножницы изогнутые, ножницы с 2-мя подвижными браншами. Клювовидные ножницы для пересечения трубчатых структур (аппендикс, сосудистый пучок и др.). Эта форма позволяет захватить, а затем пересечь объект, предотвращая его выскальзывание из ножниц.Прямые ножницы для разделения тканей. Изогнутые ножницы наиболее удобны для выполнения различных видов препаровки, при этом особенно важно наличие удобного приспособления для вращения браншей. Все типы ножниц предусматривают возможность проведения монополярной коагуляции.

Существуют разнообразные конструкции иглодержателей с различной формой браншей и рукояток. Мы представляем иглодержатели, имеющие один из наиболее оптимальных по своим эргономичным качествам, который позволяет оператору при проведении этого сложного эндоскопического технического приема в наибольшей степени повторять привычные при открытой хирургии движения. Производство иглодержателей технически довольно сложный процесс. На браншах иглодержателя имеется алмазное напыление, для предотвравщения скольжения иглы. Иглодержатель сконструирован также для интракорпорального завязывания узлов, что подразумевает плавное скольжение нити в узел.

Сшивающие аппараты предназначены для наложения трехрядных титановых швов в шахматном порядке. Сшивающие аппараты благодаря своей прочности позволяют отказаться от дополнительной перитонизации, экономя тем самым время и усилия хирурга. Наложение аппаратного циркулярного или линейного анастомозов кишечных структур позволило существенно расширить область воздейсвтия эндохирургических технологий в лечении различных доброкачественных и злокачественных заболеваний.